ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM RESPIRASI DENGAN GANGGUAN TB

PARU PADA Tn “P” DI RUANGAN PERAWATAN 1 INTERNA (MELATIH)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYEKH YUSUF KAB. GOWA

NAMA : STEFANUS NGONGO

NIM : 2116007

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

GEMA INSAN AKADEMIK

MAKASSAR

2018
I. BIODATA

A. Identitas Klien

1. Nama klien :Tn “P”

2. Umur/ tgl lahir :88 thn/ 04 April 1930

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Suku/ Bangsa : Makassar/ Indonesia

6. Status pernikahan : Menikah

7. Pekerjaan : Petani

8. No. RM : 494640

9. Tgl masuk RS : 06 februari 2018

10. Tgl pengkajian/jam : 13 Februari 2018/ 07.30

11. Dx Medis : TB Paru

12. Alamat : Borong Roa

B. Penanggung Jawab

1. Nama : Ny “A”

2. Umur : 40 Tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Pekerjan : Ibu Rumah Tangga

5. Hub. Dengan klien : Anak

II. Keluhan Utama : Sesak nafas.

III. Riwayat penyakit sebelumnya : ( Check √)

NO Penyakit Ya Tidak Ket

1 Influenza Tidak -

2 Polip Tidak -

3 Tb paru Tidak -

4 Ppok Tidak -

5 Efusi pleura Tidak -

6 Astma bronkhial Tidak -

7 Pneumonia Tidak -

8 Lainnya(.............) √ Pasien belum pernah

menderita penyakit Tb

Paru

IV. Riwayat kesehatan sekarang : pasien mengatakan batuk berlendir, sesak

nafas, nyeri punggung sebelah kanan, sakit

kepala.

V. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat penyakit respirasi pada angota keluarga : (check √)

No Riwayat penyakit Ya Tidak

1. Influenza Tidak

2. Polip Tidak

3. Tb paru Tidak

4. Ppok Tidak
 5. Efusi pleura Tidak

6. Astma bronkhial Tidak

7. Pneumonia Tidak

8. Lainnya(..............) Pasien mengatakan

keluarga saya tidak

ada yang menderita

seperti saya.

VI. Genogram

? 56
88

? ? ? ?

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Garis keturunan

.... : Tinggal serumah

 G1 : orangtua pasien

G2 : pasien

G3 : anak pasien

VII. Riwayat pengobatan (check √)

No Pernyatan Ya Tidak

1. Sering mengkonsumsi obat tanpa 

resep

Dosis :

Frekuensi :

2. Sedang melaksanakan program 

pengobatan

Dosis :

 Curcuma codein (10

mg)

 Omeprazole sodium (4

mg)

 Cefoperason (100 mg)

Frekuensi :

VIII. Riwayat sosial

No Riwayat sosial Baik Buruk

1. Klien mampu menempe perjalanan 

2. Status nutrisi 

3. Gaya hidup 

4. Identifikasi factor lingkungan 

5. Keadaan air 

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM RESPIRASI

A. Inspeksi

1. Hidung : √ Simetris, Asimetris, Polip, Epitaksis

Pernapasan cuping hidung, sekret

2. Wajah : -
3. Bibir : -

4. Dada : √ simetris, pigeon chest, barrel chest

Thorachal phtysis, retraksi otot bantu napas

ekspansi dada : simetris

chynes stoke, √ takipnea, bradipnea

√ batuk, √ lendir, √ warna (kuning kehijauan)

5. Frekuensi napas : 26 x/menit

6. Bentuk tulang belakang : √ simetris, lordosis, kiposis

√ scholiosis

7. Tanda hipoksia : Ya
 8. Pernapasan apnormal :

No Jenis pernapasan Ya Tidak Ket

1. Dispnea √

2. Kussmaul √

3. Chynestoke Tidak -

4. Orthopnea Tidak -

5. Astmatic breathing Tidak -

6. Biot’s breathing Tidak -

B. Palpasi

1. Nyeri tekan : pasien mengalami nyeri tekan dada sebelah kanan

2. Edema : √

3. Vocal fremitus :

4. Ekspansi dada anterior : simetris antara dada kanan dan kiri

5. Ekspansi dada posterior : simetris anatara dada kanan dan kiri

C. Perkusi

Toraks Posterior :

No Jenis pernapasan Ya Tidak Ket

1. Sonor √

2. Hipersono Tidak

3. Redup Tidak

4. Pekak Tidak

D. Auskultasi Paru

√ √
 Wheezing, ronchi, krekels, stidor, gargling

E. Pengkajian nyeri

P : Infeksi TBC

Q : Hilang timbul

R : Punggung bagian kanan

S : 4 (sedang)

T : 2-3 menit

F. Terapi medik

No Nama obat Dosis Kegunaan Keterangan

1. Curcuma 10 mg - Untuk menambah nafsu -Oral

codein makan.

- Untuk mengurangi atau

meringankan nyeri.

2. Omeprazole 40 mg - Untuk menurunkan - Injeksi

sodium kadar asam yang

diproduksi di dalam

lambung.

3. Cefoperason 100 mg - Untuk mengobati infeksi - Injeksi

yang disebabkan bakteri

pseudomonas, dan

tidak bisa menyebuhkan

infeksi akibat virus

(seperti flu/pilek)
G. Pemeriksaan penunjang

a. Hasil Laboratorium

No Parameter Hasil Satuan Pemeriksaan darah rutin

1. Gula darah sewaktu 145 Mg/dl  Wbc : 10.2 x 10³ u/L

 Hgb : 10.5 g/dl

 Plt : 223 x 10³ u/l

b. Foto Thorax PA

 Tampak perselubungan hemithorax kiri, inhomogel dilapangan

tengah dan hemogen di aspek apico lateral serta di basal dengan

sinus dan diafragma tertutup

 Bercak infiltrat difusi di paru kanan, sinus lancip

 Cor dan aorta serta trachea shift ke kiri

 CTR sulit
 DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

DS : DO :

- Pasien mengatakan sesak nafas - Pasien nampak sesak saat bernafas

- Pasien mengatakan batuk sejak - Pola nafas pendek, cepat dan

1 minggu yang lalu dangkal, TTV

- Pasien mengatakan batuk TD : 120/80 mmHg

berlendir warna kuning P : 26x/i

kehijauan S : 36 °C

- Pasien mengatakan susah - N : 80 x/i

mengeluarkan dahak - Pasien nampak berkeringat dimalam

- Pasien mengatakan bengkak hari.

pada punggung kaki - Saat di perkusi terdengar suara sonor

- Pasien mengatakan sakit kepala di seluruh lapang dada pasien.

- Pasien mengatakan nyeri pada - Pasien nampak lemas

punggung - Skala nyeri 4

- Nyeri dirasakan sejak 1 minggu - Kesadaran composmentis

yang lalu dan nyerinya hilang - Durasi nyeri 2-3 menit

timbul, nyeri seperti tertusuk- - Ekspresi wajah meringis

tusuk

- Pasien mengatakan nyeri

dirasakan pada saat bergerak

maupun muncul tiba-tiba.

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Pertahanan primer tidak Ketidak efektifan

- Pasien mengatakan sesak adekuat bersihan jalan nafas

nafas

- Pasien mengatakan batuk Pembentukan tuberkel

sejak 1 minggu yang lalu

- Pasien mengatakan batuk Kerusakan membran

berlendir warna kuning alveolar

kehijauan

- Pasien mengatakan susah Pembentukan sputum

mengeluarkan dahak berlebihan

DO :

- Pasien nampak sesak saat Ketidak efektifan

bernafas bersihan jalan nafas

- Pola nafas pendek, cepat dan

dangkal,

- Pasien nampak berkeringat

dimalam hari.

- Saat di perkusi terdengar

suara sonor di seluruh lapang

dada pasien.

- TTV

TD : 120/80 mmHg

S : 36 °C
 N : 80 x/i

P : 26 x/i

2. DS Trauma pada jaringan Nyeri Akut

- Pasien mengatakan bengkak tubuh

pada punggung kaki

- Pasien mengatakan sakit Iskemik jaringan

kepala

- Pasien mengatakan nyeri Spasme otot

pada punggung

- Nyeri dirasakan sejak 1 Inflamasi

minggu yang lalu dan

nyerinya hilang timbul, nyeri Nyeri dihantarkan di

seperti tertusuk-tusuk medula oblongata

- Pasien mengatakan nyeri

dirasakan pada saat bergerak Nyeri di kembalikan ke

maupun muncul tiba-tiba. reseptor nyeri

DO :

- Pasien nampak lemas Nyeri di persepsikan

- Pasien nampak meringis

P : Infeksi Microbakterium

teberculosis Nyeri

Q : Hilang timbul

R : Punggung bagian kanan

S : 4 (sedang)
 T : 2-3 menit

- TTV

TD : 120/80 mmHg

S : 36 °C

N : 80 x/i

P : 26 x/i

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Dx keperawatan (PES) Tgl ditemukan Tgl teratasi

1 Ketidak efektifan besihan 13 -02- 2018

jalan nafas b/d sputum

berlebihan.

2 Nyeri akut b/d agen 13-02- 2018

penyebab cidera biologis

 PERENCANAAN (INTERVENSI) KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil

1 Ketidak efektifan Setelah dilakukan A. Manajemen

berihan jalan nafas tindakan selama 3x24 jalan nafas 1. Untuk

b/d sputum jam diharapkan status dengan : menentukan

berlebihan pernapasan dalam 1. Observ tindakan

Disertai dengan : batas normal dengan asi TTV selanjutnya

DS : indikator 1 (defiasi 2. Atur 2. Agar pasien

 Pasien berat dari kisaran posisi merasa

mengatakan normal), 2 (defiasi semi nyaman

sesak nafas cukup berat dari fowler 3. Agar pasien

 Pasien kisaran normal), 3 3. Ajarkan mampu

mengatakan (defiasi sedang dari pasien mengeluarkan

batuk sejak 1 kisaran normal), 4 batuk dahak

minggu yang (defiasi ringan dari efekif 4. Supaya pasien

lalu kisaran normal), 5 4. Beritahu dapat

 Pasien (tidak ada defiasi dari pasien menyerap

mengatakan kisaran nornal). untuk keringat

batuk Dengan kriteria hasil : menggu

berlendir 1. Frekuensi nakan

warna kuning pernapasan pakaian

kehijauan dalam rentang yang

 Pasien normal dengan tipis

mengatakan indikator 2 untuk

 susah menjadi 3. menyer

mengeluarka 2. Irama ap

n batuk pernapasan keringat

DO : teratur dengan .

- Pasien indikator 3

nampak menjadi 4.

sesak saat 3. Jalan napas

bernafas menjadi paten

- Pola nafas dengan indikaor

pendek, 2 menjadi 3.

cepat dan

dangkal,

- Pasien

nampak

berkeringat

dimalam hari.

- Saat di

perkusi

terdengar

suara sonor

di seluruh

lapang dada

pasien.

- TTV

TD : 120/80
 mmHg

S : 36 °C

N : 80 x/i

P : 26 x/i

2 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan A. Menejemen

penyebab cidera tindakan keperawatan nyeri 1. Untuk mengetahui

biologis selama 3x24 jam 1. Kaji tingkat intensitas nyeri

diharapkan tingkat nyeri 2. Untuk menentukan

nyeri berkurang 2. Observasi tindakan

dengan indicator: 1 tanda-tanda selanjutnya

(berat), 2 (besar), 3 vital

(sedang), 4 (ringan), 5 3. Ajarkan 3. Agar pasien

(tidak ada). dengan pasien merasa rileks

kriteria hasil : teknik dengan nyerinya

1. Melaporkan nyeri relaksasi

berkurang dengan 4. Ajarkan 4. Agar nyeri pasien

indicator 1 menjadi tenknik rasa berkurang

3. distraksi

2. Dapat mengukur 5. Berikan

panjangnya kompres air 1. untuk mempercepat

episode nyeri hangat proses

dengan indicator 1 B. Manejemen penyembuhan

menjadi 2. obat pasien

3. Tampak ekspresi 1. Kolaborasi

wajah tidak pemeberian

meringis dengan obat

indicator 1 menjadi analgetik

3.
 IMPLEMENTASI

NO Hari/Tgl NO Jam Implementasi Evaluasi

DX

1 Rabu 14 1 08.00 1. Mengobservasi TTV S:

februari TD : 120/80 mmHg  pasien

2018 S : 36 °C menyatakan

N : 80 x/i masih sesak nafas

P : 26 x/i  pasien

08.10 2. Mengatur posisi semi menyatakan

fowler susah

H/ : pasien masih merasa mengeluarkan

08.25 sesak dahak

3. Menganjarkan pasien O:

untuk batuk efektif  pasien nampak

H/ : pasien belum mampu sesak

08.35 batuk secara efektif  pasien susah

4. Beritahu pasien untuk mengeluarkan

menggunakan pakaian dahak

yang tipis untuk menyerap A: Masalah belum

keringat. teratasi

H/ : Pasien mengikuti P: Lanjutkan intervensi

intruksi perawat

2 Rabu 14 2 18.00 1.Mengobservasi tanda- S:

februari tanda vital:  pasien

2018 TD : 120/80 mmHg menyatakan

S : 36 °C masih merasakan

N : 80 x/i nyeri di daerah

19.00 P : 26 x/i punggung sebelah

2. Mengajarkan pasien kanan

tehknik relaksasi O:

19.10 napas dalam  pasien nampak

H/ : pasien masih meringis

mengeluh nyeri  pasien nampak

memegang

3. Memberikan daerah yang nyeri

kompres air hangat A: Masalah belum

H/ : pasien masih teratasi

merasakan P: Lanjutkan intervensi

nyeri
NO Hari/Tgl NO DX Jam Implementasi Evaluasi

1 Kamis 1 16.00 1. Mengobservasi ttv S:

februari TD : 120/80 mmHg  pasien

2018 S : 36,2 °C menyatakan

N : 78 x/i masih terasa

P : 26 x/i sesak

16.10 2. Mengatur posisi semi  pasien

fowler menyatakan

H/ : pasien masih merasa mampu

16.25 sesak mengeluarkan

3. Menganjarkan pasien dahak

untuk batuk efektif O:

H/ : pasien belum terlalu  pasien nampak

mampu batuk secara terasa sesak

16.35 efektif  pasien nampak

4. Beritahu pasien untuk mampu

menggunakan pakaian mengeluarkan

yang tipis untuk menyerap dahak

keringat. A: Masalah belum

H/ : Pasien mengikuti teratasi

intruksi perawat P: Lanjutkan intervensi

2 Kamis 15 2 18.00 1. Mengobservasi tanda-tanda S:

februari vital  pasien

2018 H/ : TD : 120/70 menyatakan

mmHg masih merasakan

S : 36,2 °C nyeri sedikit di

19.00 N : 80 x/i daerah punggung

P : 26 x/i sebelah kanan

2. Mengajarkan pasien O:

19.10 tehknik  pasien nampak

relaksasi napas dalam meringis

H/ : pasien masih  pasien nampak

mengeluh nyeri memegang

3. Memberikan kompres air daerah yang nyeri

hangat A: Masalah belum

H/ : Pasien masih teratasi

meraskan nyeri P: Lanjutkan intervensi

NO Hari/Tgl NO Jam Implementasi Evaluasi

DX

1 Jumat 16 1 16.00 1. Mengobservasi ttv S:

februari H/: TD : 120/80 mmHg  pasien

2018 S : 36,5 °C menyatakan tidak

N : 77 x/i sesak lagi

P : 24 x/i  pasien

2. Mengatur posisi semi menyatakan

fowler mampu

H/ : pasien tidak mengeluarkan

merasakan sesak lagi dahak

3. Menganjarkan pasien O:

untuk batuk efektif  pasien tidak sesak

H/ : pasien mampu batuk lagi

secara efektif  pasien mampu

4. Beritahu pasien untuk mengeluarkan

menggunakan pakaian dahak

yang tipis untuk menyerap A: Masalah sudah

keringat. teratasii

H/ : Pasien mengikuti P:pertahankan intervensi

intruksi perawat
2 Jumat 16 2 16.15 S:

februari 1. Mengobservasi  pasien

2018 tanda-tanda vital menyatakan tidak

H/ : TD : 120/70 merasakan nyeri

mmHg lagi di daerah

S : 36 °C punggung sebelah

N : 78 x/i kanan

P : 24x/i O:

1. Mengajarkan pasien  pasien tidak

tehknik relaksasi meringis lagi

napas dalam  wajah pasien

H/ : pasien masih nampak ceriah

mengeluh nyeri A: Masalah sudah

2. Memberikan teratasi

kompres air hangat P:pertahankan intervensi

H/ : Pasien masih

meraskan

nyeri