Pembimbing: Dr. Hendro Sp.

THT-KL
Oleh
Erwin Sarwono 08700114
Esti Khairunissa 08700153
Asteria Terry.T 08700160
Meliskah 08700187

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
SMF Ilmu THT RS TK. II dr. Soepraoen Malang
2013
Ameloblastoma merupakan suatu
tumor epitelial odontogenik yang berasal dari jaringan
pembentuk gigi, bersifat jinak, tumbuh lambat,
penyebarannya lokal invasif dan destruktif serta
mengadakan proliferasi kedalam stroma jaringan ikat.
Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk kambuh
apabila tindakan operasi tidak adekuat.
Sifat yang mudah kambuh dan penyebarannya yang
ekspansif dan infiltratif ini memberikan kesan
malignancy dan oleh karena sifat penyebarannya
maupun kekambuhannya secara lokal maka tumor ini
sering disebut sebagai locally malignancy.
Mandibula adalah tulang
rahang bawah pada manusia dan
berfungsi sebagai tempat menempelnya
gigi geligi rahang bawah. Mandibula
berhubungan dengan basis kranii dengan
adanya temporo-mandibular joint dan
disangga oleh otot otot mengunyah.
Ada 4 pasang otot yang
disebut sebagai otot pengunyah, yaitu
m.masseter, m. temporalis,
m.pterigoideus lateralis dan
m.pterigoideus medialis.


Sistem vaskularisasi
pada mandibula dilakukan oleh
arteri maksilari interna, arteri
alveolar inferior, dan arteri
mentalis. Mandibula mendapat
nutrisi dari a.alveolaris inferior
cabang pertama dari
a.maksillaris yang masuk melalui
foramen mandibularis, bersama
vena dan n.alveolaris.

Mandibula dipersarafi oleh saraf
mandibular, alveolar inferior,
pleksus dental inferior dan nervus
mentalis.
Definisi Ameloblastoma
Ameloblastoma (amel, yang berarti
enamel dan blastos, yang berarti kuman)
adalah tumor, jarang jinak epitel
odontogenik (ameloblasts, atau bagian
luar, pada gigi selama pengembangan)
jauh lebih sering muncul di mandibula
daripada maxila.
Berdasarkan klasifikasi WHO (1992),
ameloblastoma merupakan tumor jinak
yang berasal dari epitel odontogenik.

Prevalensi
Ameloblastoma
Laki-laki maupun perempuan memiliki kecenderungan sama.
Usia 20 sampai 50 tahun
Dua pertiga pasien berusia lebih muda dari 40 tahun
Lebih sering dijumpai pada mandibula dibanding pada maksila.
Kira-kira 80% terjadi di mandibula dan kira-kira 75% terlihat di regio
molar kedua dan ketiga juga ramus

Lokasi ameloblastoma yang paling sering terjadi.
Lesi terjadi paling sering pada usia 20-30 tahun, pasien dengan
usia muda yang bebas karies. 85% ameloblastoma terjadi pada
mandibula dan hanya 15% terjadi pada maksila.
Etiologi dan Patogenesis
Etiologi ameloblastoma sampai saat ini belum
diketahui dengan jelas,
Setelah pencabutan gigi,
Pengangkatan kista
Iritasi lokal dalam rongga mulut.
Patogenesis dari tumor ini, melihat adanya
hubungan dengan jaringan pembentuk gigi
atau sel-sel yang berkemampuan untuk
membentuk gigi tetapi suatu rangsangan
yang memulai terjadinya proliferasi sel-sel
tumor atau pembentuk ameloblastoma
belum diketahui.
Kemungkinan Sumber Penyebab Ameloblastoma (Sapp
JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997:
136-143
Tumor ini kemungkinan dapat berasal dari:
Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina
Sisa-sisa dari epitel Malassez atau sisa-sisa pembungkus Hertwig yang
terkandung dalam ligamen periondontal gigi yang akan erupsi. Terlihat
sisa-sisa epitel yang dapat menstimulasi terbentuknya kista
odontogenik
Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang.
Gangguan perkembangan organ enamel
Epitelium Heterotropik pada bagian-bagian lain dari tubuh,
khususnya kelenjar pituitary.

Gambaran Klinis

Sering timbul pada daerah gigi yang tidak
erupsi.
Gejalanya diawali dengan rasa sakit, disusul
dengan deformitas wajah. Perkembangan
ukuran yang sangat besar merupakan indikasi
bahwa ameloblastoma tumbuh tanpa batas.
Rasa sakit terkadang menyebar sampai ke
struktur lain
Disertai dengan terdapatnya ulkus dan
pelebaran jaringan periodontal (gum disease).
Biasanya penderita merasakan adanya
asimetri wajah secara bertahap.

Tahap Lanjut
Kemungkinan ada rasa sakit didalam
atau sekitar gigi dan gigi tetangga
dapat goyang bahkan tanggal.
Pembengkakan wajah
dan asimetris wajah
Gangguan penguyahan
dan penelanan
Menembus mukosa
Tumor dapat menjadi memar Ulserasi
Tahap Awal
Asimtomatis (tanpa gejala).
Tidak mengalami keluhan rasa sakit,
parestesi, fistula, formation ulcer, atau
mobilitas gigi
Ameloblastoma Subtipe Klinis;
A. Tipe Multikistik
B. Tipe Unikistik
C. Tipe Periferal
Tipe-Tipe
Ameloblastoma
Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang
kecil ditemukan pada saat pemeriksaan radiografis.
Ameloblastoma tipe konvensional tidak
menimbulkan keluhan subjektif pada pasien
Pembengkakan pada tulang yang tidak
menimbulkan rasa sakit dan ekspasi tulang kortikal
bukal dan lingual adalah salah satu ciri khas dari
ameloblastoma tipe ini.Rasa sakit dan parastesia
jarang terjadi bahkan pada tumor yang besar.
Tipe solid atau multikistik tumbuh invasif secara
lokal memiliki angka kejadian rekurensi yang tinggi
(angka terjadi rekurensi sampai 50%) bila tidak
diangkat secara tepat tapi dari sisi lain tumor ini
memiliki kecenderungan yang rendah untuk
bermetastasis.
Adanya Tampilan Multilokular Ameloblastoma
besar pada sudut mandibula, dengan ekspansi
ekstensif (panah solid) dan resorpsi gigi yang
bersebelahan panah terbuka).
Sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memiliki komponen kista.
Hasil pembedahan juga dapat menyerupai kista, sehingga diagnosis
ameloblastoma ditegakkan setelah pemeriksaan mikroskopik dari spesimen
struktur unikistik yang dibatasi epithelium ameloblastic.
Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti dengan regio
parasimfisis dan anterior maksila.
Studi menunjukan secara klinis enukleasi simple pada ameloblastoma tipe
unikistik sebenarnya menunjukan angka rekurensi yang tinggi yaitu sekitar 60%.

Unikistik Ameloblastoma
Periferal ameloblastoma juga dikenal
dengan nama ekstraosseus
ameloblastoma atau ameloblastoma
jaringan lunak. Biasanya terjadi pada
gingiva atau mukosa alveolar. Tipe ini
menginfiltrasi jaringan di sekelilingnya
yaitu jaringan ikat gingiva dan tidak
ada keterlibatan tulang di bawahnya.
Periferal ameloblastoma ini umumnya
tidak sakit, sessile, kaku, pertumbuhan
eksofitik yang biasanya halus atau
granular.
Ameloblastoma periferal memiliki
pulau-pulau ameloblastoma yang
menyerupai lamina propria di bawah
epitel permukaan.
tingkat prognosisnya cukup baik.

Periferal Ameloblastoma
Dengan radiografi, lokasi ameloblastoma
merupakan faktor utama dalam menentukan
diagnosa. Serangkaian pemeriksaan radiografi
dibutuhkan, mulai dari Panoramik, Computed
Tomografi (CT) dan Magnetics Resonance
Imaging (MRI), sangat membantu dalam
mendiagnosa awal.
Hal ini dapat membantu menemukan ekspansi
tulang cortikal dengan scalloped margins, multi
lokasi atau Soap Bubble dan resorbsi akar.
CTs biasanya digunakan untuk mengetahui
keterlibatan jaringan lunak, kerusakan tulang
kortikal dan ekspansi tumor pada struktur
sekitarnya. Sedangkan MRIs digunakan untuk
mengetahui usia dan konsistensi tumor.
Secara radiologis, gambaran ameloblastoma
muncul sebagai gambaran radiolusensi
yang multiokular atau uniokular.

Multiokular Ameloblastoma
Ameloblastoma Tipe Uniokular
Multilokular Radiolusen
Di posterior
mandibula, tampak
ekspansi meluas ke
ramus, dan molar
kedua mengalami
disposisi, masuk jauh
kearah mandibula
Hasil CTs, lesi berada
pada lokasi gigi caninus
meluas sampai premolar
satu dan kedua.
CT Scan
Ameloblastoma multilokular
dengan Panoramik Foto
Memperlihatkan
kelainan di regio
caninus pada pasien
anak.
Ameloblastoma pada regio molar
rahang bawah
Ameloblastoma
Multilokuler menyerupai
busa sabun
atau sarang lebah. (soap
bubble)
Ameloblastoma Multilokuler
Ameloblastoma Unilokuler
Ameloblastoma
Unilokuler di regio
anterior.
Diagnosa
Dari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomi dapat didiagnosa
bahwa tumor tersebut ameloblastoma. Biasanya tidak sulit untuk
mendiagnosa pertumbuhan tumor ini dengan bantuan rontgenogram dan
dari data klinis.
Dalam menentukan diagnosis, dilakukan pengumpulan data yang
mencakup riwayat penyakit, juga riwayat medis dan sosial pasien.
Persepsi pasien terhadap durasi lesi sangat penting karena lesi yang
tumbuh lama menunjukan proses perkembangan atau jinak.
Gejala yang terkait rasa sakit dan peka terhadap palpasi adalah tanda
proses inflamasi atau infeksi, meskipun keganasan juga dapat
menimbulkan gejala tersebut, terutama pada tahap akhir penyakit. Gejala
lain seperti paresthesia atau rasa baal dapat berhubungan dengan
tekanan pada syaraf karena massa tumor.

Pemeriksaan untuk menentukan diagnosa:


Pada pemeriksaan ekstraoral dan intraoral
terdapat beberapa parameter lesi yang
dievaluasi meliputi :
Lokasi
Ukuran
Karakter (makula, ulcer, massa)
Warna, termasuk penilaian homogenitas warna
Morfologi permukaan (halus, pebbly, granular,
verrucous)
Batas tepi (halus, irregular, tidak jelas,
berbatas tegas)
Konsistensi terhadap palpasi
Gejala lokal
Distribusi lesi jika multiple atau konfluen

Ekstra Oral
Intra Oral
Pada ameloblastoma, penampakan klinis
yang paling umum dinataranya:
Pembesaran tanpa rasa nyeri pada rahang.
Pertumbuhan yang lambat juga merupakan petunjuk,
dimana tumor yang tidak diobati dapat menimbulkan
perubahan wajah yang nyata.
Terkadang dapat terjadi maloklusi dental, nyeri dan
paresthesia pada area yang terpengaruh.
Peningkatan ukuran lesi dapat menyebabkan asimetri
wajah, perpindahan posisi gigi geligi yang menyebabkan
maloklusi, gigi mengalami resorpsi akar, kehilangan gigi
geligi, peningkatan mobilitas gigi, dan fraktur patologis.
Pemeriksaan radiologis
Tampak radiolusen unilokular atau multilokular dengan tepi
berbatas tegas.
Tumor memperlihatkan tepi kortikal yang berlekuk, suatu
gambaran multilokular dan resobsi akar gigi yang
berkontak dengan lesi tanpa pergeseran gigi yang parah
dibanding pada kista.
Tulang yang terlibat digantikan oleh berbagai daerah
radiolusen yang berbatas jelas dan lesi memberi suatu
bentuk seperti sarang lebah atau gelembung sabun (soap
bubbles).
Kemungkinan juga ada radiolusen berbatas jelas yang
menunjukkan suatu ruang tunggal.

Kandungan tumor ini dapat keras atau lunak, tetapi biasanya ada suatu cairan
mucoid berwarna kopi atau kekuning-kuningan. Kolesterin jarang dijumpai.
Secara makroskopis ada dua tipe yaitu tipe solid (padat) dan tipe kistik.
a. Insisi Biopsi
Insisi Biopsi meliputi pengambilan sebagian lesi yang relative ekstensif untuk
pemeriksaan histopatologis dan penegakan diagnosis. Insisi biopsi diindikasikan
pada lesi yang lebih besar dari 1-2 cm dan untuk lesi besar yang berkapsul atau
neoplasma yang berpotensi keganasan.
Dengan insisi biopsi karakteristik dari suatu neoplasma dapat ditentukan
dengan baik, seperti diferensasi dan kemampuan invasi.
b. Fine-Needle Aspiration Biopsi (FNAB)
Merupakan metode untuk mengevaluasi lesi subkutan atau yang terletak lebih
dalam lagi. Prosedur ini paling banyak dipakai dalam menentukan sifat massa
pada kelenjar saliva dan leher

Kista dentigerus,
Kista primordial,
Odontogenik keratosis,
Odontogenik myxoma
Ossifying fibroma.
Giant cell granuloma

Ameloblastoma yang besar dapat membuat
dan kesulitan menelan makanan.
Kurangnya nutrisi dapat menyebabkan hipoproteinemi.
Pasien juga berisiko perdarahan karena ulserasi dan dapat
menunjukkan gejala anemia.

Terapi tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi
tulang yang luas, dengan atau tanpa rekonstruksi. Radiasi tampaknya
merupakan kontraindikasi akan bahaya merangsang osteoradionekrosis
atau kondisi malignant. Hanya dalam kasus tertentu di mana operasi
mungkin tidak dapat dilakukan karena destruktif, penggunaan
radioterapi dapat disubtansikan.
Pada beberapa literatur juga ditemukan indikasi untuk
dielektrokauterisasi, bedah krio dan penggunaan agen sklorosan sebagai
pilihan terapi. Pemeriksaan kembali (follow up pasca operasi) penting
karena hampir 50% kasus rekurensi terjadi pada lima tahun pertama pasca
operasi.
Terapi untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma sampai
jaringan sehat yang berada di bawah tumor. Hasilnya kemudian dirujuk
untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis dan biopsi, hal ini akan
menentukan terapi yang selanjutnya dilakukan. Setelah eksisi, harus
dilanjutkan dengan elektrodesikasi atau dengan dirawat lukanya dengan
larutan Karnoy.
Terapi bedah ameloblastoma dapat dibagi menjadi tiga tahap:
1. Eksisi tumor
2. Rekonstruksi
3. Rehabilitasi

Enukleasi merupakan penyingkiran tumor dengan
mengikisnya dari jaringan normal yang ada disekelilingnya. Lesi
unikistik, khususnya yang lebih kecil hanya memerlukan
enukleasi dan seharusnya tidak dirawat secara berlebihan.
Pada anak-anak enukleasi dapat digunakan untuk 'menambah
waktu' mandibula agar mencapai pertumbuhan lebih lanjut
sebelum melakukan terapi yang lebih tepat.
Penggunaan metode ini lebih disukai, terutama pada anak-
anak, karena pertumbuhan rahang bawah belum lengkap dan
saat bentuk mandibula perlu dipertahankan atau saat fasilitas
atau keahlian untuk rekonstruksi tidak tersedia.


Cryosurgery
Adalah pembedahan yang dilakukan
dengan cara memaparkan temperatur
dingin yang ekstrem ke jaringan yang
telah diseleksi menggunakan alat yang
mengandung nitrogen cair. Tujuan
cryosurgery adalah untuk
mengeliminasi sel-sel yang abnormal.
Eksisi Blok
Kebanyakan ameloblastoma harus
dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi
sebuah bagian tulang dengan adanya
kontinuitas tulang mungkin
direkomendasikan apabila
ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat
pada mukosa dengan ukuran yang
meliputi semua bagian yang terlibat
tumor.
Gigi yang terlibat tumor dibuang
bersamaan dengan tumor. Gigi yang
terlibat tidak diekstraksi secara terpisah.
Eksisi Blok
Osteotomi Peripheral
Osteotomi peripheral merupakan suatu
prosedur yang mengeksisi tumor yang
komplit tetapi pada waktu yang sama
suatu jarak tulang dipertahankan untuk
memelihara kontuinuitas rahang
sehingga kelainan bentuk, kecacatan
dan kebutuhan untuk pembedahan
kosmetik sekundser dan resorasi
prostetik dapat dihindari.
Kauterisasi
Kauterisasi merupakan pengeringan
atau elektrokoagulasi lesi, termasuk
sejumlah jaringan normal
disekelilingnya. Kauterisasi tidak umum
digunakan sebagai bentuk terapi
primer, namun merupakan terapi yang
lebih efektif dibanding kuretase.
Reseksi Tumor
Reseksi tumor sendiri dari reseksi total
dan reseksi segmental termasuk
hemimaksilektomi dan
hemimandibulektomi.

Pola insisi pada Hemimandibulektomi
Terapi adekuat melalui bedah reseksi tumor yang secara
fungsional maupun estetik memerlukan rekonstruksi karena
defek yang terjadi.
Microvaskular bone grafting menunjukkan angka
keberhasilan yang lebih tinggi pada defek yang ukurannya
lebih dari 5 cm. Fibula flap merupakan gold standar untuk
rekonstruksi mandibula.
Cara lain untuk rekonstruksi adalah internal distraction
osteogenesis seperti yang telah dipopulerkan oleh
McCarthy et al
Titanium Reconstruction Plat
Pada pandangan pertama, penanganan bedah pada
giant ameloblastoma mandibula memiliki kesulitan saat
operasi karena , kemungkinan
perdarahan yang parah dan deformitas fasial post operasi.
Trakeostomi pre op telah diusulkan oleh beberapa penulis.
mungkin bisa menjadi penyelamat
bagi beberapa pasien.
Morbiditas dan mortalitas terapi bedah kebanyakan
berhubungan dengan asfiksia karena jatuhnya lidah, infeksi
post op dan dari arteri karotid eksternal dan
vena plexus pterigoideus

Prognosis dalam hal pengobatan tumor ini baik jika kita
memperhatikan angka kematian.
Ameloblastoma memiliki tingkat rekurensi yang tinggi
setelah terapi, yakni 23% pada ameloblastoma multikistik
dan 14% pada ameloblastoma unikistik.
Mengingat sifat ameloblastoma yang cenderung rekuren
walaupun sudah dilakukan enblok reseksi, kemungkinan
rekurensi tetap bisa terjadi (10%). Oleh karena itu penderita
dianjurkan untuk kontrol setiap 3 bulan selama 5 tahun.
Ameloblastoma merupakan suatu tumor epitelial odontogenik
yang berasal dari jaringan pembentuk gigi, bersifat jinak, tumbuh lambat,
penyebarannya lokal invasif dan destruktif serta mengadakan proliferasi
kedalam stroma jaringan ikat. Ameloblastoma lebih sering terjadi pada
mandibula daripada di maksilla, baik laki-laki maupun perempuan memiliki
kecenderungan sama.
Ameloblastoma secara klinis dibagi menjadi tiga yaitu; tipe
multikistik,unikistik, dan periferal. Pemeriksaan yang dilakukan untuk
menentukan diagnosa berupa;
.
Terapi ameloblastoma difokuskan kedalam tindakan bedah yang dapat dibagi
menjadi tiga tahap yaitu; .
Prognosis dalam hal pengobatan tumor ini baik jika kita memperhatikan
angka kematian namun ameloblastoma memiliki
setelah terapi, yakni 23% pada ameloblastoma multikistik dan 14% pada
ameloblastoma unikistik.