AUDIT INTERNAL

No. Dokumen :

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 25 Februari 2019

Halaman : 1/5

KLINIK PINANG SARI 2

dr. Howard Wieyanto

Audit Klinis adalah evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan atau suatu proses penilaian pelaksanaan layanan klinis
1. Pengertian
dibandingkan dengan rencana terapi / rencana asuhan yang sudah
direncanakan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelayanan klinis agar
2. Tujuan dilaksanakan sesuai dengan rencana terapi/rencana asuhan yang sudah
direncanakan.
Surat Keputusan Pimpinan Klinik Nomor…..Tahun…. tentang Kebijakan
3. Kebijakan
Pelayanan Klinis di Klinik Pinang Sari 2.
4.1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 09 Tahun
2014 tentang Klinik.
4.2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
4. Referensi Kesehatan Masyarakat.
4.3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Standar Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama.
5. Alat dan Bahan 5.1. ATK
6. Prosedur / 6.1 Tim evaluasi menyiapkan formulir evaluasi,
Langkah-langkah 6.2 Anggota tim mengambil sampel rekam medis pasien poli rawat jalan,
6.3 Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form evaluasi,
6.4 Anggota tim menyimpulkan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi / rencana asuhan,
6.5 Anggota Tim membuat rencana tindak lanjut bila ditemukan
ketidaksesuaian
 6.6 Ketua tim evaluasi membuat laporan kepada Pimpinan Klinik Pinang
Sari 2,
6.7 Pimpinan Klinik Pinang Sari 2 menerima laporan dan meminta tim
evaluasi untuk mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan,
6.8 Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan kepada semua petugas pada saat
minilokakarya Klinik.

Mulai

Tim Evaluasi menyiapkan formulir Anggota tim mengambil sampel

evaluasi rekam medis pelanggan RPU

Anggota tim menyimpulkan hasil

Anggota tim melakukan penilaian
evaluasi kesesuaian layanan klinis
sesuai dengan form evaluasi
dengan rencana terapi / rencana asuhan

Anggota Tim membuat rencana Ketua tim evaluasi membuat laporan

tindak lanjut bila ditemukan kepada Pimpinan Klinik Pinang Sari

7. Diagram Alir
ketidaksesuaian 2

Tim evaluasi menyampaikan hasil

Pimpinan Klinik Pinang Sari 2
evaluasi kesesuaian layanan klinis
menerima laporan dan meminta tim
dengan rencana terapi/rencana
evaluasi untuk mensosialisasikan hasil
asuhan kepada semua petugas pada
evaluasi kesesuaian layanan klinis
saat minilokakarya Klinik
dengan rencana terapi / rencana
asuhan

Selesai

8. Hal-hal yang harus -

diperhatikan
9. Unit Terkait 9.1.Semua Ruang di Klinik Pinang Sari 2
10.1. Rekam Medis
10. Dokumen Terkait
10.2. Form Evaluasi audit klinis.
11. Rekaman Historis No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Perubahan diberlakukan
 AUDIT INTERNAL

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 25 Februari 2019
Halaman : 1/5

KLINIK PINANG SARI 2

dr. Howard Wieyanto

Unit :………………………………………………………….............
Nama Petugas :………………………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Tim
1 evaluasi menyiapkan formulir evaluasi

2. Anggota
2 tim mengambil sampel rekam medis pasien poli rawat jalan

3. Anggota
2 tim melakukan penilaian sesuai dengan form evaluasi

4. Anggota tim menyimpulkan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis

dengan rencana terapi / rencana asuhan
5. Anggota Tim membuat rencana tindak lanjut bila ditemukan
ketidaksesuaian

6. Ketua tim evaluasi membuat laporan kepada Pimpinan Klinik Pinang

Sari 2
7. Pimpinan Klinik Pinang Sari 2 menerima laporan dan meminta tim
evaluasi untuk mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan
8. Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan kepada semua petugas pada saat
minilokakarya Klinik

JUMLAH
Compliance rate (CR) : ………………………%

Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)