ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL FISIOLOGIS NY “R”

GESTASI 39 MINGGU 6 HARI DI RSIA BAHAGIA MAKASSAR

TANGGAL 15 SEPTEMBER 2018

DISUSUN OLEH :

AYU AGUSTINA

PO.71.4.211.16.1.011

DIV KEBIDANAN

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR
PROGRAM STUDI DIV KEBIDANAN
TAHUN 2018
 ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS NY “R”
GESTASI 39 MINGGU 6 HARI DI RSIA BAHAGIA MAKASSAR
TANGGAL 15 SEPTEMBER 2018

I. Identifikasi Data Dasar

A. Identitas Isteri/Suami
Nama : Ny. “R” / Tn. “S”

Umur : 27 tahun / 26 tahun

Nikah : 1x / ± 1 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : S1 / S1

Pekerjaan : Karyawan Swasta / Karyawan Swasta

Alamat : BTN Aura Permai Blok D No 17

B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan Utama: sakit perut tembus belakang disertai
pelepasan lendir dan darah.
2. Riwayat keluhan Utama:
a. Nyeri dan pelepasan lendir dan darah dirasakan sejak
pukul 05.00 Wita tanggal 15 September 2018
b. Sifat keluhan hilang timbul
c. Pergerakan janin kuat dirasakan di kuadran kiri perut.
d. Usaha mengatasi nyeri dengan memijat-mijat bagian
punggung.
C. Riwayat Kehamilan Sekarang
Kehamilan pertama, HPHT tanggal 9 Desember 2017,
Umur kehamilan 39 minggu 6 hari, hari tafsiran persalinan adalah
16 September 2018, sudah lima kali memeriksakan
kehamilannnya, dan sudah pernah mendapat imunisasi TT
selama kehamilan.

D. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat Haid
a. Menarche : 15 Tahun
b. Siklus Haid : 28-30 Hari
c. Lamanya Haid : 6-7 hari, .
d. Keluhan Saat Haid : Kadang-kadang sangat nyeri pada
hari pertama dan kedua menstruasi.
2. Riwayat Ginekologi
Tidak ada riwayat gangguan ginekologi.
3. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Belum pernah menjadi akseptor KB.

E. Riwayat Penyakit
Tidak Ada

F. Riwayat Kebiasaan dan Pola Hidup Sehari-hari

1. Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan terlarang,
rokok, maupun minuman beralkohol.
2. Tidak ada riwayat alergi makanan, minuman, dan obat-obatan

G. Riwayat Psikologis, Spiritual dan Sosial Ekonomi

1. 1 kali menikah.
2. Kehamilan tidak mengganggu pekerjaan ibu.
3. Kehamilan direncanakan.
 4. Pengambil Keputusan dalam keluarga adalah bersama-sama.
5. Hubungan interaksi antara anggota keluarga baik.
6. Penghasilan suami cukup untuk memenuhi kebutuhan selama
hamil dan untuk persalinan.
7. Biaya persalinan ditanggung oleh BPJS.
8. Rencana tempat melahirkan di RSIA Bahagia Makassar dan
ditolong oleh bidan.
9. Taat beribadah.

H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi
Ibu belum makan makanan yang telah disiapkan.
2. Eliminasi
BAK ± 5x semenjak ibu datang ke Rumah Sakit dan BAB
belum pernah.
3. Personal Hygiene
Ibu mandi sebelum ke Rumah Sakit
4. Istirahat
Ibu telah beristirahat..

I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tampak sehat, penampilan rapih dan bersih.
2. Kesadaran
Kesadaran komposmentis.
3. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 82X/ menit
c. Suhu : 36,5oC
d. Pernapasan : 20 X/menit
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala dan Wajah
Rambut dan kulit kepala bersih, mata normal, hidung simetris
kiri dan kanan.
b. Payudara
Payudara simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk,
puting susu bersih, hiperpigmentasi pada areola, belum ada
pengeluaran kolostrum, tidak ada retraksi/dimpling, tidak
teraba adanya benjolan abnormal pada payudara
c. Abdomen
Kulit abdomen nampak kencang, tampak linea nigra dan
strie livide, tidak ada bekas luka operasi,
a) Leopold I : TFU=30, teraba bokong.
b) Leopold II : PUKA
c) Leopold III : BAP
d) LP=88 cm
e) TBJ=2945 gram
f) DJJ = 132x/i.
d. Genitalia
Normal
VT tanggal 15 September 2018, pukul 14: 00 Wita
a) Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
b) Porsio : Lunak Tebal
c) Pembukaan : 5 Cm
d) Ketuban : (+)
e) Presentasi : Kepala
f) Penurunan Kepala : Hodge I 5/5
g) Penyusupan/Molase : Tidak Ada
h) Penumbungan : Tidak Ada
i) Kesan Panggul : Normal
j) Pelepasan : Lendir Dan Darah
 e. Ekstremitas
Tidak ada oedema dan varises pada ekstremitas bawah,
refleks patella kaki kiri dan kanan positif.

II. Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual

Diagnosa : G1P0A0, Gestasi 39 minggu 6 hari, presentasi kepala,
situs memanjang, punggung kanan , BDP, inpartu kala 1 fase aktif,
tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.

A. G1P0A0
Ds : kehamilan pertama. Pergerakan janin mulai dirasakan
pada bulan ke 5 kehamilan.
Do :Hiperpigmentasi linea nigra dan strie livide, dan kulit
abdomen masih nampak kencang.
Analisa dan Interpretasi data
1. Munculnya hiperpigmentasi linea nigra pada primigravida
mulai tampak pada bulan ke ≥ 3 kehamilan. Linea nigra
muncul karena melanosit stimulating hormone yang
menyebabkan warna kulit berubah menjadi lebih gelap.
Hormon melanosit ini dihasilkan oleh plasenta. (Prawiro
Hardjo Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta: YBP).
2. Munculnya strie livide (strie rubra) yang berwarna kebiru-
biruan pada bagian bawah perut primigravida, sekitar 40-90%
wanita hamil selama pertengahan kehamilan. Strie livide
terjadi karena aksi adrenocorticoid dan karena ada
pembesaran/peregangan pada jaringan yang menimbulkan
perdarahan pada kapiler halus dibawah kulit warna biru.
Peregangan kulit ini dapat sembuh dan menimbulkan bekas
seperti parut yang berwarna putih, jadi garis yang warnanya
biru akan menjadi putih, yang nantinya terlihat pada
 multigravida. (Prawiro Hardjo Sarwono. 2009. Ilmu
Kebidanan. Jakarta: YBP).
3. Primigravida mulai merasakan pergerakan janinnya pada
bulan ke 5 kehamilan. (Prawiro Hardjo Sarwono. 2009. Ilmu
Kebidanan. Jakarta: YBP).

B. Gestasi 39 Minggu 6 Hari

Ds : Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) pada tanggaL 9
Desember 2017.
Do : Umur kehamilan 39 minggu 6 hari.
: Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
Analisa dan Interpretasi Data
Menurut rumus Neagle dari HPHT 9 Desember 2017 sampai
tanggal pengkajian 15 Desember 2018, maka rumus untuk bulan
tua, tanggal (+7), bulan (-3), tahun (+1), maka umur
kehamilan/gestasinya adalah 38 minggu 5 hari (Jannah, Nurul.
Buku ajar asuhan kebidanan; Kehamilan. 2010. Penerbit ANDI).

C. Presentasi Kepala
Ds : Terasa keras-keras pada bagian bawah perutnya.
Do : Palpasi leopold I, teraba bokong pada fundus.
: Palpasi leopold III, teraba kepala.
Analisa dan Interpretasi Data
Dalam teori, pada palpasi leopold I, teraba bagian bokong pada
fundus, palpasi leopold III teraba kepala, berarti presentasi
kepala (Prawiro Hardjo Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta:
YBP).

D. Situs Memanjang
Ds :-
Do : Leopold I pada fundus teraba bokong.
 : Leopold III teraba kepala.
Analisa dan Interpretasi Data
Pada saat palpasi leopold I teraba bokong dan palpasi leopold III
teraba kepala, sehingga posisi janin sejajar dengan sumbu
panjang yang disebut letak memanjang.

E. Punggung Kanan
Ds : Janin bergerak kuat disebelah kiri sejak usia
kehamilannya ± 5 bulan sampai sekarang.
Do : Pada leopold II PUKA, DJJ terdengar jelas pada
kuadran kanan bawah perut, dengan frekuensi 132X/menit.
Analisa dan Interpretasi Data
1. Dari hasil pemeriksaan tersebut menandakan punggung janin
terletak disebelah kanan perut.
2. DJJ terdengar jelas pada daerah punggung janin, dimana
terdapat di kuadran kanan bawah perut.
F. Di perut sebelah mana teraba punggung janin, maka posisi
punggung janin di sebutkan berdasarkan posisinya di bagian
perut tersebut

G. BDP
Ds :-
Do : Pada palpasi leopold IV, kepala BDP.
Analisa dan Interpretasi Data
Dari hasil palpasi, dimana kedua ujung jari tangan kanan dan
jari tangan kiri sudah tidak bersentuhan lagi (divergen), itu
menandakan kepala janin sudah masuk kedalam rongga
banggul/bergerak dalam panggul).

H. Inpartu Kala I Fase Aktif

Ds : ibu merasakan mules semakin lama semakin sering
 Do : Kontraksi uterus 3 x 10 (20’’-25’’)
: VT pukul 14:00 WITA (15 September 2018), yaitu
pembukaan 5 cm, hodge I.
Analisa dan Interpretasi Data
1. Penurunan kadar hormon progesteron dan stimulasi oksitosin
serta pengaruh tekanan kepala janin terhadap saraf
menyebabkan kontraksi terasa pada bagian belakang,
melingkar kebagian bawah abdomen yang menyebabkan
serviks terbuka dan semakin menipis, sehingga pembuluh
darah kapiler di sekitar mulut rahim pecah dan mengakibatkan
adanya pelepasan darah dan lendir
2. Tanda-tanda persalinan adalah kekuatan his makin sering
terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi semakin pendek
terjadi pengeluaran lendir dan darah dan dapat disertai
pecahnya ketuban, pada pemeriksaan dalam dapat dijumpai
pembukaan dan penipisan serviks
3. His pembukaan (kala I fase aktif) yaitu mulai terbukanya
kanalis servikalis, fase laten dimulai pada pembukaan 1-3 cm
dan fase aktif dari pembukaan 4-10 cm sifatnya mulai kuat,
teratur, dan sakit bertujuan untuk membuka jalan lahir lunak
(Prawiro Hardjo Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta:
YBP).

I. Tunggal
Ds :-
Do : DJJ hanya terdengar pada kuadran kanan bawah
perut.
: Teraba 1 bokong pada fundus dan 1 kepala pada
rongga perut bagian bawah.
Analisa dan Interpretasi data
 Adanya 2 bagian besar janin, yaitu satu kepala dan satu bokong,
serta bagian-bagian kecil janin dan satu punggung, serta DJJ
yang terdengar pada satu tempat (Wiknjosastro Hanifa. 2007.
Ilmu Kebidanan edisi 1. Jakarta: YBP).

J. Hidup
Ds : Merasakan pergerakan janinnya.
Do : Gerakan janin dapat dirasakan saat melakukan palpasi
pada abdomen.
: Auskultasi DJJ 140X/menit, terdengar jelas, kuat dan
teratur.
Analisa dan Interpretasi Data
1. DJJ positif, menunjukkan janin hidup.
2. Denyut jantung janin 120-160X/ menit, menandakan janin
hidup, sehat dan normal (Wiknjosastro Hanifa. 2009. Ilmu
Kebidanan edisi 1. Jakarta: YBP).

K. Keadaan Ibu dan Janin Baik

Ds :-
Do : Keadaan umum baik.
: Kesadaran komposmentis.
: TTV dalam batas normal :
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,5 oC
- Pernapasan : 20 x/menit
: DJJ 140X/menit
Analisa dan Interpretasi Data
1. Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis, TTV dalam
batas normal.
 2. Terasanya gerakan janin dan DJJ terdengar dengan frekuensi
132X/menit, jelas, kuat, dan teratur, menandakan janin dalam
keadaan baik.

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial.

IV. IDENTIFIKASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lain.

V. RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI
A. Tujuan
1. Kondisi ibu dan janin baik
2. Kemajuan persalinan kala I berlangsung normal sesuai
dengan kriteria
B. Kriteria
1. Pembukaan lengkap paling lambat 5 jam kemudian yaitu
pukul 19.00
2. Kontraksi uterus adekuat, 3-5 kali dalam 10 menit, durasi 40-
50 detik. Frekuensi his berangsur-angsur, makin sering,
durasi semakin lama dan interval semakin singkat.
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal, yaitu :
a. Tekanan Darah
Systole : 90-120 mmHg atau tidak naik 30 mmHg dari
biasanya.
Diastole : 60-90 mmHg atau tidak naik 15 mmHg dari
biasanya.
b. Nadi
60-100X/menit.
c. Suhu
 36--37.5o C
d. Pernapasan
16-20X/menit.
4. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 120-
160 kali/menit.
C. Intervensi
1. Beritahu hasil Pemeriksaan.
Rasional : Penyampaian hasil pemeriksaan sangat penting,
agar keadaan dan perkembangan kehamilannya dapat
diketahui, serta akan mengurangi kekhawatirannya,
sehingga dapat bersikap kooperatif terhadap tindakan atau
anjuran petugas kesehatan.
2. Ajarkan tentang teknik relaksasi yang benar.
Rasional : Dengan memberikan asuhan tentang teknik
relaksasi yang benar, maka dapat meringankan keluhan
nyeri perut tembus kebelakang yang dirasakan dan
membuat pasokan oksigen ke janin tidak tertutup.
3. Anjurkan untuk memilih posisi baring kiri jika hendak
berbaring (kecuali pada saat pemeriksaan VT dan DJJ).
Rasional : baring miring kiri dapat meningkatkan
oksigenisasi karena dapat mencegah penekanan pada
vena cava interior uterus yang membesar sehingga dapat
mencegah kuangnya suplai darah ke janin.
4. Anjurkan kepada suami/keluarga untuk memberikan makan
dan minuman yang adekuat
Rasional : makan dan minum dapat memberikan energi dan
mencegah dehidrasi pada saat proses persalinan.
5. Anjurkan keluarga untuk memberikan support/ dukungan.
Rasional : dengan dukungan dari tenaga kesehatan dan
keluarga dapat memberikan semangat untuk menghadapi
persalinannya.
6. Observasi DJJ dan His setiap 30 menit.
Rasional : Mengobservasi setiap 30 menit his selama 10
menit, serta menghitung DJJ selama 1 menit. Pemantauan
denyut jantung janin untuk mengetahui keadaan janin
selama persalinan, serta merupakan salah satu tanda
gawat janin dan pemantauan his untuk mengetahui kondisi
dan kemajuan persalinannya.
7. Observasi TTV setiap 4 jam kecuali nadi tiap 30 menit.
Rasional : pemantauan TTV untuk mengetahui keadaan
dan untuk menentukan tindakan selanjutnya.
8. Observasi dan lakukan pemeriksaan dalam (VT), setiap 4
jam atau bila ada indikasi.
Rasional : Melakukan Vaginal Toucher merupakan indikator
untuk mengetahui kemajuan persalinan, keadaan vulva
vagina dan serviks, pembukaan serviks, keadaan ketuban,
presentasi janin, posisi Ubun-Ubun Kecil janin, penyusupan,
penumbungan, penurunan kepala, , keadaan panggul, dan
jenis pelepasan dari jalan lahir.
9. Siapkan diri dan alat partus
Rasional: persiapan diri penolong dapat mencegah
terjadinya infeksi, alat partus yang tersedia merupakan
faktor yang membantu melancarkan tindakan yang
dilakukan.
10. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf.
Rasioanl: Pemantauan dengan partograf merupakan
standarisai dalam melaksanakan asuhan kebidanan dan
membantu menilai kemajuan persalinan, mengobservasi
keadaan ibu dan janinnya agar tetap dalam batas normal.
11. Anjurkan keluarga untuk menyiapkan pakaian bayi dan ibu.
Sebagai persiapan ketika bayi lahir dan untuk kenyamanan
ibu pasca bersalin.
VI. LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 15 September 2018, pukul 16:45 WITA
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin
dalam baik.
2. Memberikan asuhan tentang teknik relaksasi yang benar yaitu
dengan cara menarik nafas yang panjang melalui hidung dan
menghembuskannya perlahan melalui mulut.
3. Memberikan asuhan untuk memilih posisi baring kiri dan
menghindari posisi terlentang (kecuali pada saat pemeriksaan
VT dan DJJ).
4. Menganjurkan kepada suami dan keluarga untuk memberikan
makan dan minum yang manis, yaitu minum teh kotak ±200cc
dan makan nasi beberapa sendok makan.
5. Menganjurkan suami dan keluarga memberikan support/
dukungan agar semangat dalam menghadapi persalinannya.
6. Mengobservasi DJJ dan His
Waktu DJJ HIS
Observasi (x/i) Frekuensi Durasi
14.00 140 3x10 25-30
14.30 140 3x10 25-30
15.10 142 4x10 30-35
16.00 143 4x10 >45

7. Mengobservasi TTV setiap 4 jam kecuali nadi tiap 30 menit.

Tekanan
Nadi Suhu Pernapasan
Waktu Darah
(x/i) (oc) (x/i)
(mmHg)
14.00 120/80 80 36,5 20
14.30 80
 15.10 80
15.45 82

8. Mengobservasi dan melakukan pemeriksaan dalam (VT), setiap

4 jam atau bila ada indikasi.

VT Waktu 07:30 14.00 16:00

Vulva Vagina Normal Normal Normal

Serviks Lunak Tebal Lunak Tipis Lunak Tipis

Pembukaan
2 5 10
(cm)

Ketuban + + -

Presentasi Kepala Kepala Kepala

Penyusupan - - -

Penumbungan - - -

Penurunan Kepala Hodge I Hodge I Hodge IV

Keadaan Panggul Normal Normal Normal

Lendir dan
Lendir dan Lendir dan
Pelepasan Darah dan Air
Darah Darah
ketuban
9. Mendokumentasikan kemajuan persalinan pada partograf.
10. Menganjurkan keluarga untuk menyiapkan pakaian ibu dan
bayi.

VII. LANGKAH VII EVALUASI

1. Kondisi Ibu dan janin dalam batas normal ditandai dengan
 a. Keadaan umum ibu baik dan kesadaran komposmentis
ditandai dengan TTV dalam batas normal TD 120/80 mmHg,
Nadi 80 x/menit, suhu 36,5 C, pernapasan 20 x/menit\
b. DJJ 140x/menit
2. Kemajuan persalinan berlansung normal ditandai dengan his
yang adekuat dan teratur. Hasil VT pukul 17.00 oleh bidan
pembukaan lengkap , ketuban pecah jernih, , Hodge IV, tidak
ada penumbungan, serta pelepasan lendir dan darah.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
FISIOLOGIS NY “R” GESTASI 39 MINGGU 6 HARI DI RSIA BAHAGIA
MAKASSAR TANGGAL 15 SEPTEMBER 2018

Identitas Isteri/Suami
Nama : Ny. “R” / Tn. “S”

Umur : 27 tahun / 26 tahun

Nikah : 1x / ± 1 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : S1 / S1

Pekerjaan : Karyawan Swasta / Karyawan Swasta

Alamat : BTN Aura Permai Blok D No 17

Pendokumentasian Kala I
Data Subjektif
1. Kehamilan pertama.
2. Pergerakan janin mulai dirasakan pada bulan ke 5 kehamilan.
3. Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) ibu pada tanggal 9 Desember
2017.
4. Janin bergerak kuat disebelah kiri sejak usia kehamilannya ± 5
bulan sampai sekarang.
5. Merasakan pergerakan janinnya pada saat datang ke rumah sakit.
6. Merasa sakit perut tembus ke belakang ada pelepasan lendir dan
darah
Data Objektif (O)
1. Hari Tafsiran Persalinan : 16 September 2018
2. Umur Kehamilan : 39 Minggu 6 Hari
3. Hiperpigmentasi linea nigra dan strie livide, dan kulit abdomen
masih nampak kencang.
4. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
5. Palpasi leopold I, teraba bokong pada fundus.
6. Palpasi leopold III, teraba kepala.
7. Pada leopold II PUKA, DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan
bawah perut.
8. Palpasi leopold IV, kepala BDP.
9. Auskultasi DJJ 140X/menit, terdengar jelas, kuat dan teratur.
10. DJJ hanya terdengar pada kuadran kanan bawah perut.
11. Teraba 1 bokong pada fundus dan 1 kepala pada rongga perut
bagian bawah.
12. Gerakan janin dapat dirasakan saat melakukan palpasi pada
abdomen.
13. Keadaan umum baik.
14. Kesadaran komposmentis.
15. TTV dalam batas normal :
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 80X/ menit
c. Suhu : 36,5oC
d. Pernapasan : 20 X/menit
16. Kontraksi uterus 3 x 10 (20-25)
17. VT pukul 14:00 WITA , yaitu pembukaan 5 cm.

Assasment
G1P0A0, Gestasi 39 minggu 6 hari, presentasi kepala, situs
memanjang, punggung kanan , BDP, inpartu kala 1 fase aktif,
tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik
Planning
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
janin dalam baik.
2. Memberikan asuhan tentang teknik relaksasi yang benar
yaitu dengan cara menarik nafas yang panjang melalui
hidung dan menghembuskannya perlahan melalui mulut.
3. Memberikan asuhan untuk memilih posisi baring kiri dan
menghindari posisi terlentang (kecuali pada saat
pemeriksaan VT dan DJJ).
4. Menganjurkan kepada suami dan keluarga untuk
memberikan makan dan minum yang manis, yaitu minum
teh kotak ±200cc dan makan nasi beberapa sendok makan.
5. Menganjurkan suami dan keluarga memberikan support/
dukungan agar semangat dalam menghadapi
persalinannya.
6. Mengobservasi DJJ dan His setiap 30 menit.
Tekanan
Nadi Suhu Pernapasan
Waktu Darah
(x/i) (oc) (x/i)
(mmHg)
14.00 120/80 80 36,5 20
14.30 80
15.10 80
15.45 82

7. Mengobservasi dan melakukan pemeriksaan dalam (VT),

setiap 4 jam atau bila ada indikasi.

VT Waktu 07:30 14.00 17:00

Vulva Vagina Normal Normal Normal

 Serviks Lunak Tebal Lunak Tipis Lunak Tipis

Pembukaan
2 5 10
(cm)

Ketuban + + -

Presentasi Kepala Kepala Kepala

Penyusupan - - -

Penumbungan - - -

Penurunan Kepala Hodge I Hodge I Hodge IV

Keadaan Panggul Normal Normal Normal

Lendir dan
Lendir dan Lendir dan
Pelepasan Darah dan Air
Darah Darah
ketuban

8. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf.

9. Menyampaikan kepada keluarga untuk menyiapkan pakaian bayi
dan ibu.
Pendokumentasian Kala II
Data Subjektif
Ibu merasakan sakit perut tembus belakang semakin sering dan
semakin kuat, rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus, serta ada
dorongan untuk meneran.

Data Objektif
1. Ada dorongan untuk meneran yang dirasakan.
2. Ada tekanan pada anus.
3. Perineum tampak menonjol.
4. Vulva terbuka
5. Kontraksi uterus 4x10 menit, durasi 35-40 detik.
6. Pembukaan lengkap dan ketuban pecah spontan pada pukul
17:00 Wita.

Assasment
Inpartu kala II, Keadaan ibu dan janin baik.

Planning
Tanggal 15 September 2018, pukul 17:00 WITA
1. Memeriksa kelengkapan alat-alat untuk menolong persalinan.
2. Memeriksa kelengkapan alat pertolongan bayi baru lahir.
3. Mengajarkan ibu dan suami posisi meneran, serta menganjurkan
suami/keluarga memberi ibu minum selama persalinan.
4. Memakai APD (handscoon steril, celemek, dan sepatu).
5. Memasang underpad dibawah bokong, dan meletakkan kain
untuk menyokong perineum dan handuk bayi diatas tempat tidur.
6. Mendekatkan instrumen partus.
7. Melihat kepala bayi 5-6 cm didepan vulva.
8. Memimpin ibu untuk meneran saat ada kontraksi yang dirasakan
ibu.
9. Menyokong perineum dengan tangan kanan sambil tangan kiri
menahahan kepala bayi agar tidak defleksi dengan tangan kiri.
10. Melarang ibu untuk meneran ketika kepala-dagu bayi telah lahir,
lalu cek lilitan tali pusat.
11. Menunggu putaran paksi luar, sambil membersihkan wajah bayi
dengan kasa bersih, kemudian menarik kepala bayi dengan hati-
hati kebawah (lahirkan bahu depan) lalu keatas (lahirkan bahu
belakang), lalu menyanggah dan menyusur seluruh badan bayi
hingga ujung jari kaki bayi lahir.
12. Menilai keadaan bayi sambil mengeringkan bayi mulai dari kepala
hingga ujung kaki bayi dengan handuk bersih.
13. Menghisap lendir bayi menggunakan suction elektrik.
14. Mengecek janin tunggal/ganda.
15. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin.
16. Suntik oksitosin dipaha ibu secara intra muskular (lakukan aspirasi
sebelum menyuntikan oksitosin).
17. Menjepit tali pusat
18. Memotong tali pusat setelah tidak berdenyut lagi.
19. Meletakkan bayi diatas dada ibu untuk melakukan IMD (Skin to
Skin).
Pendokumentasian Kala III

Data Subjektif
Nyeri perut bagian bawah masih terasa, pengeluaran darah dari jalan
lahir, dan sangat senang dengan kelahiran bayinya.

Data Objektif
1. Bayi lahir spontan pukul 17:25 Wita, tanggal 15 September 2018,
Jenis Kelamin laki-laki, BBL: 2855 gr, PBL: 45 cm, bayi segera
menangis, warna kulit kemerahan, bernapas normal, bergerak
aktif, Apgar Score: 7/9
2. Kontraksi uterus baik, keras, dan bundar.
3. Tampak semburan darah dari jalan lahir.
4. Tali pusat bertambah panjang.

Assasment
PIA0, Inpartu kala III, keadaan ibu dan janin baik.
Planning
Tanggal 15 September 2016, pukul 17.26 WITA
1. Memindahkan klem sekitar 5 cm di depan vulva, lalu lakukan PTT.
2. Melahirkan plasenta dengan menggunakan kedua tangan, ketika
plasenta telah muncul didepan introitus vagina.
3. Melakukan masase uterus.
Pendokumentasian Kala IV
Data Subjektif
Nyeri perut bagian bawah masih terasa, merasa lelah dan ingin
beristirahat, merasa bahagia dengan kelahiran bayinya.

Data Objektif (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap, pukul 17.30 Wita.
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
3. TFU setinggi pusat.
4. Perdarahan ± 100 cc.
5. Kandung kemih kosong.
6. Tampak lelah setelah proses persalinan.
7. Masih ada pengeluaran darah dari jalan lahir.
8. TTV
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 82x/i
c. Suhu : 36.0 C
d. Pernapasan : 20x/ menit

Assasment (A)
PIA0, Inpartu kala IV, keadaan ibu dan janin baik.

Planning (P)
Tanggal 15 September 2018, pukul 17:35 WITA
1. Menilai banyaknya perdarahan.
2. Memeriksa kelengkapan semua bagian maternal-fetal plasenta.
3. Melakukan eksplorasi pada jalan lahir (untuk menilai banyaknya
robekan).
4. Melakukan penjahitan pada robekan (robekan derajat 1 dan 2).
5. Membersihkan sisa-sisa bekuan darah dan mengganti sarung,
serta memakaikan popok.
6. Menilai kontraksi uterus.
7. Mengajarkan suami/keluarga untuk melakukan masase fundus
uteri.
8. Mendekontaminasikan alat-alat yang telah dipakai dengan larutan
klorin 0,5% selama 10 menit.
9. Membuka handscoon secara terbalik, lalu rendam dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit.
10. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
11. Memakai handscoon bersih .
12. Mengambil bayi setelah ± 30 menit IMD, untuk dilakukan
pengukuran antropometri, penilaian APGAR SCORE, dan
diiqamat oleh ayahnya, serta dibedong.
13. Memberikan salep mata, vit K dalam 1 jam pertama kelahiran, lalu
dilanjutkan pemberian imunisasi HB0 setelah 1 jam pemberian vit
K.
14. Melepas handscoon, buang ke tempat sampah medis, lalu
mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
15. Melakukan observasi 2 jam post partum (TFU, TTV, Perdarahan)
pada pukul 19:00 Wita (15 September 2018).
16. Melakukan pendokumentasian pada rekam medik ibu dan bayi,
serta melengkapi partograf (halaman depan dan belakang).