KELOMPOK 1 SGD 8

Nama :

1. Ferika Devy R
2. Mutia yasmin
3. Nurlatifa Amelia R
4. Rizqa Citra D

Risk Grading Matrix (RGM)

A. Dampak klinis/consequences/ severity

Kategori: Cathastropic (level 5)
B. Probability/frekuensi
Kategori: Kadang-kadang (level 3)
C. Bands resiko
Kategori: Extreme (merah)
D. Tindakan
Resiko extreme dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke direktur.

Kesimpulan:

Dampak klinis berwarna merah, karena kasus didapatkan kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya. Probabilitas memasuki level 3 karena frekuensi terjadi pada
kasus setiap 1-2 tahun sekali. Dan pada Risk Grading Matrix didapati brands warna merah (Extreme)
dimana membutuhkan tindakan investigasi komprehensif (RCA).

Risk Cause Analysis (RCA)

Langkah 1 dan 2 : identifikasi insiden yang akan di investigasi

Insiden: pasien meninggal sebelum dilakukan pengambilan tumor

Tim:

Ketua: komite keselamatan pasien rumah sakit (KPRS)

Anggota: 1. Ferika

2. mutia

3. nurlatif
 LANGKAH 1 DAN 2

IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : pasien meninggal sebelum dilakukan pengambilan tumor

TIM :

KETUA : komite keselamatan pasien rumah sakit (KPRS)

ANGGOTA :

1. ferika 4. mutia

2.amel 5.yasmin

3.rizqa 6.desi

APAKAH SEMUA AREA YANG TERKAIT SUDAH TERWAKILI?

YA TIDAK

APAKAH MACAM-MACAM DAN TINGKAT PENGETAHUAN YANG BERBEDA

SUDAH TERWAKILI DI DALAM TIM TERSEBUT?

YA TIDAK

SIAPA YANG MENJADI NOTULEN?

Rizqa

TANGGAL DIMULAI :

18 desember 2017

TANGGAL DILENGKAPI :

20 januari 2018
 LANGKAH 3

KUMPULKAN DATA DAN INFORMASi

OBSERVASI LANGSUNG : pada ruang operasi terdapat beberapa

alat untuk persiapan operasi tumor leher dan terdapat bekas

ampul yang telah digunakan pada pasien dan terdapat label

nama obat.

DOKUMENTASI :

1. Resep obat

2. Data pasien

3. Rekam medis

4. SOP (operasi)

INTERVIEW (DOKTER/STAF YANG TERLIBAT) :

1. Dokter : telah memberikan resep yang sesuai dengan kondisi pasien kepada

pihak farmasi dan pada saat persiapan operasi, dokter menginjeksikan

anastetikum pada pasien.

2. Perawat : telah mengkondisikan pasien untuk persiapan sebelum operasi dan melakukan
penanganan kegawatdaruratan.
3. Pihah farmasi : telah memberikan anastesi yang salah kepada pihak petugas medis.
 FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU/ 07.30 08.00 08.01 08.06 08.30

KEJADIAN
Pihak farmasi Dokter Obat anastesi Tanda-tanda Pasien gagal
KEJADIAN mempersiapkan memulai mulai bekerja vital tubuh nafas dan
obat anaestesi ansatesi kepada dan pasien pasien terus kondisi
yang akan pasien yang tidak sadarkan mengalami memburuk dan
digunakan akan dilakukan diri penurunan akhirnya pasien
untuk operasi operasi meninggal
sebelum
dilakukakn
operasi
pengambilan
tumor leher.

INFORMA
SI
TAMBAH
AN
Tersedianya Dokter telah perawat dan Pihak dokter Dokter dan
GOOD SOP mengenai menginjeksikan tenaga medis dan perawat perawat telah
persiapan obat anastesi sesuai telah mencoba untuk melakukan
PRACTICE
anastesi dengan SOP menyiapkan mengembalikan penagnagnan
sebelum prosedur kondisi vital kegawatdarurat
dilakukannya operasi sesuai tubuh pasien an sesuai
operasi. dengan SOP kembali normal dengan SOP
Pihak farmasi Sbelum
MASALAH salah memberi dilakukannya
obat anestesi proses operasi
PELAYANAN
terdapat
kekeliruan pada
pihak farmasi
 FORM TIME PERSON GRID

WAKTU/ 07.30 08.00 08.01 08.06 08.30

STAF
YANG
TERLIBAT
Dokter Dokter Melkaukakn
melakukan penanganan
injeksi kegawatdarur
anastesi pada atan
pasien
Perawat Melkaukakn
penanganan
kegawatdarur
atan
Pihak farmasi Mempersiapk
an obat
anestesi yang
digunakan
untuk
operasi.
 LANGKAH 5

IDENTIFIKASI

CMP

FORM MASALAH/ CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

masalah instrument/tools

1. Obat anastesi tidak sesuai dengan resep Rekam medis, resep obat, anastesi
dokter
2.

3.

4.

5.
 LANGKAH 6

ANALISIS

INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA

MASALAH Pasien meninggal sebelum dilakukakn tindakan

operasi
Mengapa Pasien meninggal sebelum dilakukan Karena pasien mengalami gagal nafas hingga
pengambilan tumor ? kondisi memburuk.
Mengapa pasien mengalami gagal nafas? Karena tanda-tanda vital pasien terus
mengalami penurunan
Mengapa tanda vital mengalami penurunan Karena oabt anastesi yang diberikan tidak
sesuai dengan resep
Mengapa obat anastesi tidak sesuai dengan Karena pihak farmasi salah mengambil obat
resep? anastesi
Mengapa pihak farmasi salah mengambil obat Karena bentuk, rupa, nama obat yang
anastesi diinjeksikan hampir sama dengan obat yang
seharusnya diinjeksikan kepada pasien

FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YANG PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT

NORMAL DILAKUKAN SAAT BUKTI
(SOP) INSIDEN PERUBAHAN DALAM
PROSES
Petugas ruangan OK Petugas OK tidak melakukan Terdapat kegagalan anastesi
menyertakan penunjang operasi crosscek perlengkapan pada pasien
misalnya persediaan ibat-obat penunjang operasi
yang diperlukan saat opearasi
dilakukan yang akan dibawa
pasien saat operasi
Petugas anastesi
mempersiapkan peralatan dan
obat-obatan anastesi serta
mempersiapkan peralatan dan
obat-obatan anastesi serta
melakukan tindakan anastesi
yang diperlukan sesuai.
Petugas operais melakukan
crosscek dengan petugas OK
yang bertugas mengantar pasien
kedalam ruang operasi dokter
dan operator mengenai identitas
paaien, bagian yang akan
dioperasi dan jenis operasi
sebelum melakukan tindakan
antiseptis serta menyiapkan
obat-obatan dan mempersempit
medan operasi dengan doek
steril.

FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH MENGAPA

PADA PENGHALANG PENGHALANG
MASALAH INI? DILAKUKAN? GAGAL? APA
DAMPAKNYA?
Sudah terdapat SOP yang Ada beberapa SOP yang Karena pihak farmasi tidak
berlaku dilakukan dengan baik tetapi melakukan crosscek terhadap
ada salah satu petugas yaitu perlengkapan operasi dan
pihak farmasi tidak melakukan karena adanya kemiripan
salah satu SOP bentuk dan nama obat yang
telah diresepkan sehingga
petugas farmasi salah
mengambil dan dampaknya
terjadi kefatalan anastesi
sehingga pasien meninggal
dunia.
 LANGKAH 7

FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

AKAR TINDAK TINGKAT PENANG WAK SUMBER BUKTI PAR

MASA AN REKOME GU NG TU DAYA PENYE AF
LAH NDASI JAWAB YANG LESAIA
(individu,ti DIBUTUH N
m,direktor KAN
at RS)
Karena Pengelompo Pimpinan Komite 18 Petugas medis Mediasi dan
bentuk, kkan obat- rumah sakit keselamatan desembe jalur hukum
rupa, obat (direktur) pasien rumah r 2017 –
nama obat berdasarkan sakit (KPRS) 20
yang sesuai januari
diinjeksik dengan 2018
an hampir nama yang
sama diurutkan
dengan dengan
obat yang abjad untuk
seharusny meminimali
a s kesalahan
diinjeksik pengambila
an kepada n obat.
pasien
Pihak
farmasi dan
Petugas OK
harus tetap
melakukan
crosscek
terhadap
peralatandan
obat-obat
yang akan
dilakukanny
a operasi