Kegiatan D KULIAH KERJA NYATA No : 13/SOP/KKN PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : - UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -
FORM M.3 SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ………………………………………….. No. BP : ………………………………………….. No Reg KKN : ………………………………………….. Jurusan : ………………………………………….. Fakultas : …………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM Unand Tahun 2018 dengan rincian kegiatan sebagai berikut
Jenis Kegiatan : Koordinator mahasiswa / keagamaan / olahraga /
seremonial / artikel / ekstrakurikuler *) Nama Kegiatan : Tanggal Pelaksanaan : Tempat Kegiatan :
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
………………………………, …………. 2018
Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh
Jorong/Wali Nagari *) (cap stempel)
Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
Ket: *) Pilih salah satu
Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya