DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

1. 1.
 ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1.

2.
3.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal ditemukan Tanggal teratasi Nama jelas

No. Diagnosa keperawatan

1.

2.

3.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Paraf dan nama

Tgl. No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Rencana tindakan Rasional
jelas
(PES) hasil
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
(dibuat perhari)

No. Tgl/ Paraf dan nama

Implementasi dan Hasil Evaluasi
DX jelas
Waktu