SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIM :
Semester :
Program Studi/Fakultas :
Alamat :

Menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang menerima beasiswa dari sumber/
lembaga/ instansi/ yayasan dan pihak manapun. Apabila dikemudian hari terbukti saya
menerima beasiswa dari pihak lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan mengembalikan dana beasiswa ini sejumlah yang saya
terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tembilahan, Agustus 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
______________________________
NIM.
CONTOH PENGISIAN

SURAT PERNYATAAN BUKAN APARATUR SIPIL NEGARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIM :
Semester :
Jurusan/Fakultas :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya tidak berstatus sebagai calon/ pegawai
aparatur sipil negara (ASN).

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, Agustus 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
______________________________
NIM.
CONTOH PENGISIAN Tembilahan, Agustus 2019

Lampiran :
Hal : Permohonan Beasiswa

Kepada Yth,
Bapak Bupati Indragiri Hilir
Up. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Indragiri Hilir

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIM :
Semester :
Program Studi/Fakultas :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa peserta didik kepada Bapak untuk Beasiswa
Semester Jenjang D3 /S1 /S2 /S3 / Tugas Akhir D3/ S1/ S2/ S3 *)
Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan beberapa bahan persyaratan berupa:

1. Asli Surat Keterangan masih aktif kuliah dari Program Studi/Perguruan Tinggi.
2. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber/lembaga/instansi/
yayasan/pihak manapun bermaterai Rp. 6.000.
3. Surat Pernyataan Bukan sebagai pegawai aparatur sipil negara (ASN).
4. Fotocopy kartu mahasiswa yang dilegalisir Pihak Kampus.
5. Fotocopy transkip nilai semester terakhir yang dilegalisir.
6. Fotocopy kartu keluarga dan KTP yang dilegalisir.
7. Fotocopy piagam/SK akreditasi program studi yang dilegalisir.
8. Surat keterangan dari Program Studi/Perguruan Tinggi yang menerangkan bahwa
telah menyelesaikan mata kuliah/teori(Khusus Beasiswa Tugas Akhir)
9. Proposal Skripsi/Tesis/Disertasi yang telah disetujui oleh Dosen Pembimbing
(Khusus Beasiswa Tugas Akhir)

Demikian surat permohonan saya ajukan, atas perhatian dan kesediaan Bapak untuk
mengabulkan permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Saya yang memohon,

Materai
6000
______________________________
NIM.

*) Coret yang tidak perlu