No.

Kad Pengenalan
Nama

No. Kad Pengenalan No. Sijil Lahir

Tiada Dokumen

Nama

Tarikh Lahir Tingkatan/Darjah

Umur Jantina
Kaum/Keturunan MELAYU Agama
Warganegara WARGANEGARA Negara Asal
* Sila rujuk Jabatan Pendidikan Negeri bagi tujuan penukaran
warganegara.
Yatim No. HP

Tarikh Masuk Sekolah Semasa Anak Ke berapa

Jarak Ke Sekolah (KM)

Murid Tinggal Dengan
Hubungan penjaga 1
Hubungan penjaga 2

Alamat tetap

Poskod Bandar

Negeri
Alamat surat
menyurat
(jika
berbeza dari
alamat tetap
Poskod Bandar

Negeri

Asrama

Murid Berkeperluan Khas (OKU)

 Bantuan / Biasiswa

Maklumat Bapa Mengikut Rekod JPN

No. Kad Pengenalan :

Nama Bapa :
Status Kewarganegaraan :

Status Bapa :
Status Adalah : Penjaga Utama Penjaga Kedua Tidak Berkenaan

Mengikut Rekod JPN

Maklumat Ibu Mengikut Rekod JPN

No. Kad Pengenalan :

Nama Ibu :
Status Kewarganegaraan :

Status Ibu :
Status Adalah : Penjaga Utama Penjaga Kedua Tidak Berkenaan

Kemaskini terakhir pada 06/06/2015 oleh NORIZAN DRAMAN dari SK BUKIT GEMUROH
NO KAD Pekerjaan
PENGENALAN
Nama Bapa /
Nama majikan
Penjaga
Status Bapa / Alamat
Penjaga majikan

Kaum Poskod
Agama Negeri
Status No Cukai
Kewarganegaraan Pendapatan
Negara Asal Pendapatan
sebulan Tiada Maklumat Pendapatan

Tiada Pendapatan/Tidak Bekerja

RM
 * Angka sahaja.

No. Telefon (HP) Tanggungan

Orang
* Masukkan tanpa tanda (-). Contoh: * Bilangan Tanggungan termasuk
01798765432. bapa / penjaga utama
No. Telefon Rumah
No. Telefon
* Masukkan tanpa tanda (-). Contoh: Pejabat * Masukkan tanpa tanda (-). Contoh:
0398765432. 0398765432.
Pendapatan
Per Kapita

Kemaskini terakhir pada 06/06/2015 oleh NORIZAN DRAMAN dari SK BUKIT GEMUROH
No. Kad Pekerjaan
Pengenalan
Nama Ibu / Isteri Nama
Penjaga majikan

Status Ibu / Alamat

Penjaga majikan

Kaum Poskod
Agama Negeri
Status No Cukai
Kewarganegaraan Pendapatan
Pendapatan
sebulan Tiada Maklumat Pendapatan

Negara Asal Tiada Pendapatan/Tidak Bekerja

RM
* Angka sahaja.
No. Telefon (HP)
* Masukkan tanpa tanda (-). Contoh:
01798765432.
No. Telefon Rumah No. Telefon
Pejabat
* Masukkan tanpa tanda (-). Contoh: * Masukkan tanpa tanda (-). Contoh:
0398765432. 0398765432.

Tahun Kokurikulum 2015

Kepimpinan

Unit Beruniform
Jawatan
Peringkat Penglibatan

Persatuan / Kelab
Jawatan
Peringkat Penglibatan
Sukan / Permainan 1
Jawatan
Peringkat Penglibatan

Sukan / Permainan 2
Jawatan
Peringkat Penglibatan

Sukan / Permainan 3
Jawatan
Peringkat Penglibatan

Bahasa Pertuturan Di Rumah

Bil Adik Beradik
Tahun Dilahirkan Setiap
Anak Tahun Lahir
Anak
Pertama
Kedua
Ketiga
Ke-4
Ke-5
Jumlah Anak Dalam
Keluarga Yang Masih
Hidup Tahun Ini
Murid Sekarang Tinggal Dengan

Semenjak Tahun