Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Ny.

N dengan triage Prioritas II

Dengan Penurunan Kesadaran + Ketoasidosis Diabetium ec. DM tipe II+ Sepsis
di Ruang Resusitasi IGD RSUP. Hasan Sadikin Bandung

Disusun guna sebagai salah satu syarat menyelesaikan tugas individu

mata kuliah field experienced program pascasarjana keperawatan kritis
di ruang Instalasi Gawat Darurat RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung

Oleh
Nurul Iklima
220120170029

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN KRITIS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2018
 UNIVERSITAS PADJADJARAN
Nama : Ny.N
Tgl.Lahir : Subang, 29/05/66 (52 th)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT JK : Perempuan
DARURAT No RM : 000841732
Alamat : Puri cipageran indah I blok
HA No.62A RT/RW 02/28
Tgl Pengkajian : 11 Desember 2018 Ruangan :
Jam : 14.00 WIB Sumberdata : ( ) Pasien, ( ) Orang tua ()Lainnya: Kakak klien
IGD

IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu, () Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Kong Hu Cu
( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, () SMP () SMA ( ) PT
Kewarganegaraan : () WNI, ( ) WNA
RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk Rumah Sakit :
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran, keluhan dirasakan sejak 4 hari SMRS. Sebelumya pasien
dirawat di RSUD Subang dengan riwayat DM (+) tidak terkontrol dan Hipertensi (+) tidak terkontrol.
Diagnosa medis saat ini :
Ketoasidosis Diabetikum ec DM tipe 2 + Sepsis

PRIMARY SURVEY RUANG RESUSITASI

Item Data Pasien Dx Kep Tindakan Evaluasi Keperawatan
Primary keperawatan
AIRWAY Jalan napas tidak clear, 1. Mengatur posisi 1. Posisi pasien semi flower
Bersihan
terdengar suara nafas 2. Memasang 2. Pasien terpasang mayo no 3
Jalan Nafas
tambahan stridor Mayo
tidak efektif

BREATHI Tampak dipsnoe dengan 1. Mengatur posisi 1. Posisi pasien telah diatur
NG RR 36 x/menit, Saturasi O2 2. Kolaborasi semifowler
: 90% tindakan Intubasi 2. Pasien terpasang ETT no 7
Klien tampak 3. Terapi Oksigen kedalaman 20 cm
menggunakan otot bantu menggunakan 3. Klien mendapatkan terapi
pernapasan Jackson Rees 12 oksigenasi 12 Lpm
(torakoabdominal) Lpm 4. Pasien telah dilakukan
Gangguan
Tidak tampak deviasi 4. Lakukan suctioning dan terdapat slem
ventilasi
trachea, Pergerakan dada suctioning berwarna hijau.
spontan
simetris, 5. Memasang 5. RR = 30 x/menit dengan nilai
Suara napas terdengar bedside monitor Saturasi oksigen 98%
suara ronchi 6. Memonitoring 6. Penggunaan otot bantu napas
kedalaman dan sudah berkurang
penggunaan otot
bantu napas

CIRCULA Nadi teraba sangat lemah, 1. Pemasangan 1. Klien mendapatkan terapi

TION CRT > 2 detik, turgor kulit akses IV line 3 cairan infus 3 line (Iv cath no
melambat, akral dingin, jalur 20 pada tangan kanan, 20
tampak cyanosis perifer, 2. Memberikan pada tangan kiri dan 22 pada
TD : 69/29 mmHg (MAP : Ketidakefekti terapi cairan via kaki kiri) dengan loading
42) fan perfusi infus volume cairan Nacl 0,9 %
Heart rate : 128 x/menit, , jaringan 3. Melakukan 1500 cc
pemeriksaan 2. Hasil lab darah pending,
laboratorium GDS : 285 gr/dL
darah 3. Klien mendapatkan terapi
Vascon 4 mg + NacL 0.9%
 4. Memberikan 50cc pada syringe pump
obat sesuai dengan kecepatan 2,25
advice dokter ml/jam, titrasi dinaikan
Vascon, dengan target MAP > 65
Dobutamin , mmHg, Dobutamin 250 mg
insulin dalam Nacl 0,9% 50 cc pada
5. Memasang foley syringe pump dengan
chateter kecepatan 3,6 ml/jam,
6. Memonitoring insulin drip 2 unit /jam
kekuatan nadi (sediaan 150 unit dalam 100
perifer cc Nacl 0,9%)
7. Mengobservasi 4. Urine pertama keluar hanya
target urine 10 cc,
normal 5. Nadi teraba lemah,
6. Urine normal target 0.5 – 1
cc/kgbb/jam

DISABILI Klien tidak berespon 1. Melakukan 1. NGT no 16 terpasang pada

TY terhadap rangsangan. pemasangan lubang hidung sebelah kanan
Pupil tampak midriasis NGT 2. Tidak ada pengeluaran cairan
dengan reflek cahaya 2. Melakukan lambung
negatif , 3 mm prosedur 3. Tidak terdapat perubahan
Ketidakefekti
GCS = 3 (E1 M1 V1) dekompresi GCS 3 (E1 M1 V1)
fan perfusi
lambung 4. Penghalang blankar
jaringan
3. Melakukan terpasang, blankar terkunci,
cerebral
pemeriksaan Klien terhindar dari resiko
GCS berkala jatuh
4. Memasang
pengaman
blankar
EXPOSUR Klien dengan penurunan 1. Memasang 1. Bed side pasien
E kesadaran, pengaman pada terpasang
Oedema pada kedua bed pasien 2. Alat alat yang terpasang
ekstremitas bawah dengan 2. Memastikan alat pad pasien telah
derajat +1/+1 alat yang terfiksasi
, tidak ada jejas ataupun terfikasasi aman
hematum pada bagian dan tidak mudah
lainnya, keluarga lepas.
mengatakan tidak ada
riwayat jatuh waktu dekat
Resiko
ini.
Cedera

SECONDARY SURVEY
Anamnesa
Allergy :
Kakak klien mengatakan klien tidak memilki riwayat alergi terhadap makanan, obat ataupun lingkungan sebelumnya.
Medication :
kakak klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat pengobatan jangka panjang sebelumnya, bila klien sakit ringan klien
terkadang membeli obat-obatan di warung dekat rumahnya, serta beberapakali mengkonsumsi jamu tradisional untuk pegal
linu.
Past illness :
Kakak klien mengatakan klien tidak pernah mengeluh menderita penyakit berat apapun dan belum pernah memiliki riwayat
perawatan dirumah sakit sebelumnya.
Last Meal :
Kakak klien mengatakan klien sudah hampir 2 minggu tidak nafsu makan, asupan makanan yang di konsumsi klien dinilai
sangat sedikit sekali.
Pemeriksaan Fisik
BREATHING
Tidak terdengar suara napas tambahan gurgling, klien terintubasi dan mendapatkan terapi oksigen dengan bagging jacson
rees 12 Lpm, RR = 30x/menit, saturasi oksigen = 98%, , tidak ada pernapasan cuping hidung, bentuk dada normochest,
tidak ada retraksi dinding dada, pengembangan paru maksimal.
BLOOD
TD = 69/29 (42) mmHG, Hr = 128 x/menit, Klien tampak pucat, tampak sianosis perifer, CRT >2detik, dengan akral dingin
, terpasang infus tiga line, dengan terapi cairan RL loading 1500 belum habis, terapi vascon 2,25 cc/jam, dobutamine 3,6
cc/jam dan insulin 2 unit/jam, bunyi jatung regular,tidak ada pendarahan eksternal, Suhu: 39,8
BRAIN
Kesadaran klien koma dengan GCS 3 (E1 M1 V1) dengan pupil midriasi refleks cahaya negatif.
BLADDER
BAK melalui kateter urine berwarna kuning, tidak tampak adanya darah, jumlah urine 10 cc (1 jam), tidak ada distensi
kandung kemih,
BOWEL
Klien terpasang NGT, tidak ada distensi abdomen, bentuk datar lembut, tidak tampak adanya lesi atau hematum, BU + 5
kali permenit , tidak terdapat massa
BONE
Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ekstremitas bawah
Purpura :  Ya  Tidak  Lokasi ekstremitas bawah
Dekubitus :  Ya  Tidak  Lokasi ......
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade:…………… presentase:………………..%
Tanda Kompartmen/DVT: () tidak ada ( ) diketahui: ( )bengkak ( )nadi bagian distal tidak teraba
Drop Foot : ( ) ada () tidak ada

Pengkajian Data Psikologis

Klien tidak pernah memiliki masalah perkawinan, saat ini klien tinggal Bersama keluarganya, menurut kluarga klien tidak
pernah menhalami kekerasan fisik, melakukan tindakan kekerasan seperti menciderai diri atau orang lain, tidak ada trauma
dalam kehidupannya, selama di rumah klien tidak memiliki gangguan tidur, tidak ada riwayat konsultasi dengan psikater.

Pengkajian Data Sosial, Ekonomi dan Spiritual

Tinggal bersama : keluarga Pekerjaan : Wiraswasta Pembiayaan Kesehatan : BPJS Perlu
Rohanian : () Tidak
Kegiatan beribadah : menurut keluarga klien, selama sehat klien sering melakukan ibadah sesuai dengan keyakinannya,
selama sakit ibadah klien sementara waktu berhenti, klien hanya dapat berdoa untuk kesembuhannya saja.
Pengkajian Tambahan
Pengkajian Resiko Jatuh

SKALA MORSE
Factor resiko Keterangan Nilai Skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam satu bulan terakhir Tidak 0
0
Ya 25
 Diagnosa Medis sekunder >1 Tidak 0
15
Ya 15
Alat bantu jalan
Bed Rest atau dibantu perawat 0
0
Penopang tongkat/ walker 15
Berpegangan pada Furniture 30
Terapi Intravena infus / Lock Heparin Tidak 0
20
Ya 20
Cara berjalan dan berpindah
Normal / Bedrest / Immobilisasi 0
20
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental
Orientasi sesuai kemampuan diri 0 15
Lupa / keterbatasan diri 15
Jumlah Skor Skala Morse 70
Kriteria Skala Morse
Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 – 50 Intervensi jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 50 Intervensi jatuh Resiko tinggi

Pengkajian Pressure Ulcer

BRADEN SCALE
1 2 3 4 Skor
Persepsi Sensori Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada keterbatasan 1
Penuh ringan
Kelembaban Lembab terus Sangat lembab Kadang-kadang Tidak ada lembab 2
menerus lembab
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang Sering berjalan 1
berjalan
Mobilisasi Tidak Dapat Pergerakan sangat Keterbatasan Tidak ada keterbatasan 1
bergerak terbatas ringan
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 2
Friksi/ Gesekan Bermasalah Potensi bermasalah Tidaka ada 2
masalah
Total Skor 9
Kesimpulan Tingkat risiko,
< 10= risiko sangat tinggi, 10 – 12= risiko tinggi, 13 – 14= risiko sedang, 15-18= berisiko , > 19= risiko rendah/ tidak berisioko

Pengkajian Status Nutrisi

1. Apakah berat badan (BB) anda menurun
akhir-akhir ini tanpa direncanakan? Total Skor 5
□ Tidak Catatan :
0 Nilai MST : □ Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
□ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? □ Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg  Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
1 Monitoring lebih lanjut dilakukan oleh Ahli Gizi.
□ 6 – 10 kg *Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7 hari
2 *Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih
□ 11 – 15 kg lanjut oleh ahli gizi,
*Bila pasien resiko rendah dengan indikasi khusus yaitu
3
DM,Gangguan ginjal, Jantung, TB, Paliatif, pediatric, geriatric,
□> 15 kg Gastro, Hipertensi, HIV, SARS, Flu Burung, Bedah/reseksi
4 slauran cerna, penurunan imun, kanker dan pasien tidak sadar
 Tidak yakin dilakukan pengkajian oleh ahli gizi
2
2. Apakah nafsu makan anda berkurang? *Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan pengkajian langsung
□ Tidak oleh dr gizi klinik
0
 Ya
1
3. Sakit Berat
□ Tidak
0
 Ya
2

Pengkajian Fungsional
No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak 0 6 Berpindah Tidak mampu 0
teratur (perlu enema) tempat dari
Kadang-kadang 1 tidur ke duduk Perlu banyak bantuan 1
inkontinen (1x untuk bisa duduk (2
seminggu) orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 2
orang
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai 0 Mandiri 3
kateter dan tak
terkontrol
Kadang-kadang 1 7 Mobilisasi/ Tidak mampu 0
inkontinen (max 1x24 berjalan
jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan 1
kursi roda
3 Membersihkan Butuh pertolongan 0 Berjalandengan 2
diri( lap muka, orang lain bantuan satu
sisir rambut, sikat Mandiri 1 Mandiri 3
gigi)
4 Penggunaan toilet, Tergantung 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0
pegi ke dalamdari pertolongan orang lain (Memakai baju
WC (melepas, Perlu pertolongan pada 1 Sebagian di bantu 1
memakai celana, beberapa ( mis: mengancing
menyeka, aktivitasterapi, dapat baju)
menyiram) mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas
yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik-turun Tidak mampu 0
Perlu seseorang 1 tangga Butuh pertolongan 1
menolong memotong
makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
Kesimpulan skor : Ketergantungan total 0-4

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal : 11 Desember 2018
Interpret
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
asi
1 Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin 8,3 g/dl 14 – 17.4 Menurun
Hematokrit 25,2 % 31.5 – 50.4 Menurun
Eritrosit 2.92 Juta/uL 4.4 – 6.0 Menurun
Leukosit 17,9 103/uL 4.50 – 11.0 Meningkt
Trombosit 149 Ribu/uL 150 – 450 Menurun
2 Index Eritrosit
MCV 84.2 fL 80-96 Normal
MCH 29,2 Pg 27.5 – 33.2 Normal
 MCHC 33,4 % 33.4 – 35.5 Normal
Tanggal : 11 Desember 2018
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi
1 Analisa Gas Darah Arteri
Nilai gas Darah
pH 7,345 7.35 – 7.45 Normal
pCO2 34,3 mmHg 35.0 – 45.0 Menurun
pO2 183,5 mmHg 80 – 105 Meningkat
Status asam basa
HCO3 18,0 Mmol/L 22 – 26 Menurun
tCO2 18,9 Mmol/L 23.05 – 27.35 Menurun
Standar BE-b -5,7 Mmol/L (-2) – (+2) Menurun
Saturasi O2 99,1 % 95 - 100 Normal

Terapi Obat
No. Nama Terapi Dosis Rute
1 RL (Loading Dose) 1500 cc IV
2 Vascon 4 mg + NacL 0.9% 50cc 2,25 ml/jam IV
pada syringe pump
3 Dobutamin 250 mg dalam Nacl 3,6 ml/jam IV
0,9% 50 cc pada syringe pump
4 insulin drip (sediaan 150 unit 2 unit/jam IV
dalam 100 cc Nacl 0,9%)

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 1. Nadi teraba sangat Deficit insulin Ketidakefektifan perfusi
lemah, CRT > 2 detik, jaringan
turgor kulit melambat, Hyperglikemia
akral dingin, tampak
cyanosis perifer , Hati Jaringan Tepi
2. TD : 69/29 (42) mmHg,
3. Heart rate : 128 x/menit,
4. warna kulit pucat, tidak Peningkatan
ada tanda pendarahan glukoneogenesi glukosa menurun
internal atau eksternal
massive, ketosis (asidosis)
5. Hb = 8,3
6. Ht = 25,2 diuresis osmotic
7. Terdapat oedema pada
ekstremitas bawah hypovolemia

Ketidakefektifan perfusi jaringan

2 Pasien terintubasi dengan Deficit insulin Gangguan ventilasi spontan

terapi osigen menggunakan
Jackson rees dengan 21 lpm, Glucagon meningkat
RR = 30x/menit, saturasi
Lipolysis meningkat
oksigen = 98%, tidak ada
keluhan batuk, suara napas Asam lemak bebas meningkat
vesikuler, tidak ada
pernapasan cuping hidung, Asam lemak teroksidasi
bentuk dada normochest,
tidak ada retraksi dinding Ketoremia, ketonemia, ketoasidosis
dada, pengembangan paru
Asidosis metabolic
maksimal.
Co2 meningkat

Pco2 meningkat

Ketidak adekuatan ventilasi

 Gangguan vetilasi spontan
3 Pasien datang dengan Resiko penyebaran infeksi
diagnose sepsis, Peningkatan mikroorganisme
Suhu : 39,8
Menyebar melalui saluran pernapasan
Leukosit : 17.900
TD = 69/29 (42) mmHG, Kolonisasi traktus respiratorius
Hr = 128 x/menit
Perlengketan pada sel di traktus

Masuk perlintasan di antara sel

Ruang submucosa

Kapiler submucosa / sal limfatik

Masuk aliran darah

Memperbanyak diri ( tidak ada antibody yang

bersirkulasi

Bakterinemia

Resiko penyebaran infeksi

4 1. skrining nutrisi dengan Ketidakefetifan perfusi jaringan ______ Resiko Cidera

mst (malnutrisi
screening tools) resiko Hipoperfusi pada organ target : otak
tinggi
2. skala morse 60 (risiko Penurunan kesadaran
jatuh tinggi)
3. skala braden 10 (risiko Penurunan koordinasi gerak
decubitus tinggi)
4. skor status fungsional 1 Resiko cidera
(ketergantungan total)
5. klien terpasang selang
ngt,
6. klien terintubasi

MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemik
2. Gangguan ventilasi spontan
3. Resiko penyebaran infeksi
4. Resiko cidera : jatuh dan dekubitus berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT YANG MENGKAJI DAN MENDIAGNOSIS

Bandung, Desember 2018
Perawat yang mendiagnosis

( Nurul Iklima )
 INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/ PEMULANGAN PASIEN
INFORMASI KETERANGAN
MRS Klien masuk ke ruang resusitasi pada pukul 13.45 WIB dengan TD 69/29 mmHg, Nadi 128
x/menit, RR =36 x/menit Saturasi O2 90%. GCS 3 (E1 M1 V1) dengan pupil midriasis refleks
cahaya negatif.

□ Foto rontgen: ………………………….................. □ Laboratorium:……lembar □

EKG…….lembar
□ Obat-obatan :
Dipulangkan □ KIE □ Obat pulang □ Foto rontgen □ Laboratorium □ Kontrol Poliklinik
Pulang paksa □ KIE □ Tanda tangan pernyataan pulang paksa.
Meninggal Dinyatakan meninggal pk. 17. 30 WIB

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT

Bandung, Desember 2018
Perawat yang mendiagnosis

( Nurul Iklima )
CONTINUOUS NURSING CARE PLAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam di harapkan Monitor cairan
jaringan kekurangan volume cairan teratasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor membran mukosa, turgor kulit,dan repon haus.
Keseimbangan cairan R/ Indikator kekurangan volume cairan
Indikator Awal Target 2. Kaji adanya tanda-tanda syok hipovolemik.
Hemodinamik 2 5 R/ Kehilangan cairan tubuh yang berlebih dapat berpengaruh pada perfusi
Turgor kulit 2 5 jaringan di otak dengan tandaadanya penurunan nadi dan perubahan cairan
Akral 2 5 cairan.
CRT 2 5 3. Tentukan jumlah intake dan output.
Keterangan : R/ Mengetahui keadaan kekurangan volume cairan dalam tubuh dan
1= sangat terganggu 2= banyak terganggu memudahkan intervensi selanjutnya.
3= cukup terganggu 4= sedikit terganggu 4. Berikan cairan dengan tepat.
5= tidak terganggu R/ Mengganti kebutuhan cairan tubuh

Cardiac Output Terapi intravena

Indikator Awal Target 5. Monitor tanda-tanda vital
Tekanan darah 2 5 R/ Takikardia, disritmia, dan perubahan tekanan darah dapat berhubungan dengan
Nadi 2 5 efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.
6. Resusitasi cairan awal 1500 cc/30 menit
Pola pernapasan 2 5
R/ Selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal (hipoperfusi) dapat
Keterangan :
terjadi, Cairan diperlukan untuk menggantikan kehilangan. yang diperlukan pada
1= sangat terganggu 2= banyak terganggu
klien
3= cukup terganggu 4= sedikit terganggu
7. Kolaborasi pemberian terapi obat vascon 0.05 mcg/kgbb/menit
5= tidak terganggu
R/ meningkatkan tekanan darah yang menurun sebagai kompensasi terhadap
adanya kurang volume di intravaskuler
Keparahan Syok : Hipovolemik
8. Kolabrasi pembeian insulin
Indikator Awal Target R/ : meningkatkan kadar albumin dalam
Haus 1 4 tubuh untuk menstabilkan glukosa dalma
Lesu 1 4 darah
Keterangan :
1 = Berat 2 = Cukup berat 3 = Sedang Manjemen Hipovolemik
4 = Ringan 5 = Tidak ada 9. Monitor TTV
R/ Mengetahui Keadaan umum pasien
Status Neurologi 10. Monitor tanda-tanda dehidrasi
Indikator Awal Target R/ Indikator keadekuatan volume sirkulasi
Kesadaran 2 5 11. Monitor adanya hipotensi
Ukuran Pupil 4 5 R/ Hipotensi ortostatistik dapat terjadi dengan risiko jatuh / cedera segera setelah
Reaktivitas Pupil 4 5 perubahan posisi
fungsi sensorik & motorik 2 5
Keterangan : 12. Monitor hasil laboratorium dan hasil klinis adanya cedera ginjal akut
1= Sangat terganggu 2= Banyak terganggu R/ Penurunan cairan elektrolit, penurunan fungsi ginjal dapat meluas
3= Cukup terganggu 4= Sedikit terganggu mempengaruhi kesembuhan pasien
5= Tidak terganggu
Monitor Neurologi
Toleransi terhadap aktivitas 13. Monitor tingkat kesadaran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan aktivitas pasien R/ Penurunan kesadaran sebagai indicator terjadinya hipoperfusi ke jaringan otak,
tidak terganggu, dengan kriteria hasil : 14. Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas
Indikator Awal Target R/ Perubahan ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas menunjukan adanya
iskemia pada bagian otak yang mengatur fungsi nerfus okulomotorik
 Kemudahan melakukan 1 3 15. Monitor tanda-tanda vital
aktivitas harian R/ Perubahan tanda vital yang signifikan mengindikasikan status neurologi yang
Keterangan : tidak adekuat
1 = sangat terganggu 2 = banyak terganggu 16. Monitor kekuatan otot
3 = cukup terganggu 4 = sedikit terganggu R/ Gerakan otot involunter mengindikasikan adanya kelainan pada system syaraf
5 = tidak terganggu 17. Monitor respon terhadap stimuli : verbal, taktil, dan respon bahaya, Catat respon
pasien terhadap stimuli
(Morhead, Johnson, Maas, Swanson, 2016) R/ Menilai responsibilitas klien
18. Monitor suhu
R/ Suhu tubuh yang tinggi pada klien anak dapat meningkatkan kemungkinan
terjadinya kejang
2 SetelaSetelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien dapat
Gangguan ventilasi spontan Manajemen ventilasi

- mengembalikan dan mempertahankan pola pernafasan yang 1. Monitoring TTV

efektif melalui ventilator dengan tidak ada retraksi dan
penggunaan otot-otot aksesori, sianosis, atau tanda-tanda
hipoksia lainnya;
- AGD dan saturasi oksigen dalam rentang yang dapat
diterima.
- Berpartisipasi dalam upaya untuk menyapih (sesuai) dalam
kemampuan individu.
2. Amati pola pernapasan secara keseluruhan. Catat laju pernapasan, membedakan
antara pernapasan spontan dan napas ventilator.
R/ memahami penyebab yang mendasari masalah masalah ventilasi pasien ini
penting untuk perawatan pasien, misalnya, keputusan tentang kemampuan
penyapihan dan dukungan ventilasi yang tepat
3. Terapi oksigenasi
4. Lakukan chest Auskultasi secara periodik, perhatikan ada atau tidaknya dan
kesamaan suara nafas, suara napas, dan simetri gerakan dada.
R/ melihat keadekuatan pernapasan pasien
5. Hitung respirasi pasien selama 1 menit penuh dan bandingkan dengan respirasi
yang diinginkan dan laju set ventilator.
6. Simpan alat resusitasi di samping tempat tidur dan beri ventilasi secara manual
setiap kali diindikasikan.

Kolaborasi

Tindakan intubasi pada pasien

- Mengembang trakea cuff atau tabung manset dengan benar, menggunakan teknik
kebocoran dan oklusif minimal. Periksa inflasi cuff setiap 4 sampai 8 jam

Pemasangan ventilator

- Perhatikan mode pengoperasian ventilasi, yaitu, dukungan tekanan (PS) bila

memungkinkan pengunaan t picie atau junktion rees.
- Amati persentase konsentrasi oksigen (FiO2);
- verifikasi bahwa saluran oksigen berada di outlet atau tangki yang tepat; dan
memonitor in-line oxygen analyzer atau melakukan analisis oksigen secara berkala.
Amati nilai end-tidal CO2 (ETCO2).

3 Resiko penyebaran infeksi Kriteria hasil : 1. monitoring TTV

2. Pertahankan teknik aseptif
Setelah dilakukan tindakan 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudahtindakan keperawatan
pasien tidak mengalami 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
infeksi dengan kriteria 5. Ganti folley cateter sesuai wkatu dan sop yang ditentukan untuk menurunkan
hasil: infeksi kandung kencing
 1. TTV dalam batas nrmal 6. Tingkatkan intake nutrisi
2. Klien bebas dari tandadan gejala infeksi 7. Kolaborasi pemeberian antibiotic
3. Jumlah leukosit dalam batas normal 8. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal 9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
10. Monitor adanya luka
11. resusitasi cairan adeekuat
4 Risiko Cedera A. RESIKO JATUH Pencegahan Jatuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan 1. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam rangka meningkatkan pandangan.
resiko jatuh berkurang, dengan kriteria hasil : R/ Mencegah terjadinya kecelakaan dan menurunkan sensori penglihatan. Bila
Kejadian Jatuh pasien buta. Akan membutuhkan bantuan dan orientasi ruangan.
Indikator Awal Target Keterangan : 2. Berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek
jatuh saat berjalan 4 5 1 = 10 dan lebih samping dari pengobatan yang berkontribusi pada kejadian jatuh dan cara
jatuh saat berpindah 5 5 2 = 7-9 berjalan (terutama kecepatan) yang tidak mantap /seimbang.
jatuh saat ke kamar mandi 5 5 3 = 4-6 R/ Sangat membantu dalam membuat program latiahn/aktivitas individu dan
4 = 1-3 menentukan alat bantu yang sesuai.
5 = Tidak ada
Koordinasi Pergerakan
Indikator Awal Target Keterangan : Pengecekan kulit
Kekutan otot 2 5 1 = Sangat 3. Amati dengan adanya warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur, edema.
terganggu 2 R/ Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi, mobilisasi jaringan dapat
= Banyak terganggu menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan rusak menandakan area sirkulasi
3 = Cukup terganggu 4 = Sedikit terganggu buruk/kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan decubitus/infeksi
5 = Tidak terganggu

B. RESIKO DEKUBITUS Perawatan kulit : pengobatan topikal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam 4. Pakaikan pasien pakaian yang longgar.
diharapakan integritas jaringan kulit kembali normal, dengan kriteria R/ Menurunkan tekanan pada jaringan yang terkena, yang dapat memperbaiki
hasil : sirkulasi/penyembuhan.
Integritas jaringan : kulit dan membran mukosa 5. Bersihkan area dengan sabun antibakteri, dengan tepat.
Indikator Awal Target R/ Menjaga kerbersihan kulit dan untuk melawan infeksi
Tekstur 4 5 6. Berikan sokongan pada area penekanan (mis. Bantal)
Pengelupasan kulit 4 5 R/ Mengurangi resiko abrasi kulit dan penurunan tekanan yang dapat
Keterangan : menyebabkan kerusakan aliran darah seluler.
1 = Sangat terganggu 2 = Banyak terganggu 7. Jaga alas kasur tetap bersih, kering, dan bebas kerut.
3 = Cukup terganggu 4 = Sedikit terganggu R/ Menghindari fiksasi/abrasi kulit
5 = Tidak terganggu
Posisi tubuh berinisiatif sendiri
Indikator Awal Target Keterangan: Terapi latihan : Ambulasi
1 = Sangat 8. Monitor dari komplikasi tirah baring.
Bergerak dari posisi duduk 2 4
terganggu 2 = R/ Mengidentifikasi kemungkinan keruskan secara fungsional dan
ke berbaring
Banyak mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan
Berpindah dari satu sisi ke 4 5
terganggu 9. Balikkan pasien tidak dapat mobilisasi paling tidak setiap 2 jam.
sisi lain (berbaring).
3 = Cukup R/ Perubahan posisi yang teratur menyebeabkan peneybaran terhadap berat
terganggu 4 = Sedikit terganggu badan dan meningkatkan sirkulasi pada tubuh.
5 = Tidak terganggu 10. Ajarkan latihan di tempat tidur dengan cara yang tepat.
R/ Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/ fungsi normal ektermitas
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT PEMBUAT NCP
Bandung, Desember 2018
Perawat pembuat NCP
( Nurul Iklima )