RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

PUSKESMAS MOJOSONGO 2017

UPAYA RINCIAN BIAYA

PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. UKM ESENSIAL
PENGE Memudahkan
NDALIA dalam Fasyankes se Kecama
N Pembentukan 100%
koordinasi Wilayah tan
1 PENYAK Jejaring TB Tk Fasyanke 4x Apr-17 Apr-17 Man min rapat 60 Org x 1
penemuan & Kecamatan Mojsong
IT Kecamatan s
Penanganan Mojosongo o
TB

Menjaring
peran serta
Penggalangan masyarakat Pejabat Sektoral Kecama
Komitmen Linsek dalam wilayah Kepala Minggu tan
100% 1x Maret Man min rapat 52 OT x 1
Pemberantasan TB pencegahan Kecamatan Puskesmas 2 Mojoson
Tk Kecamatan & Mojosongo go
pengendalian
penyakit TB

Meningkatak
Screening/Penjaringa Masyarakat yg April - Perjalanan Dinas
an penemuan 13 Desa Pelaksana P2P 26 x April 3 RT/RW 3 OT x 26
n Suspek TB potensial Oktober Dlm Daerah
kasus TB

Mei 3
Juni 4
Juli 4
Agustu
4
s
Septem
4
ber
Oktober 4
 UPAYA RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN

Desa
Wilayah
100 % Februari -
Suvey Kontak Penemuan Keluarga pasien Februar Kecama Perjalanan Dinas
keluarga Pelaksana P2P 25 x Novembe 3 1 Org x 25
Penderita TB dini kasus TB penderita TB i tan Dlm Daerah
penderita r
Mojoson
go

Maret 3
April 3
Mei 3
Juni 3
Juli 3
Agustu
2
s
Septem
2
ber
Oktober 2
Novem
2
ber

Memantau Desa
keteraturan Wilayah
Februari -
Kunjungan Follow up minum obat Penderita TB & Februar Kecama Perjalanan Dinas
100% Pelaksana P2P 25 x Novembe 3 1 Org x 25
Pengobatan pasien dan PMO i tan Dlm Daerah
r
perkembanga Mojoson
n pengobatan go

Maret 3
April 3
Mei 3
Juni 3
Juli 3
Agustu
2
s
Septem
2
ber
Oktober 2
 UPAYA RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN
Novem
2
Menjaring ber
peran serta 100 %
masyarakat Desa
dalam Tokoh Wilayah Kepala Juli -
Pembentukan WPA Tk 13 x Juli 7 Balai DesMan min rapat 20 OT x 13
pencegahan Masyarakat Kec Puskesmas Agustus
& Mojosong
pengendalian o
penyakit HIV Agustu
6
s

Memantau Desa
keteraturan Wilayah
Pelacakan Agustus -
minum obat 100 % Kecama Perjalanan Dinas
kasus/kontak Penderita HIV Pelaksana P2P 12 x Septembe Agustus 6 1 org 12
pasien dan penderita tan Dlm Daerah
penderita HIV r
perkembanga Mojoson
n pengobatan go

Septemb6
Penemuan & Puskes
Deteksi dini kasus pencegahan Ibu hamil di wil 20% Pelaksana mas
1x Agustus Minggu3 Man min rapat 1 OT x ###
HIV pd Bumil dini secara kec Mojosongo Bumil P2P, KIA/KB Mojoson
aktif go

Menjaring
peran serta
masyarakat Pejabat Sektoral Puskes
Pembentukan 100%
dalam wilayah Kepala mas
Pokjanal DBD Tk pejabat 1x Oktober Minggu 2 Man min rapat 40 OT x 1
pencegahan Kecamatan Puskesmas Mojoson
Kecamatan Sektoral
& Mojosongo go
pengendalian
penyakit DBD

Desa
Pencegahan
Wilayah
Pemeriksaan Jentik dini secara Rumah wil
100 % Kecama
Berkala oleh kader aktif dengan Kecamatan Pelaksana P2P 1x SeptemberMinggu3 Transport 396 OT x 1
rumah tan
jumantik pemberdayaa Mojosongo
Mojoson
n masyarakat
go
 UPAYA RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN

Mengetahui
hasil capaian
Puskes
kinerja &
100 % mas
Monitoring & evaluasi permasalaha Kader Jumantik Pelaksana P2P 1x Oktober Minggu4 Man min rapat 32 OT x 13
Kader Mojoson
n
go
pelaksanaan
kegiatan

Meningkatka
Puskes
n
Medis & mas
Refreshing Penyakit pengetahuan 100% Pelaksana P2P 1x Agustus Minggu 2 Man min rapat 30 OT x 1
Paramedis Mojoson
ttg penyakit
go
pneumonia

Menjaring
peran serta
masyarakat
Puskes
Sosialisasi & dalam
Kader 80 % mas
Penyuluhan Kader pencegahan Pelaksana P2P 1 SeptemberMinggu 1 Man min rapat 60 OT x 1
Kesehatan Kader Mojoson
kesehatan &
go
pengendalian
penyakitPneu
monia

Cetak Leaflet 1 Rim x 1

Meningkatak
an Peran Tokoh
serta Masyarakat & Kepala
Pembentukan Posbind 5 Desa 5 September Balai De Man min rapat 30 OT x 5
masyarakat & Kader Puskesmas
pendekatan Kesehatan
pelayanan

Cetak MMT 1 bh 5
 UPAYA RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN

Desa
Penemuan & Wilayah
Februari -
Kunjungan rumah pencegahan Masyarakat yg 80 % klg Februar Kecama Perjalanan Dinas
Pelaksana P2P 35 Novembe 3 2 OT x 35
keluarga rawan dini secara potensial rawan i tan Dlm Daerah
r
aktif Mojoson
go

Maret 3
April 4
Mei 4
Juni 3
Juli 4
Agustu
3
s
Septem
4
ber
Oktober 4
Novem
3
ber

Memantau Desa
keteraturan Wilayah
Pendampingan Mei -
minum obat Masyarakat yg 80 % klg Kecama Perjalanan Dinas
pengobatan Pelaksana P2P 35 Novembe Mei 5 1 OT x 35
pasien dan potensial rawan tan Dlm Daerah
penderita r
perkembanga Mojoson
n pengobatan go

Juni 5
Juli 5
Agustu
5
sSeptem
5
ber
Oktober 5
Novem
5
ber
 UPAYA RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN

Meningkatka
n
pengetahuan
kader shg
Orintasi kader
dapat
kesehatan tentang Kader 100 %
berperan aktif Pelaksana P2P 3 Agustus Balai De Man min rapat 85 OT x 1
penyakit tidak Kesehatan Kader
dalam
menular
pencegahan
dan
pengendalian
penyakit

Cetak 5 rim x 1
Penemuan &
Pengukuran & Posyan
pencegahan Lansi Wil Kec. April -
Pemeriksaan faktor 80% Pelaksana P2P 13 du Man min rapat 5 pos x 8
dini secara Mojosongo Oktober
resiko (Lansia ) Lansia
aktif

Perjalanan Dinas
5 pos x 8
Dlm Daerah

GIZI Petugas
Bumil KEK, agust, Pembelian
2 Pemberian PMT Bumil 100% Gizi,Bidan 3 Rumah Pasien 27 org x 3
Anemi sept, oktb Bahan Makanan
Desa
Petugas Perajalanan
Bumil KEK,
Pelacakan Bumil KEK , Anemi 100% Gizi,Bidan 1 mei Rumah Pasien
Dinas Dlm 1 org x 1
Anemi
Desa Daerah
Makan Minum
1 juli 3 org x 1
Pembinaan UKBM Kader Rapat Peserta
( Pembentukan Posyandu,TP 100% Tim Puskesmas PuskesmasMakan Minum 5 org x
Motivator ASI ) PKK Rapat Petugas
Penggandaan 1 pkt x
Petugas
Surveilans dan Balita Girang / Perjalanan Dinas
100% Gizi,Bidan 1 mei Rumah Pasien 1 org x 1
Pelacakan Gizi Buruk Gibur Dlm Daerah
Desa
Petugas
agust, Pembelian
Pemberian PMT Penyuluhan Semua Balita 100% Gizi,Bidan Posyandu 3 kl x
sept, oktb Bahan Makanan
Desa
 UPAYA RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN
Petugas
Balita Girang / agust, Pembelian
Pemberian PMT Pemulihan 100% Gizi,Bidan 3 Rumah Pasien 26 org x 3
Gibur sept, oktb Bahan Makanan
Desa
Operasi Timbang & Survei Kadarzi Posyandu 100% Kader Posyandu 1 oktb PosyanduUpah kader 5 org x 1

Perjalanan Dinas
2 org x 1
Dlm Daerah
Pembinaan Posyandu Posyandu 100% Petugas Gizi mei Posyandu
Perjalanan Dinas
1 org x 1
Dlm Daerah

Perjalanan Dinas
1 org x 1
Dlm Daerah

Perjalanan Dinas
Petugas Gizi, 1 org x 1
Pertemuan Pembinaan Kader Posyandu 100% juli Desa Dlm Daerah
Bidan Desa
Makan Minum
2 org x 1
Rapat Petugas
Makan Minum
597 org x
Rapat Kader
Makan Minum
2 org x 2
Rapat Peserta
Pelatihan PMBA Makan Minum
( Pembuatan 5 org x
Kader Posyandu 100% Tim Puskesmas 2 mei PuskesmasRapat Petugas
Makanan Bayi dan Pembelian
Anak ) 1 pkt x
Bahan Kontak
Penggandaan 1 pkt x

PROMO agust,sep aula makan minum 30 Org x 4

SI pertemuan
kader kesehatan 13 desa lintas program 4x t,oktb,no puskes
KESEHA pembinaan kader mas leaflet 1 rim x 2
TAN
v
balai makan minum 50 orang x 1
refresing kader PHBS desa
( Metuk )
kader PHBS
metuk
promkes 1x april desa
metuk stiker 600 lmbr x 1
SMD 12 desa 12 desa promkes MMT 1 paket x 1
1x juli balai des
 TAN

UPAYA RINCIAN BIAYA

PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN
1x juli balai des
makan minum 25 orang x 1
MMD 12 desa 12 desa promkes makan minum 25 orang x 1
1x sept balai desa
sppd 2 x 1

41
institusi sekolah,
PHBS pendidikan,fask 13 desa promkes,hs 1x agust 12 sppd 2 x 1
es,tempat umum faskes,5
pasar

partisipasi HKN kader 13 desa kader 1x nov desa met makan minum 15 orang x 1
Lomba Posyandu
9 posy lintas sek,prog poster 1 x 1
PHBS Metuk
posyandu desa
1x mei sppd 7 x 1
metuk
2 x 1
3 5 desa 5 desa promkes 5 desa makan minum 25 orang x 1
pemantauan dan
pembinaan desa siaga 1x april ATK 2 buku x 1
aktif
sppd 2 x 1

pembinaan desa makan minum 30 x 2

2x sept, oktb
unggulan metuk stiker ### x 1
aula
sosialisasi perbup no
dunia usaha 10 pabrik lintas prog 1x sept puskes makan minum 1 orang x 1
5 th 2013
mas
aula
pembinaan batra pelaku batra 13 desa lintas prog 1x sept puskes makan minum 30 orang x 1
mas
dinas
work shop kader
kader muda 13 desa lintas prog 1x mei kesehata sppd 20 orang x 1
muda
n
makan minum 20 x 1
penyuluhan leaflet 1 x 1
kelompok remaja 1x agust
tingkat desa
 UPAYA RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN penyuluhan NAAN
kelompok remaja 1x agust
tingkat desa sppd 1 x 1
1 x 1
penyuluhan
juli,agust,
kelompok remaja 3x makan minum 5 x 3
sept
tingkat kecamatan

KESEHA 1.Inspeksi kesehatan mei, juli,

TTU, TPM dan Petugas 10X 1 org x 10
TAN lingkungan untuk 10 x keg. oktb 13 Desa
LINGKU SAM Puskesmas 10X 1 org x 10
TTU,TPM dan SAM
NGAN 2.Pemeriksaan
kualitas air minum, 10X oktb, nov 1 org x 10
makanan, udara dan
TTU, TPM dan Petugas aprl, mei,
bangunan. 10 x keg. 10X 13 Desa 1 org x 10
SAM Puskesmas jun, juli,
Pemeriksaan terdiri
dari pengambilan 8X agust, x 8
sampel sept,
juli, sept,
3.Orientasi natural 3X oktb, 45 dos x 3
leader, STBM, Kades,FKD, nov nov
Petugas
penjamah makanan TP.PKK,Toma, 3 x keg. 65X 13 Desa x 65
Puskesmas
dan kader kesling Kader kesling
lainnya 3X x 3

65X april-nov 40 dos x 65

65X x 65

4. a.Pemberdayaan 13 Desa Petugas 65X x 65

Masyarakat
masyarakat melalui (65 x Puskesmas, 13 Desa
Desa STBM 65X x 65
kegiatan STBM keg.) Promot Kes.

65X 2 org x 65

65X 1 org x 65

39X april-nov 32 dos x 39

Petugas 38X 2 org x 38

b.Pemicuan pilar
SD / MI 39 SD/MI Puskesmas, 13 Desa
STBM di Sekolah 38X 1 org x 38
Promot Kes.

39X x 39
 UPAYA RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN
c.Pertemuan
Camat,Linsek 1 x keg. Petugas sept Dalam / 37 dos x 1
penguatan
Kelembagaan dan
Muspika,Ptg. Puskesmas Luar 6 rim x 1
Advokasi
4
Petugas
3 x keg. oktb, nov 35 dos x 3
Camat,Linsek,M Puskesmas Dalam /
d.Pertemuan
uspika,FKD,Kad Luar 1 org x 3
Deklarasi Desa ODF
es,Kader Gedung
nov 6 m2 x 3
e.Pengadaan /
Camat,Linsek,M Dalam /
sarana dan Petugas
uspika,FKD,Kad 1 x keg. oktb Luar 120 pcs x 1
prasarana untuk Puskesmas
es,Kader Gedung
Deklarasi Desa ODF
Camat,Linsek,M 1 x keg. Petugas Dalam / Makan-Minum
f.Sosialisasi Hygiene april-nov 40 dos 1
uspika,FKD,Kad Puskesmas Luar
Sanitasi Pangan
es,Kader Puskesmas sept Gedung Honor Narsum 1 org 1

Petugas agus,
13 x keg. 13 Desa Makan-Minum 30 dos 9
Puskesmas sept, oktb
5. a.Pembinaan
paska pemberdayaan
Puskesmas SPPD Gol.III 1 org 9
termasuk verifikasi
Camat,Linsek,M SPPD Gol.II/
desa yang 9
uspika,FKD,Kad PTT/ TK
melaksanakan
es,Kader
STBM, desa SBS ATK 3
dan TTU, TPM yang
memenuhi syarat Penggandaan 3

BHP 2

sept Upah Kader 395 org 1

b.Kunjungan dlm
rangka verifikasi Masyarakat 13 Desa Kader Terlatih 13 Desa ATK Bolpoint 395 org 1
Desa STBM
Penggandaan 800 lbr
Kades, Kader,
6.Tim Pembina mei,jun,jul
FKD,TP.PKK, Petugas
Cluster Binaan 13 Desa i,agust,se 13 Desa SPPD Gol.III 4 org 20
SKD,Toma, Puskesmas
Tingkat Puskesmas pt
Bides
7.Honorarium Petugas Promot Petugas Honor Promot
12 x keg. jan-des Pusk. 12
Promotor Kesehatan Kes. Promot Kes. Kesehatan
 UPAYA RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN

KIA / KB Makan minum

1 april x 1 orang 1
rapat peserta
Sosialisasi Makan Minum
Kader Tim 1 Puskes Petugas 3 orang 1
Pendataan Bumil, Blt, 13 desa
Posyandu Puskesmas mas
Lansia 1 SPPD Gol III 2 orang 1

1 SPPD Gol II 2 orang 1

Pendataan BUmil,bayi
13 desa Kader, SKD 1 Desa Upah kader x 2 orang 1
Bml,bayi,blt, ,balita, lansia
Memberikan Pusk,Pu
Cetak form ANC
pelayanan ANC bumil 13 desa Bidan 1 april stu, 2 kl 1
terpadu
Terpadu PKD
Refresing kegiatan 1 mei Puskes snack peserta x 2 orang 1
Kader 13 desa Lintas Program
P4K 1 mas snack petugas x 4 orang 1
Kunjungan rumah Transport
Bumil resti 13 desa Bidan 8 april-nov Desa x 1 orang 8
bumil resti petugas
Pembinaan kelas ibu Polinde
Bumil 13 desa KIA/Gizi 5 SPPD GOL III x 1 orang 5
hamil s
5 SPPD Gol II x 1 org 5

Pembinaan / 1 juli Puskes Snack peserta 5 orang 1

Pertemuan dukun dukun bayi 5 dkn by Bidan
1 mas Snack Petugas 2 orang 1
bayi
mei, juni,
PUS yang tidak Rumah
Kunjungan rumah 13 desa Bidan 4 agust, SPPD GOL III x 1 orang 4
ber KB/ DO sasaran
oktb, nov
Pelacakan/audit Tempat
Ibu meninggal 13 desa Bidan 1 nov SPPD GOL III 1 orang 1
kematian ibu diRS rujukan

Supervisi Fasilitatif Tim 1 SPPD Gol III x 4 orang 1

PKD, BPM 13 desa Desa
KIA Puskesmas 1 SPPD Go, II x 3 orang 1

Penjaringan akseptor 4 april-nov Rumah SPPD GOL III X 1 orang 4

Ibu nifas 13 desa Bidan
KB baru 4 sasaran SPPD GOL II X 1 orang 4
 UPAYA RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN

3 april-sept Rumah SPPD GOL III X 1 orang 3

Sweeping bufas resti Ibu nifas resti 13 desa Bidan
3 sasaran SPPD Gol II x 1 orang 3

pemantauan/follow 3 Rumah SPPD GOL III X 1 orang 3

Neonatus Resti 13 desa Bidan
up neo resti 3 sasaran SPPD Gol II x 1 orang 3

Pelacakan/ audit neonatus dan Tempat

13desa Bidan 3 nov SPPD GOL III 1 orang 3
kematian bayi bayi meninggal rujukan
Pemantauan dan 3
Bayi Resiko Rumah SPPD Gol III x 1 orang 3
pemeriksaan Bayi 13 desa Bidan, Pet. Gizi
Tinggi 3 sasaran SPPD Gol II x 1 orang 3
Resiko Tinggi
Pemantauan dan 3 SPPD Gol III x 1 orang 3
pemeriksaan Balita Balita Resiko Tin 13 desa Bidan, Pet. Gizi Rumah sasaran
Resiko Tinggi 3 SPPD Gol II x 1 orang 3
Pembentukan Kelas
Ibu Balita 2 desa Tim Puskesmas 1 Desa Makan Minum Pes x 25 org 1
Ibu Balita
1 Makan Minum Pet x 2 org 1

1 SPPD Gol III x 1 orang 1

1 SPPD Gol II x 1 orang 1

Pelacakan /audit Tempat

Balita meninggal 13 desa Bidan 3 nov SPPD GOL III 1 orang 3
kematian balta di RS rujukan
Makan minum
1 agust x 3 orang 1
peserta
murid yang Makan Minum
Pelatihan dokter 1 x 4 orang 1
terpilih sbg dr 41 sekolah Lintas Program Petugas
kecil
kecil, guru UKS 1 PuskesmasSPPD Gol III x 3 orang 1

1 SPPD Gol II x 1 orang 1

Dokter Kecil 1 sekolah Tim UKS 1 SPPD Gol III x 3 orang 1

1 SPPD Gol II x 1 orang 1

Pendataan Sasaran
Murid kls 1,7 dan50 sekolahTIM UKS 1 juli SekolahaSPPD GOL III X 11 orang 1
Penjaringan
 UPAYA RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN

1 SPPD Gol II x 2 orang 1

Pelaksanaan
Murid Kelas I 41 SekolahTim UKS SD/MI SPPD Gol III 49 kl
Penjaringan SD/ MK
SPPD Gol II 29 kl

Pelaksanaan
Penjaringan SMP Murid kelas 7 da 9 Sekolah Tim UKS 1 SLTP, SLSPPD Gol III x 5 org 1
dan SMA
( Terintegrasi
Pemberian TTD Ratri 1 SPPD Gol II x 2 org 1
)
Pembinaan remaja di
Remaja di panti/ 2 panti/po tim 1 ds manggsnack X 20 orang 1
panti/pondok

1 mei ds mojosSPPD GOL III X 2 orang 1

1 mei SPPD GOL II x 2 orang 1

Pembinaan
lansia di posyan 13 desa lintas program 1 oktb di desa upah kader x 3 orang 1
posyandu lansia
1 SPPD GOL III X 1 orang 1

1 oktb SPPD GOL II x 1 Orang 1

Pemeriksaan IVA dan
PUS beresiko 13 desa TIM IVA,IMS 1 sept puskesmsnak x 10 orang 1
IMS

II. UKM PENGEMBANGAN

aula
1. UPAYA pembinaan batra pelaku batra 13 desa lintas prog 1x sept puskes makan minum 30 orang x 1
KESEHA mas
TAN
TRAADI
SIONEL
KOMPLE
MENTER
2. USAHA 1 agust Makan minum pesx 3 orang 1
KESEHA
TAN murid yang 1 Makan Minum Petx 4 orang 1
Pelatihan dokter
SEKOLA terpilih sbg dr 41 sekolah Lintas Program
kecil 1 SPPD Gol III x 3 orang 1
H kecil, guru UKS
Puskesmas
2. USAHA
KESEHA
UPAYA
TAN murid yang RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
KESEHA Pelatihan
NO SEKOLA dokter
KEGIATAN TUJUAN SASARAN
terpilih TARGET
sbg dr 41 sekolah Lintas Program JADWAL PELAKSA LOKASI
kecil G JAWAB KEGIATAN URAIAN
H TAN kecil, guru UKS NAAN
Puskesmas
1 SPPD Gol II x 1 orang 1

Dokter Kecil 1 sekolah Tim UKS 1 SPPD Gol III x 3 orang 1

1 SPPD Gol II x 1 orang 1

Pendataan Sasaran
Murid kls 1,7 dan50 sekolahTIM UKS 1 juli SekolahaSPPD GOL III X 11 orang 1
Penjaringan
1 SPPD Gol II x 2 orang 1
Pelaksanaan
Murid Kelas I 41 SekolahTim UKS SD/MI SPPD Gol III 49 kl
Penjaringan SD/ MI
SPPD Gol II 29 kl
Pelaksanaan
Penjaringan SMP Murid kelas 7 da 9 Sekolah Tim UKS 1 SLTP, SLSPPD Gol III x 5 org 1
dan SMA
( Terintegrasi
Pemberian TTD Ratri 1 SPPD Gol II x 2 org 1
)

3. UPAYA Pembinaan
KESEHA posyandu lansia lansia di posyan 13 desa lintas program 1 oktb di desa upah kader x 3 orang 1
TAN
LANSIA 1 SPPD GOL III X 1 orang 1

1 oktb SPPD GOL II x 1 Orang 1

III. UKP
1. PELAYA Pelaksana R
NAN Pelayanan
Masyarakat kec 15 % Jml Pelayanan Pemerik
KESEHA pemeriksaan Mojosongo Penduduk Kesehatan
Jan - Des
saan
Cetak 1 Pkt x 1
TAN kesehatan
Umum Umum
UMUM
ATK 1 Pkt x 1
Penggandaan 1 Pkt x 1
Pemeliharaan
1 Pkt x 1
Alat

BHP 1 Pkt x 1
 UPAYA RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN

Peningkatan SDM Medis & Paramed3 Org Kepala Puskesmas Juli -Agustus Pelatihan 3 Org x 1

2 PELAYA R
NAN Pelayanan Pelaksana
Masyarakat kec Pemerik
KESEHA pemeriksaan Mojosongo
Pelayanan Jan - Des
saan
Cetak 1 Pkt x 1
TAN kesehatan Kesehatan Gigi
Gigi
GIGI
ATK 1 Pkt x 1
Penggandaan 1 Pkt x 1
Pemeliharaan
1 Pkt x 1
Alat
BHP 1 Pkt x 1

Peningkatan Sarana Medis & Paramed1 Org Kepala Puskesmas Juli -Agustus B M Almari alat 1 bh x 1

PELAYA Pelaksana R
NAN Pelayanan
Masyarakat kec Pelayanan Pemerik
KESEHA pemeriksaan Mojosongo Kesehatan
Jan - Des
saan
Cetak 1 Pkt x 1
TAN KIA kesehatan KIA/KB Gigi
KB
ATK 1 Pkt x 1
Jasa Persalinan
1 Pkt x 1
BPJS
Penggandaan 1 Pkt x 1
Pemeliharaan
1 Pkt x 1
Alat
BHP 1 Pkt x 1

Peningkatan Sarana 1 Org Kepala Puskesmas Juli -Agustus Rehab ruangan 1 bh x 1

Peningkatan SDM Bidan Maret - Oktober Pelatihan M U 14 org 1

 UPAYA RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN
PELAYA R
NAN Pelayanan Pelaksana
Masyarakat kec Pemerik
KESEHA pemeriksaan Mojosongo
Pelayanan Jan - Des
saan
Cetak 1 Pkt x 1
TAN GIZI kesehatan KesehatanGIZI
GIZI
(UKP)
ATK 1 Pkt x 1

Penggandaan 1 Pkt x 1
Pemeliharaan
1 Pkt x 1
Alat
BHP 1 Pkt x 1

Peningkatan Sarana 1 Org Kepala Puskesmas Juli -Agustus Rehab ruangan 1 bh x 1

PELAYA R
NAN Pelayanan Pelaksana Pelayan
KEFARM pemeriksaan Masyarakat kec
Pelayanan Jan - Des an Cetak 1 Pkt x 1
ASIAN kesehatan Mojosongo
Kefarmasian Kefarma
sian
ATK 1 Pkt x 1

Penggandaan 1 Pkt x 1
Pemeliharaan
1 Pkt x 1
Alat
Belanja Obat 1 Pkt x 1
BHP 1 Pkt x 1

Peningkatan Sarana 1 Org Kepala Puskesmas Juli -Agustus Rehab ruangan 1 bh x 1

PELAYA R
NAN Pelayanan Pelaksana Pemerik
LABORA pemeriksaan Masyarakat kec
Pelayanan Jan - Des saan Cetak 1 Pkt x 1
TORIUM kesehatan Mojosongo
Laboratorium Laborat
orium
ATK 1 Pkt x 1

Penggandaan 1 Pkt x 1
 TORIUM

UPAYA RINCIAN BIAYA

PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN
Pemeliharaan
1 Pkt x 1
Alat

BHP & Reagen 1 Pkt x 1

Peningkatan SDM Maret - Oktober Pelatihan M U 1 org 1

V. TATA USAHA
ADMINIS Administrasi umum Pelaksana
TRASI & dan surat menyurat Pelayanan Jan - Des Cetak 1 Pkt x 1
RUMAH Laboratorium
TANGGA ATK 1 Pkt x 1

Penggandaan 1 Pkt x 1
Pemeliharaan
1 Pkt x 1
Alat
BHP & Reagen 1 Pkt x 1

Pelayanan Pelaksana
pendaftaran dan Pelayanan Jan - Des Cetak 1 Pkt x 1
rekam medis Pendaftaran

ATK 1 Pkt x 1

Penggandaan 1 Pkt x 1
Pemeliharaan
1 Pkt x 1
Alat
Honor JPK 1 Pkt x 1

BHP 1 Pkt x 1

Administrasi Sarana,
Prasarana & Man min
Jan - Des 1 Pkt x 1
kebutuhan rumah pegawai
tangga
 UPAYA RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN
Peralatan
Kebersihan &
1 Pkt x 1
Bahan
Pembersih
Alat Listrik 1 Pkt x 1
Pemeliharaan
1 Pkt x 1
Alat
Pengisian taung
1 Pkt x 1
Gas
Cetak 1 Pkt x 1

ATK 1 Pkt x 1

Penggandaan 1 Pkt x 1

BHP 1 Pkt x 1

R
KEUAN Administrasi Pemerik
Masyarakat kec Pelaksana
GAN Jan - Des saan Cetak 1 Pkt x 1
Keungan Mojosongo Pelayanan
Laborat
orium ATK 1 Pkt x 1

Penggandaan 1 Pkt x 1
Pemeliharaan
1 Pkt x 1
Alat
JPK Akuntan 1 Pkt x 1

Jasa Transaksi 1 Pkt x 1

Materai 1 Pkt x 1

BHP 1 Pkt x 1
 UPAYA RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN

Peningkatan SDM Maret - Oktober Pelatihan 3 org X 1

Kepala Puskesmas Mojosongo

dr. NUR INDAH EKOWATI

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan dengan masalah
Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.

2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.

3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKPa, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.

4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.

5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.

6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.

7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya,

8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.

9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.

10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.

11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.

12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.

 UPAYA RINCIAN BIAYA
PENANGGUN VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL PELAKSA LOKASI
G JAWAB KEGIATAN URAIAN
TAN NAAN

13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA
12

keg 28,000 1,680,000 1,680,000

keg 28,000 1,456,000 1,456,000

keg 40,000 3,120,000 3,120,000

BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA

bl 40,000 1,000,000 1,000,000

bl 40,000 1,000,000 1,000,000

BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA

keg 28,000 7,280,000 7,280,000

ot 40,000 480,000 480,000

keg 10,000 2,000,000 2,000,000

Sklh 28,000 1,120,000 1,120,000

Keg 40,000 15,840,000 15,840,000

BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA

keg 10,000 4,160,000 4,160,000

keg 28,000 840,000 840,000

Keg 28,000 1,680,000

4,232,000

keg 2,552,000 2,552,000

44,208,000

keg 28,000 4,200,000

4,525,000

Desa 65,000 325,000

BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA

keg 30,000 2,100,000 2,100,000

keg 30,000 1,050,000 1,050,000

BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA

keg 28,000 2,380,000

4,880,000

500,000 2,500,000

bl 10,000 11,200,000
12,400,000

bl 30,000 1,200,000

bl 5,000 12,150,000 12,150,000

kl 25,000 325,000 325,000

kl 30,000 1,170,000 1,170,000

30,000 150,000 150,000

150,000 150,000 150,000

kl 25,000 325,000 325,000

3,000 37,584,000 37,584,000

 BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA

bl 5000 11,700,000 11,700,000

kl 40,000 23,600,000 23,600,000

pyd 30,000 780,000

1,105,000
pyd 25,000 325,000

kl 25,000 325,000

kl 30,000 390,000
6,945,000

kl 10,000 260,000

10,000 5,970,000

kl 30,000 1,560,000

30,000 300,000
2,256,000
250,000 250,000

146,000 146,000

keg 10,000 1,200,000

2,700,000
keg 750000 1,500,000

keg 10000 500,000

2,300,000
keg 3000 1,800,000

keg 100000 1,200,000

4,200,000
BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA
4,200,000
keg 10000 3,000,000

keg 30000 9,750,000

10,530,000
keg 30000 780,000

keg 30000 720,000 720,000

keg 30000 450,000 450,000

keg 100000 1,000,000

keg 30000 210,000 1,260,000

keg 25000 50,000

keg 10000 1,250,000

keg 10000 260,000 2,550,000

keg 40000 1,040,000

keg 30000 1,800,000

5,400,000
keg 3000 3,600,000

keg 30000 300,000 300,000

keg 30000 900,000 900,000

keg 40000 800,000 800,000

keg 30000 7,800,000

keg 750000 750,000

9,460,000
BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA
9,460,000
keg 40000 520,000

keg 30000 390,000

keg 30000 5,850,000 5,850,000

47,420,000

keg 30,000 3,900,000

7,150,000
25,000 3,250,000

30,000 300,000

25,000 250,000 950,000

50,000 400,000

30,000 40,500,000

25,000 1,625,000 42,425,000

100,000 300,000

30,000 78,000,000

25,000 1,625,000

25,000 1,625,000
90,935,000
64,000 4,160,000

30,000 3,900,000

25,000 1,625,000

30,000 37,440,000

30,000 2,280,000
41,840,000
25,000 950,000

30,000 1,170,000
BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA

30,000 1,110,000
5,610,000
750,000 4,500,000

30,000 3,150,000

100,000 300,000 3,990,000

30,000 540,000

60,000 7,200,000 7,200,000

30,000 1,200,000
1,400,000
200,000 200,000

30,000 8,100,000

30,000 270,000

25,000 225,000 9,745,000

150,000 450,000

100,000 300,000

200,000 400,000

40,000 15,800,000

2,000 790,000 16,790,000

250 200,000

30,000 2,400,000 2,400,000

1,750,000 21,000,000 21,000,000

BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA
251,435,000 251,435,000

keg 30,000 3,540,000

keg 30,000 90,000

keg 30,000 60,000

keg 25000 50,000

keg 40,000 9,440,000

pkt 100,000 200,000

keg 10,000 260,000

keg 10,000 40,000

keg 30,000 3,120,000

keg 30,000 1,950,000

keg 25,000 1,625,000

keg 10,000 50,000

keg 10000 20,000

keg 30,000 1,560,000

keg 30,000 30,000

keg 30000 1,680,000

keg 25000 1,050,000

keg 30,000 1,560,000

keg 25,000 1,300,000

BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA
keg 30,000 1,170,000

keg 25,000 975,000

keg 30,000 1,170,000

keg 25,000 975,000

keg 30,000 90,000

keg 30000 1,170,000

keg 25000 975,000

keg 30000 1,170,000

keg 25000 975,000

keg 30000 1,500,000

keg 10000 40,000

keg 30000 60,000

keg 25000 50,000

keg 30,000 90,000

keg 30,000 3,690,000

keg 30,000 240,000

keg 30,000 90,000

keg 25,000 25,000

keg 30,000 90,000

keg 25,000 25,000

keg 30,000 4,290,000

BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA
keg 25,000 650,000

30,000 1,470,000

25,000 725,000

keg 30,000 1,350,000

keg 25,000 450,000

keg 10,000 400,000

keg 30,000 120,000

keg 25,000 100,000

keg 40,000 1,560,000

keg 30,000 180,000

keg 25,000 175,000

keg 10,000 1,300,000

keg 30000 900,000 900,000

keg 30,000 3,690,000

keg 30,000 240,000

keg 30,000 90,000

BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA
keg 25,000 25,000

keg 30,000 90,000

keg 25,000 25,000

keg 30,000 4,290,000

keg 25,000 650,000

30,000 1,470,000

25,000 725,000

keg 30,000 1,350,000

keg 25,000 450,000

keg 40,000 1,560,000

keg 30,000 180,000

keg 25,000 175,000

650,000 650,000

750,000
5,800,000
650,000 650,000

1,000,000 1,000,000

3,500,000 3,500,000
BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA
1,250,000 3,750,000
3,750,000

450,000 450,000

500,000 5,950,000
250,000 250,000
750,000 750,000

4,500,000 4,500,000

3,500,000 3,500,000
3,500,000

1,250,000 1,250,000

1,000,000 1,000,000

15,000,000 15,000,000 22,050,000

650,000 650,000

650,000 650,000

3,500,000 3,500,000

45,000,000 45,000,000
45,000,000

1,200,000 16,800,000
16,800,000
BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA

350,000 350,000

500,000 2,950,000
350,000 350,000

750,000 750,000

1,500,000 1,500,000

3,500,000 3,500,000
3,500,000

3,000,000 3,000,000

500,000
36,350,000
250,000 250,000

650,000 650,000

24,450,000 24,450,000
8,000,000 8,000,000

20,000,000 20,000,000
20,000,000

650,000 650,000

500,000
14,500,000
350,000 350,000
BIAYA
14,500,000
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA

1,500,000 1,500,000

12,000,000 12,000,000

350,000 350,000
350,000

750,000 750,000

6,500,000

3,500,000 3,500,000 6,100,000

350,000 350,000

1,500,000 1,500,000

5,000,000 5,000,000

2,500,000

2,000,000 2,000,000 17,100,000

650,000 650,000

9,000,000 9,000,000

450,000 450,000

10,000,000 10,000,000
BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA

6,000,000

3,500,000 3,500,000

650,000 650,000
18,800,000
1,750,000 1,750,000

1,000,000 1,000,000

1,250,000

650,000 650,000

1,250,000 1,250,000

1,250,000 1,250,000

3,500,000 3,500,000

2,500,000 2,500,000

1,750,000 1,750,000
14,750,000
1,500,000 1,500,000

1,500,000 1,500,000

250,000 250,000

2,500,000 2,500,000
 BIAYA
UNIT TOTAL
BIAYA/ UNIT
COST BIAYA
3,000,000 9,000,000
9,000,000

an masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja

esmas.

mber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.

1. Upaya Kesehatan Ibu
PENANGGUNG VOLUME
No JENIS PELAYANAN KEGIATAN TUJUAN Sasaran Target JAWAB KEGIATAN
1 1. Pelayanan 1
antenatal/ANC
1
1
Sosialisasi Pendataan Bumil, Blt, Lansia Kader Posyandu 13 desa Tim Puskesmas
1

1
Pendataan Bml,bayi,blt,lansia BUmil,bayi ,balita, lansia 13 desa Kader, SKD

1
Memberikan pelayanan ANC Terpadu bumil 13 desa Bidan

1
Refresing kegiatan P4K Kader 13 desa Lintas Program 1

8
Kunjungan rumah bumil rest Bumil rest 13 desa Bidan

Pembinaan kelas ibu hamil Bumil 13 desa KIA/Gizi 5

5

1
Pembinaan / Pertemuan dukun bayi dukun bayi 5 dkn by Bidan 1

4
Kunjungan rumah PUS yang tdak ber KB/ DO 13 desa Bidan
 BIAYA
RINCIAN
JADWAL LOKASI
PELAKSANAAN URAIAN RINCIAN Unit Cost BIAYA/UNIT
april Makan minum rapat peserta 118 posy x 1 orang 1 keg 30,000 3,540,000
Makan Minum Petugas 3 orang 1 keg 30,000 90,000
SPPD Gol III 2 orang 1 keg 30,000 60,000
Puskesmas
SPPD Gol II 2 orang 1 keg 25000 50,000
0
3,740,000
Upah kader 118 posy x 2 orang 1 keg 40,000 9,440,000
Desa
9,440,000
april Cetak form ANC terpadu 2 kl 1 pkt 100,000 200,000
Pusk,Pustu, PKD
200,000
mei snack peserta 13 desa x 2 orang 1 keg 10,000 260,000
Puskesmas snack petugas desa x 4 orang 1 keg 10,000 40,000
300,000
april-nov Transport petugas 13 desa x 1 orang 8 keg 30,000 3,120,000
Desa
3,120,000
Polindes SPPD GOL III 13 desa x 1 orang 5 keg 30,000 1,950,000
SPPD Gol II 13 desa x 1 org 5 keg 25,000 1,625,000
3,575,000
juli Snack peserta 5 orang 1 keg 10,000 50,000
Puskesmas Snack Petugas 2 orang 1 keg 10000 20,000
70,000

mei, juni, agust,

oktb, nov
Rumah sasaran SPPD GOL III 13 desa x 1 orang 4 keg 30,000 1,560,000
TOTAL BIAYA

3,540,000
90,000
60,000
50,000

3,740,000
9,440,000
9,440,000
200,000
200,000
260,000
40,000
300,000
3,120,000
3,120,000
1,950,000
1,625,000
3,575,000
50,000
20,000
70,000

1,560,000
 Kunjungan rumah PUS yang tdak ber KB/ DO 13 desa Bidan

1
Pelacakan/audit kematan ibu diRS Ibu meninggal 13 desa Bidan

1
Supervisi Fasilitatf KIA PKD, BPM 13 desa Tim Puskesmas 1

2. Pelayanan ibu 4
nifas
Penjaringan akseptor KB baru Ibu nifas 13 desa Bidan 4

3
Sweeping bufas rest Ibu nifas rest 13 desa Bidan 3

Pelayanan 3
Kesehatan
Neonatus pemantauan/follow up neo rest Neonatus Rest 13 desa Bidan 3

3
Pelacakan/ audit kematan bayi neonatus dan bayi meninggal 13desa Bidan

Pelayanan 3
Kesehatan Bayi Pemantauan dan pemeriksaan Bayi Resiko Bayi Resiko Tinggi 13 desa Bidan, Pet. Gizi 3
Tinggi

3 Pelayanan 3
kesehatan anak Pemantauan dan pemeriksaan Balita Resiko
balita dan Balita Resiko Tinggi 13 desa Bidan, Pet. Gizi 3
Tinggi
prasekolah

Pembentukan Kelas Ibu Balita Ibu Balita 2 desa Tim Puskesmas 1

1
1
1
 Rumah sasaran

1,560,000
nov SPPD GOL III 1 orang 1 keg 30,000 30,000
Tempat rujukan
30,000
SPPD Gol III 14 kl x 4 orang 1 keg 30000 1,680,000
Desa SPPD Go, II 14 kl x 3 orang 1 keg 25000 1,050,000
2,730,000
april-nov SPPD GOL III 13 desa X 1 orang 4 keg 30,000 1,560,000
Rumah sasaran SPPD GOL II 13 desa X 1 orang 4 keg 25,000 1,300,000
april-nov 2,860,000
april-sept SPPD GOL III 13 desa X 1 orang 3 keg 30,000 1,170,000
Rumah sasaran SPPD Gol II 13 desa x 1 orang 3 keg 25,000 975,000
2,145,000
SPPD GOL III 13 desa X 1 orang 3 keg 30,000 1,170,000
Rumah sasaran SPPD Gol II 13 desa x 1 orang 3 keg 25,000 975,000
2,145,000
nov SPPD GOL III 1 orang 3 keg 30,000 90,000
Tempat rujukan
90,000
SPPD Gol III 13 desa x 1 orang 3 keg 30000 1,170,000
Rumah sasaran SPPD Gol II 13 desa x 1 orang 3 keg 25000 975,000
2,145,000
SPPD Gol III 13 desa x 1 orang 3 keg 30000 1,170,000
Rumah sasaran SPPD Gol II 13 desa x 1 orang 3 keg 25000 975,000
2,145,000
Desa Makan Minum Peserta 2 desa x 25 org 1 keg 30000 1,500,000
Makan Minum Petugas 2 desa x 2 org 1 keg 10000 40,000
SPPD Gol III 2 desa x 1 orang 1 keg 30000 60,000
SPPD Gol II 2 desa x 1 orang 1 keg 25000 50,000
1,650,000
1,560,000
30,000
30,000
1,680,000
1,050,000
2,730,000
1,560,000
1,300,000
2,860,000
1,170,000
975,000
2,145,000
1,170,000
975,000
2,145,000
90,000
90,000
1,170,000
975,000
2,145,000
1,170,000
975,000
2,145,000
1,500,000
40,000
60,000
50,000
1,650,000
 3
Pelacakan /audit kematan balta diRS Balita meninggal 13desa Bidan

4. Pelayanan 1
kesehatan anak
balita dan 1
prasekolah murid yang terpilih sbg dr kecil, guru
Pelathan dokter kecil 41 sekolah Lintas Program 1
UKS
1

Pembinaan dokter kecil ( dlm rangka lomba ) Dokter Kecil 1 sekolah Tim UKS 1
1

Pendataan Sasaran Penjaringan Murid kls 1,7 dan 10 50 sekolah TIM UKS 1
1

Pelaksanaan Penjaringan SD/ MK Murid Kelas I 41 Sekolah Tim UKS

Pelaksanaan Penjaringan SMP dan SMA Murid kelas 7 dan 10 9 Sekolah Tim UKS 1
( Terintegrasi Pemberian TTD Ratri ) 1

Pembinaan remaja di pant/pondok

Remaja di pant/ pondok 2 pant/pondok tm 1
1
1

7 Pelayanan Terintegrasi di prog ibu

Kesehatan lanjut
usia
Pembinaan posyandu lansia lansia di posyandu 13 desa lintas program 1
1
1
 nov SPPD GOL III 1 orang 3 keg 30,000 90,000
Tempat rujukan
90,000
agust Makan minum peserta 41 sekolahx 3 orang 1 keg 30,000 3,690,000
Makan Minum Petugas 2 kl x 4 orang 1 keg 30,000 240,000
Puskesmas SPPD Gol III 1 kl x 3 orang 1 keg 30,000 90,000
SPPD Gol II 1 kl x 1 orang 1 keg 25,000 25,000
4,045,000
Sekolahan SPPD Gol III 1 kl x 3 orang 1 keg 30,000 90,000
SPPD Gol II 1 kl x 1 orang 1 keg 25,000 25,000
115,000
juli Sekolahan SPPD GOL III 13 desa X 11 orang 1 keg 30,000 4,290,000
SPPD Gol II 13 desa x 2 orang 1 keg 25,000 650,000
4,940,000
SD/MI SPPD Gol III 49 kl 30,000 1,470,000
SPPD Gol II 29 kl 25,000 725,000
2,195,000
SLTP, SLTA SPPD Gol III 9 sekolahx 5 org 1 keg 30,000 1,350,000
SPPD Gol II 9 sekolahx 2 org 1 keg 25,000 450,000
1,800,000
ds manggis snack 2 pant X 20 orang 1 keg 10,000 400,000
mei ds mojosongo SPPD GOL III 2 pant X 2 orang 1 keg 30,000 120,000
mei SPPD GOL II 2 pant x 2 orang 1 keg 25,000 100,000
620,000

oktb di desa upah kader 13 posy x 3 orang 1 keg 40,000 1,560,000

SPPD GOL III 6 posy X 1 orang 1 keg 30,000 180,000
oktb SPPD GOL II 7 posy x 1 Orang 1 keg 25,000 175,000
 90,000
90,000
3,690,000
240,000
90,000
25,000
4,045,000
90,000
25,000
115,000
4,290,000
650,000
4,940,000
1,470,000
725,000
2,195,000
1,350,000
450,000
1,800,000
400,000
120,000
100,000
620,000

1,560,000
180,000
175,000
 6. Pelayanan Pemeriksaan IVA dan IMS
Kesehatan usia PUS beresiko 13 desa TIM IVA,IMS 1
reproduksi

Total
 1,915,000
sept puskesmas snak 13 desa x 10 orang 1 keg 10,000 1,300,000
 1,915,000
1,300,000

1,300,000

#REF!

53,540,000
#REF!
G. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

No BIAYA
UPAYA PENANGGUNG VOLUME RINCIAN
KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JADWAL LOKASI
KESEHATAN JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN
URAIAN RINCIAN UNIT COST

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
7 KESLING 1.Inspeksi kesehatan TTU, TPM dan 10 x keg. Petugas Puskesmas 10X mei, juli, oktb 13 Desa 13 desa 1 org x 10 keg 30,000
lingkungan untuk TTU,TPM SAM
dan SAM
10X 13 desa 1 org x 10 25,000

2.Pemeriksaan kualitas air TTU, TPM dan 10 x keg. Petugas Puskesmas 10X oktb, nov 13 Desa 1 org x 10 30,000
minum, makanan, udara SAM
dan bangunan. Pemeriksaan
terdiri dari pengambilan 10X 1 org x 10 25,000
sampel
8X aprl, mei, jun, juli, x 8 50,000
agust, sept, oktb,
nov

3.Orientasi natural leader, Kades,FKD, 3 x keg. Petugas Puskesmas 3X juli, sept, nov 13 Desa 10 45 dos x 3 30,000
STBM, penjamah makanan TP.PKK,Toma,
dan kader kesling lainnya Kader kesling
65X x 65 25,000
3X x 3 100,000
4. a.Pemberdayaan Masyarakat Desa 13 Desa Petugas 65X april-nov 13 Desa 40 dos x 65 30,000
masyarakat melalui kegiatan STBM (65 x Puskesmas, Promot
STBM keg.) Kes.
65X x 65 25,000
65X x 65 25,000
65X x 65 64,000

65X 2 org x 65 30,000

65X 1 org x 65 25,000

b.Pemicuan pilar STBM di SD / MI 39 SD/MI Petugas 39X april-nov 13 Desa 32 dos x 39 30,000
Sekolah Puskesmas, Promot
Kes.
38X 2 org x 38 30,000
38X 1 org x 38 25,000
39X x 39 30,000
c.Pertemuan penguatan Camat,Linsek 1 x keg. Petugas sept Dalam / 37 dos x 1 30,000
Kelembagaan dan Muspika,Ptg. Puskesmas Luar 6 rim x 1 750,000
Advokasi
Advokasi Desa Stop BABS Pusk,Kades, Gedung
FKD,Kader
d.Pertemuan Deklarasi Desa Camat,Linsek,M 3 x keg. Petugas Puskesmas oktb, nov Dalam / Luar 35 dos x 3 30,000
ODF uspika,FKD,Kade Gedung
s,Kader
1 org x 3 100,000
nov 6 m2 x 3 30,000
e.Pengadaan / sarana dan Camat,Linsek,M 1 x keg. Petugas Puskesmas oktb Dalam / Luar 120 pcs x 1 60,000
prasarana untuk Deklarasi uspika,FKD,Kade Gedung
Desa ODF s,Kader Puskesmas

f.Sosialisasi Hygiene Sanitasi Camat,Linsek,M 1 x keg. Petugas Puskesmas april-nov Makan-Minum Dalam / Luar 40 dos 1 30,000
Pangan uspika,FKD,Kade Gedung
s,Kader Puskesmas sept Honor Narsum 1 org 1 200,000
sept
5. a.Pembinaan paska Camat,Linsek,M 13 x keg. Petugas Puskesmas agus, sept, oktb Makan-Minum 13 Desa 30 dos 9 30,000
pemberdayaan termasuk uspika,FKD,Kade
verifikasi desa yang s,Kader Puskesmas SPPD Gol.III 1 org 9 30,000
melaksanakan STBM, desa
SBS dan TTU, TPM yang SPPD Gol.II/ PTT/ 9 25,000
memenuhi syarat TK
ATK 3 150,000
Penggandaan 3 100,000
BHP 2 200,000
b.Kunjungan dlm rangka Masyarakat 13 Desa Kader Terlath sept Upah Kader 13 Desa 395 org 1 40,000
verifikasi Desa STBM
ATK Bolpoint 395 org 1 2,000
Penggandaan 800 lbr 250
6.Tim Pembina Cluster Kades, Kader, 13 Desa Petugas Puskesmas mei,jun,juli,agust, SPPD Gol.III 13 Desa 4 org 20 30,000
Binaan Tingkat Puskesmas FKD,TP.PKK, sept
SKD,Toma, Bides

7.Honorarium Promotor Petugas Promot 12 x keg. Petugas Promot jan-des Honor Promot Pusk. 12 1,750,000
Kesehatan Kes. Kes. Kesehatan

JUMLAH UPAYA
KESEHATAN
LINGKUNGAN
BIAYA/UNIT TOTAL BIAYA

3,900,000 3,900,000

3,250,000 3,250,000

300,000 300,000

250,000 250,000

400,000 400,000

40,500,000 40,500,000

1,625,000 1,625,000
300,000 300,000
78,000,000 78,000,000

1,625,000 1,625,000
1,625,000 1,625,000
4,160,000 4,160,000
-
3,900,000 3,900,000

1,625,000 1,625,000
-
37,440,000 37,440,000

2,280,000 2,280,000
950,000 950,000
1,170,000 1,170,000
1,110,000 1,110,000
4,500,000 4,500,000
-
-
3,150,000 3,150,000

300,000 300,000
540,000 540,000
7,200,000 7,200,000
-
-
1,200,000 1,200,000
200,000 200,000
-
8,100,000 8,100,000
270,000 270,000
225,000 225,000
450,000 450,000
300,000 300,000
400,000 400,000
15,800,000 15,800,000

790,000 790,000
200,000 200,000
2,400,000 2,400,000

21,000,000 21,000,000

251,435,000