KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2019

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi

formulir aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.
 II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan III
kurang dari 75 % dan Bab IV, V, VI, VII, VIII, IX kurang dari
20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan III ≥ 75
%, dan Bab IV, V, VI ≥ 60 %, Bab VII, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV, V ≥ 75
%, Bab VI, VII ≥ 60 % VIII , IX ≥ 20 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV, V, VI, VII
≥ 75 Bab VIII, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 75 %

Penetapan Keputusan Akreditasi Klinik adalah:

1. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV < 75 %
2. Terakreditasi: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 75 %

Penetapan Keputusan Akreditasi Klinik adalah:

1. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II < 75 %
2. Terakreditasi: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 75 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim

Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi
oleh Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

 III DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama PUSKESMAS KARO

Fasyankes
Digunakandi
sertifikat. Maksimum
60 huruf.

Jenis [ ] publik [ ] privat [v ] pemerintah pusat [ v ]

Beritanda [ v ]
yang pemerintah daerah [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum
sesuaikenyataan [ ] yayasan agama
[ ] lainnya :tuliskan -

Alamat
JL PANE NO 2 BLK PEMATANGSIANTAR
Lengkap

No telepon
langsung

No faksimil

E-mail Puskesmaskaro2@gmail.com

Alamat web
Jumlah TT 4 BUAH
(untuk
fasyankes
dengan
perawatan)

DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR

NamaPemilik
Tulis lengkap

JL SUTOMO NO 142
Alamat pemilik
lengkap

No telpon
langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web
 IV. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil,
Handphone, E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala
Elfrida L Sihotang, M.Kes

Kasubag TU
Fretty L Pane

Penanggung jawab pelayanan klinis

dr. Humisar Sitorus

Penanggung jawab upaya kesehatan Hapsah Ritonga, AmKeb

masyarakat (untuk Puskesmas)

Fretty L Pane
Penanggung jawab upaya kesehatan
admin (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan....... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Kontak Person
0821 6341 6723
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan

kesehatan dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur
lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

26 AKREDITASI LULUS
Okt 2016

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.
 VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit

No surat izin Tanggal
izin,
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
13 Maret
503/5/IOP/DPMPTSP/I 2017s/ 13 Maret s/d 12 Maret 2022
II/2017
 VII. KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenistenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 1. Dokter umum 2 orang

2. IGD 2. Dokter gigi 1 orang

3. Rawat Inap 3. Dr. Spesialis -

4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7. Kepala Puskesmas 1 orang

8. 8. Kasubag TU 1 orang

9. 9. Gizi 2 orang

10. 10. Kesling 1 orang

11. 11. Apoteker -

12. Perawat S1 1 orang
12.
Keperawatan
13. 13. Perawat D-3 5 orang

14. 14. Perawat Lain 4 orang

15. 15. Bidan D3 8 orang

16. 16. Analis Laboratorium 1 orang

17. 17. Asisten Apoteker 2 orang

18. 18. Bidan D1 10 orang

19. B.O.R 19. Staf Administrasi

20. A.L.O.S 20. Staf Keuangan
21. T.O.I 21. StafTeknik
(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap 39 orang
 TARGET THN 2019 CAPAIAN JAN s/d JUNI THN 20
No Indikator PKP SUBVARIABEL VARIA
ABSOLUT % ABSOLUT % %
I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 81,
A Penyuluhan PHBS Di Tatanan : 97
1 Posyandu 14 100 14 100
2 Rumah Tangga 1043 100 938 89
3 Institusi Pendidikan ( Sekolah ) 1 100 1 100
4 Puskesmas 1 100 1 100
B Bayi Mendapat Asi Eklusif 69 100 22 31,8 31,
Mendorong Terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber
C Masyarakat 96,
1 Klub Prolanis Baru 1 100 1 100
2 Kunjungan Penimbangan Balita Ke Posyandu ( d/s) 573 100 266 46
Peningkatan Pengetahuan Masyarakat tentang
D Kesehatan 100
1 Penyuluhan Tentang Penyakit Menular 4 100 4 100
2 Penyuluhan Tentang Penyakit Tidak Menular 3 100 3 100
3 Penyuluhan Gizi 3 100 3 100
4 Penyuluhan Tentang remaja 6 100 6 100
5 Penyuluhan tentang ASI Eksklusif 3 100 3 100
6 Penyuluhan tentang STBM 1 100 1 100
7 Penyuluhan Tentang Kesehatan Lansia 3 100 3 100
8 Penyuluhan Tentang PHBS 2 100 2 100
E Upaya Germas 100
Kegiatan Koordinasi Linsek pelaksanaan Germas di
`1 wilayah kerja 1 100 1 100
F Pemberdayaan Masyarakat di Posyandu 66,
Kelurahan yang menyelenggarakan posyandu yang
1 terintegrasi 3 100 2 66,6
II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 90,
A Penyehatan Air 99
1 Inspeksi Sanitasi Sarana Air bersih 3 100 3 100
2 Penduduk memiliki Akses Air Minum 8398 100 8398 100
3 Kualitas Air Minum memenuhi syarat ( PDAM ) 1963 100 1920 97,8
B Hygiene Sanitasi Makanan dan Minuman 100
1 Inspeksi Sanitasi Tempat pengelolaan Makanan 20 100 20 100
C Pengawasan Sanitasi TTU 87
1 Inspeksi Sanitasi TTU 54 100 54 100
2 Persentase TTU yang memenuhi syarat Sanitasi dasar 54 100 40 74
D Sanitasi Total Berbasis Masyarakat 100
Jumlah kelurahan yang dilakukan pemicuan STBM / Stop
1 BABS 3 100 3 100
2 Jumlah Rumah Tangga Pengguna Jamban Leher Angsa 2087 100 2087 100
E Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban 88,
1 Persentase Rumah yang memenuhi syarat Kesehatan 1520 100 1320 86,8
2 Persentase Penduduk yang menggunakan jamban sehat 8445 100 7845 92,8
F Penyehatan Tempat pembuangan sampah dan Limbah 71
Inspeksi Sanitasi Sarana Pembuangan Sampah dan
1 Limbah 929 100 929 100
Cakupan sanitasi pembuangan sampah dan Limbah yang
2 memenuhi syarat 929 100 462 49,7
III Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga berencana 49,
A Kesehatan Ibu 60
1 Cakupan Kunjungan Bumil K1 79 94 47 59
2 Cakupan Kunjungan Bumil K4 79 94 45 56,9
3 Cakupan Komplikasi kebidanan yang ditangani 16 100 7 43,7
4 Cakupan pelayanan ibu Nifas 76 94 31 40,7
5 Cakupan Bumil KEK yang dapat PMT 4 100 4 100
B Kesehatan Bayi 60,
1 Penanganan / rujukan neonatus Risti 22 100 10 45
2 Cakupan Kunjungan Neonatal Lengkap 73 90 45 61,6
3 Cakupan Kunjungan Bayi lengkap 73 90 55 75
C Kesehatan Balita dan Anak Prasekolah 53,
1 Pelayanan deteksi dini tumbuh kembang balita 285 82 153 53,6
2 Pelayanan deteksi dini tumbuh kembang anak prasekolah 285 82 153 53,6
Pelayanan Kesehatan Pada Usia pendidikan dasar dan
D Remaja 0
1 Cakupan Penjaringan kesehatan Peserta didik kelas 1 SD 0 100 0 100
Cakupan Penjaringan kesehatan Peserta didik kelas 1
2 SLTP dan SLTA 0 100 0 100
E Keluarga Berencana 74,
1 Cakupan Peserta KB Aktif 1435 75 1076 73
IV UPAYA GIZI MASYARAKAT 80,
A Cakupan Pemberian Vitamin A pada Bayi 39 100 36 92,3
B Cakupan pemberian Vitamin A pada Balita 192 100 176 92
C Pemberian Tablet FE pada Bumil 79 100 37 47
D Cakupan Balita Naik Berat Badannya ( n/s) 573 100 530 92
PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT
V (P2P) 99
A P2M 98
1 TB Paru 100
a Cakupan Pengobatan Pasien Baru TB BTA + 2 100 2 100
b Cakupan Pengobatan Pasien Baru TB BTA (-) Rontgen + 0 100 0 100
c Cakupan Penderita TB yang mendapat skrining HIV 2 100 2 100
2 Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia Balita 0 25 0 100 100
3 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 4 100 4 100 100
4 Cakupan Penderita Diare yang ditangani 11 100 11 100 100
5 Cakupan Penderita Campak Yang ditangani 0 0 0 100 100
6 Cakupan Penderita Kusta yang ditangani 0 0 0 100 100
7 Pelayanan Imunisasi 88
a Cakupan Kelurahan UCI 3 80 3 100
Cakupan Anak 0-11 Bulan yang mendapat Imunisasi dasar
b Lengkap 74 100 74 100
Cakupan Anak 18-24 Bulan mendapat imunisasi DPT HB
c HIB Lanjutan 74 100 58 78
Cakupan Anak 18-24 Bulan mendapat imunisasi Campak
d Lanjutan 74 100 58 78
e Cakupan anak SD Kelas 1 Mendapat Imunisasi DT 0 100 0 0
f Cakupan anak SD Kelas 2 dan 3 Mendapat Imunisasi TD 0 100 0 0
8 Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0 0 0 100
B PTM 100
Perempuan usia 30-50 Tahun yang di deteksi dini
1 Ca.Serviks dan Ca.Payudara 0 100 0 0
2 Kelurahan yang menyelenggarakan posbindu PTM 3 100 3 100
3 Puskemas memiliki klub Prolanis 1 100 1 100
VI UPAYA PENGOBATAN 96,
A Kunjungan Rawat Jalan Umum 975 100 896 91,8 91,
B Kunjungan Rawa jalan Gigi 205 100 205 100 100
C Pelayanan Kesehatan Mata 319 100 319 100 100
D Cakupan Pelayanan rujukan spesialistik 9 0 9 100 100
E Cakupan Kepesertaan JKN 8652 100 8652 100 100
Cakupan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di
F Puskesmas 6481 100 6481 100 100
G Kefarmasian 79,
Persentase Penggunaan Obat rasional pada kasus ISPA ,
1 Myalgia, dan Diare 60 60 45 45
2 Persentase Ketersediaan Obat 96 100 95 99
3 Persentase Kesesuaian Obat dan Resep 96 100 96 100
H LABORATORIUM 100
1 Persentase Pelayanan Kesehatan Laboratorium 215 100 215 100
VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 88,
A UPAYA KESEHATAN LANSIA 100
1 Pembinaan kelompok Usia lanjut Sesuai Standart 3 100 3 100
Pemantauan Kesehatan padaAnggota kelompok usia
2 lanjut yang dibina sesuai standart 3 100 3 100
B UPAYA KESEHATAN OLAHRAGA 100
Puskesmas melaksanakan kegiatan kesehatan olahraga
1 pada kelompok masyarakat di wilayah kerjanya 48 100 48 100
2 Jumlah orang mendapat pelayanan kesehatan olahraga 960 100 960 100
C UPAYA KESEHATAN JIWA 100
Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke
1 RS /Spesialis 2 100 2 100
D BINA KESEHATAN TRADISIONAL 100
1 Pembinaan Pengobat Tradisional 1 100 1 100
E PELAYANAN KESEHATAN KERJA 66,
1 Jumlah POS UKK yang terbentuk di Puskesmas 3 100 1 33
2 Jumlah Pabrik yang dibina 1 100 1 100
F UKS 66,
1 Upaya Kesehatan Gigi Sekolah 3 100 3 100
2 Pembinaan Dokter kecil 3 100 1 33
 VIII. SARANA FASILITAS KESEHATAN

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing- masing;
 Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

DENAH LANTAI 1
RUANG TATA USAHA
POLY GIGI
Fretty L. Pane POLY UMUM
Dr.Humisar
Drg.Jayne.C.Siboro Sitorus

KURSI TUNGGU Pendaftaran

M
A
S Tangga ke lt.2
U
K PENDAFTARAN

KURSI TUNGGU
APOTIK
KIA,KB,IVA,MTBS
K
T
U Farida Hutapea
Hapsah Ritonga N
G
G TOILET
U
 DENAH LANTAI 2

K
Kepala Pusk T
Laboratorium
Elfrida L. sihotang M.kes U
N
Klinik VCT,TB Paru
G Rita Suprianti Aiga
G
U

Ruang
Pertemuan

Tangga ke lt.1

Konsul Gizi > Kesehatan Olahraga

GUDANG

 Lansia
 Promkes
 Imunisasi Toilet
 UKS
 IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama lengkap

Jabatan

Alamat

No.telepon

No.HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke faskes dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke faskes : ……..km, (perjalananmobil 2….
jam Jarak fasyankes ke hotel : …300…..m, (perjalananmobil…….
jam

Informasikan kota tempat faskes ada penerbangan Garuda

Indonesia. [ ]ada, [v]tidakada
Diperlukan perjalanan darat …… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk

Nama
surveio
Alamat
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ ]ada[ ]tidakada
hotspot