AMELOBLASTOMA

 BATASAN
Ameloblastoma merupakan tumor epitelium odontogenik yang pertumbuhannya
lambat dan agresif secara lokal. Ameloblastoma paling sering terlihat pada mandibula
posterior tetapi mungkin juga muncul di rahang atas dan anterior rahang. Sekitar 85%
terjadi di rahang bawah, khususnya di molar-angle-ramus area dan sekitar 15% di regio
maksila posterior. Ameloblastoma jarang terjadi pada anak-anak (sekitar 10%), dengan
sebagian besar kasus terjadi pada usia rata-rata 40 tahun. Pengangkatan tumor secara
menyeluruh diperlukan untuk mencegah kekambuhan. Tampilan secara radiografi mulai
dari unilocular hingga multilocular radiolusen. Secara mikroskopis, semua ameloblastoma
menunjukkan fibrosa stroma, dengan pulau atau massa epitel yang berkembang biak
menyerupai epitel odontogenik email organ (yaitu palisading sel di sekitar sarang yang
berkembangbiak epitel odontogenik dalam pola yang mirip ameloblas) (Regezi, Sciubba
and Jordan, 2017).

 BIOLOGYCAL SUBTYPES
 Terdapat beberapa jenis ameloblastoma. Semuanya neoplasma epitel jinak yang
mengandung sel epitel mirip ameloblas dan sel seperti retikulum stellata. Hal tersebut yang
menunjukkan sifat odontogeniknya.

Berikut subtipe ameloblastoma (Regezi, Sciubba and Jordan, 2017):

A. Solid/multicystic atau ‘conventional’ ameloblastoma
Ameloblastoma solid adalah tipe neoplasma yang paling umum terjadi di rahang.
Biasanya terjadi diantara usia 30-50 tahun dan jarang terjadi pada anak-anak dan orang tua.
Delapan puluh persen terjadi di rahang bawah, dimana dari 75% ini berkembang di regio
molar dan sering kali melibatkan ramus. Tidak terdapat gejala sampai pembengkakan
terlihat. Ameloblastoma bisa tumbuh ke ukuran yang sangat besar dan menyebabkan
kerusakan besar.
Secara radiografik, ameloblastoma biasanya berbentuk bulat, daerah radiolusen
seperti kista dengan margin yang jelas. Ameloblastoma terkecil tampak unilokular,
ameloblastoma yang lebih besar mungkin terdiri dari beberapa kista besar yang berkerumun
(multilokularitas gelembung sabun/soap bubble) atau banyak kista kecil berdiameter
beberapa milimeter (pola multilokuler sarang lebah/honeycomb) atau pola campuran.

B. Ameloblastoma perifer
Ameloblastoma perifer atau ekstraosseous dapat terjadi di gingiva dan sangat jarang
pada mukosa bukal. Lesi ini terlihat pada orang dewasa berusia antara 40 dan 60 tahun.
 Kemungkinan lesi tersebut muncul dari epitel atasnya atau sisa Serres (rests of Serres).
Ameloblastoma perifer adalah jinak (benign), nonaggressive course dan umumnya tidak
menyerang tulang. setelah eksisi lokal, jarang terjadi rekurensi.

C. Ameloblastoma kistik (cystic)

Ameloblastoma kistik (cystic) atau yang disebut juga ameloblastoma tidak kistik
(unicystic), namun sering disebut ameloblastoma kistik. Hal ini karena seringkali
multilokuler, menunjukkan perforasi kortikal dalam 25% kasus dan memiliki tingkat
kekambuhan sebesar 40% jika dilakukan kuret (paling lambat 9 tahun setelah operasi).
 Ameloblastoma kistik terjadi pada kelompok usia yang lebih muda yaitu usia rata-
rata 35 tahun daripada solid tumor. Gambaran mikroskopinya menipu karena lesi yang ada
hampir sepenuhnya kistik dan dapat disalahartikan sebagai simple odontogenic cyst.

D. Varian ameloblastoma ganas (malignant)

Varian ameloblastoma ganas (malignant) mungkin jarang ditemui. Lesi ini terjadi
pada kelompo usia yang relatif muda yaitu usia 30 tahunan dan lebih sering muncul di
rahang bawah. Menurut definisinya, ini adalah lesi yang bermetastasis ke kelenjar getah
bening lokal atau organ jauh. Perluasan langsung ke area yang bersebelahan tidak
memenuhi syarat untuk sebutan malignant. Lesi malignant dibagi menjadi dua subtipe yaitu
1. ameloblastoma malignant
Dimana primer dan metastasis lesi dapat dibedakan dengan baik secara mikroskopis ciri
histologis khas ameloblastoma

2. karsinoma ameloblastik
Dimana lesi (primer dan/ atau metastasis) kurang dapat dibedakan secara mikroskopis,
menunjukkan atipia sitologi dan mitotic figures.
 Varian ameloblastoma malignant sulit dikendalikan secara lokal. Metastasis
mungkin muncul, biasanya di paru-paru, akibat aspirasi sel tumor atau dengan penyebaran
hematogen setelah beberapa kali gagal mengendalikan tumor primer. Regional lymph nodes
adalah situs metastasis kedua yang paling umum, diikuti tengkorak (skull), liver, limpa,
ginjal, dan kulit.
E. Karsinoma intraoseus primer
Karsinoma intraoseus primer adalah epitel keganasan odontogenik dari rahang
bawah dan rahang atas yang diyakini timbul dari sisa odontogenik. Lesi ini tidak memiliki
gambaran histologis ameloblastoma dan dianggap sebagai karsinoma rahang primer. Lesi
ini tidak muncul dari kisa odontogenik yang sudah ada sebelumnya. Lesi langka ini
menyerang lebih banyak pada orang dewasa pria daripada wanita, dan ditemukan lebih
banyak terjadi di rahang bawah. Secara mikroskopis, sekitar setengahnya lesi menunjukkan
pembentukan keratin, dan sekitar setengahnya lagi menunjukkan peripheral palisading of
epithelial cell nests. Lesi ini harus dibedakan secara mikroskopis dari ameloblastoma
acanhomatous dan tumor odontogenik suamosa. Rognosisnya buruk dengan tingkat
kelangsungan hidup 2 tahun dilaporkan sebesar 40%.
Ameloblastoma lain yang mungkin dianggap subtipe telah ditetapkan sebagai
ameloblastoma sinonasal, terjadi kebanyakan pada pria usia rata-rata 61 tahun. Tanda-
tandanya yaitu hidung obstruksi, epistaksis, dan terlihat opacification. “totipotential” sel
lapisan sinosal adalah sel putatif asal. Pola mikroskopis pexiform paling sering terlihat.

Ameloblastoma berdasarkan subtipe mikroskopik:

1. Desmoplastik
Ketika stroma adalah desmoplastik dan pulau tumor muncul menjadi skuamosa
(skuamoid) atau memanjang, maka disebut desmoplastik ameloblastoma
2. Follicular
Tersusun pulau sel tumor yang meniru (mimic) dental follicle normal. Degenerasi kistik
sentral dari pulau-pulau folikuler mengarah ke pola mikrokistik.

3. Plexiform
Sel neoplastik kadang-kadang berkembang menjadi jaringan epitel, mendorong
istilah ameloblastoma plexiform

4. Granular cell
 Tipe dari ameloblastoma padat di mana sel neoplastik sentral menunjukkan granularitas
sitoplasma yang menonjol (dan bengkak) dimana dikenal sebagai ameloblastoma sel
granular.

5. Basaloid
Beberapa tumor secara mikroskopis mirip dengan karsinoma sel basal dan disebut sel
basal atau ameloblastoma basaloid

 PATOFISIOLOGI
Ameloblastoma merupakan tumor jinak odonogenik yang paling sering terjadi pada
rahang, berasal dari epithelium pembentuk gigi dan etiologinya belum diketahui dengan
pasti. Ameloblastoma jarang muncul di jaringan lunak seperti pada gingiva. Epitel yang
berpotensi yaitu yang berasal dari organ enamel atau sisa odontogenik (sisa-sisa epitel
Malassez, sisa-sisa Serres) dan lapisan epitelium dari kista odontogenik, khususnya kista
dentigerous. Pemicu atau stimulus untuk transformasi neoplastik residu epitel ini tidak
diketahui. Mekanisme pertumbuhan ameloblastoma yaitu tidak terbatas pada ekspresi
berlebih dari overexpression of epidermal growth factor receptor (EGFR) tumor necrosis
factor alpha (TNFa), osteolytic factor (receptor activator of nuclear factor-kB ligand
[RANKL]), antiapoptotic proteins (Bcl-2, Bcl-xL), and interface proteins (fibroblast growth
factor [FGF], matrix metalloproteinases [MMPs]) (Gambar 1) (Regezi, Sciubba and Jordan,
2017).
 Ameloblastomas memiliki tingkat proliferasi yang rendah, seperti yang ditunjukkan
oleh pewarnaan untuk protein yang berhubungan dengan siklus sel, Ki-67. Mutasi di
onkogen BRAF (jalur pensinyalan kinase/ kinase signaling pathway) di rahang bawah tumor
dan SMO (jalur pensinyalan landak/ hedgehog signaling pathway) di rahang atas tumor
telah ditemukan ameloblastomas dalam proporsi yang besar. Obat yang dikembangkan
untuk menghambat mutasi protein dari gen ini mungkin memiliki peran dalam pengobatan
di masa depan dari ameloblastomas. Mutasi gen p53 tampaknya tidak berperan dalam
perkembangan dan pertumbuhan ameloblastoma; peran protein ameloblastin telah
diidentifikasi, meskipun tidak spesifik untuk ameloblastoma.

 GAMBARAN KLINIS
Ameloblastoma biasanya terjadi pada orang dewasa. Ameloblastoma dapat terjadi
pada masa kanak-kanak hingga akhir dewasa (rata-rata usia 40 tahun). Lesi yang jarang
terjadi pada anak-anak biasanya bersifat kistik dan muncul secara klinis sebagai kista
odontogenik. Tidak terdapat kecenderungan jenis kelamin untuk tumor ini. Ameloblastoma
dapat terjadi di mandibula maupun maksila, meskipun daerah molar-ramus mandibula
adalah daerah yang paling umum terjadinya ameloblastoma. Pada rahang atas, area molar
lebih sering terkena daripada area premolar dan anterior. Lesi biasanya asimtomatik dan
ditemukan selama pemeriksaan radiografi rutin atau karena asimtomatik ekspansi rahang
( asymptomatic jaw expansion). Kadang-kadang, pergerakan gigi atau maloklusi bisa
menjadi gejala awal.
 Secara radiografi ameloblastoma bersifat osteolitik, biasanya ditemukan didaerah
bantalan gigi (tooth-bearing) rahang dan mereka mungkin unicysic atau multicystic.
Pertumbuhan ameloblastoma lambat, sehingga biasanya gambaran batas (margin)
radiografinya berbatas tegas dan sklerotik. Pada kasus dimana desmoplasia jaringan ikat
terjadi bersamaan dengan proliferasi tumor, batas radiografinya biasanya tidak terlihat jelas.
Varietas ini dikenal sebagai ameloblastoma desmoplastik. Ameloblastoma desmoplastik
memiliki kecenderungan terjadi pada rahang anterior dan secara radiografi mungkin
menyerupai lesi fibro-osseous. Tingkat pertumbuhan tumor yang umumnya lambat mungkin
 bertanggungjawab untuk pergerakan akar gigi. Resorpsi akar terkadang terjadi sehubungan
dengan pertumbuhan ameloblastoma.

 DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding ameloblastoma adalah kista dentigerous unilokuler yang terletak di
sekitar mahkota gigi tidak erupsi yang sering tidak bisa dibedakan. Diagnosis banding
lainnya seperti odontogenic keratocyst, giant cell granuloma, odontogenic myxoma, dan
ossifying fibroma.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis ameloblastoma
yaitu foto polos, CT scan dan MRI. Radiografi panoramik merupakan langkah pertama
dalam mendiagnosis ameloblastoma dengan gambaran radiografi yang bervariasi
tergantung tipe tumor. Pemeriksaan CT disarankan bila pembengkakan keras dan terfiksir
ke jaringan di sekitarnya. Pemeriksaan CT biasanya berguna untuk mengidentifikasi
kontur lesi, isi lesi, dan perluasan ke jaringan lunak yang membantu penegakan diagnosis.
MRI berperan dalam menilai keterlibatan jaringan lunak. Pada maksila, MRI dapat
membantu menilai penyebaran dan perluasan ameloblastoma. Gambaran radiografi
ameloblastoma multikistik yang paling sering yaitu lesi multilokular, yang sering
didesripsikan sebagai gambaran soap bubbles bila lesi besar dan gambaran honeycomb
bila lesi kecil. Sering didapati ekspansi oral dan cortical lingual dan resorpsi akar gigi
yang berdekatan dengan tumor. Sedangkan ameloblastoma unikistik tampak sebagai lesi
lusen unilokular berbatas tegas disekeliling corona gigi yang tidak erupsi.
 PENATALAKSANAAN

Secara umum penatalaksanaan ameloblastoma adalah perawatan konservatif

(enukleasi & kuretase) dan perawatan radikal (reseksi). Penatalaksanaan yang akan
dilakukan harus berdasarkan pertimbangan-pertimbangan yaitu sifat dan potensi
tumor, karakteristik pertumbuhan, letak anatomis munculnya tumor, perluasan
klinis, ukuran tumor dan penilaian histopatologis dari lesi spesifik. Menurut studi
yang dilakukan Becker dan Pertl perawatan yang dilakukan untuk ameloblastoma
dibagi menjadi tiga kelompok besar yaitu (1) radioterapi, (2) perawatan konservatif,
dan (3) operasi radikal. Dari ketiga tindakan tersebut yang paling banyak
mengalami rekurensi adalah tindakan konservatif dengan persentase 59,1% dari 120
pasien, kedua terbanyak adalah radioterapi dengan tingkat rekurensi 41,6% dengan
tingkat kematian pasien 25% dan yang paling sedikit mengalami rekurensi adalah
tindakan ketiga, tingkat rekurensi operasi radikal hanya 4,5%. Kuretase dan
enukleasi tumor dapat dilakukan secara terpisah maupun dikombinasi. Persentase
rekurensi kuretase antara lain: (1) 55-100% pada ameloblastoma konvensional
padat/miltikistik, (2) 18-25% pada ameloblastoma unikistik, dan (3) pada lesi
peripheral tidak diketahui pasti jumlahnya namun ada rekurensi. En bloc resection
memiliki tingkat rekurensi yang lebih kecil dibandingkan kuretase. Tumor akan
dibuang dengan melebihkan batas lesi yang terlihat diradiograf sebanyak 1-2mm.
Reseksi segmental merupakan pilihan yang paling umum dilakukan oleh ahli bedah
mulut, seperti jenis perawatan hemimandibulektomi dan hemimaksilektomi karena
rekurensi yang terjadi paling sedikit dibandingkan perawatan lainnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Cahyawati, T. D. 2018. Ameloblastoma. Journal Kedokteran Unram. 7(1):19-25.

Odell, E. . (2017) Cawson’s Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine ninth edition.
9th edn, Oral Pathology and Oral Medicine. 9th edn. China: Elsevier. doi:
10.5005/jp/books/12580_11.
Regezi, J. A., Sciubba, J. J. and Jordan, R. C. . (2017) Oral Pathology: Clinical Pathologic
Correlations. 7th edn. California: Elsevier.