BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Glioblastoma adalah tumor otak yang paling ganas yang berasal dari sel glia.

Tumor ini merupakan tumor yang paling umum terjadi dan agresif. Tumor ini merupakan

tumor primer susunan saraf pusat yang paling ganas dan juga paling sering terjadi pada

orang dewasa.

Insidens GBM lebih tinggi pada ras kaukasian di Amerika Utara dibandingkan

etnis lain, hal mengesankan latar belakang etnis juga berperan penting. Di sebagian besar

negara-negara Eropa dan Amerika Utara, insiden sekitar 2-3 kasus baru per 100.000 orang

per tahun Glioblastoma multiforme adalah tumor otak primer yang paling sering,

terhitung sekitar 12-15% dari semua neoplasma intrakranial dan 50-60% dari semua

tumor astrositik. Sekitar 33 – 45% dari seluruh tumor otak primer, lebih sering terjadi

pada pria dibandingkan wanita (3:2), dan biasanya timbul pada penderita berusia lebih

dari 50 tahun, dengan insiden puncak pada usia 65-74 tahun (Bruce, 2019).

Pada sebagian besar penderita tumor otak seperti hemiparese, mual dan muntah,

sakit kepala persisten GBM tidak dapat diketahui penyebab pastinya, diduga GBM

disebabkan oleh beberapa faktor seperti mutasi genetik, paparan radiasi, dan infeksi virus.

Gejala bervariasi tergantung pada lokasi, penglihatan ganda atau kabur, kehilangan nafsu

makan, perubahan suasana hati dan kepribadian, perubahan dalam kemampuan untuk

berpikir dan belajar, kejang. Gangguan neurologik pada tumor otak biasanya dianggap

disebabkan oleh dua faktor : gangguan fokal disebabkan oleh tumor dan kenaikan tekanan

intracranial, kejang (Ryken et al, 2008).

 Perawatan GBM masih merupakan tugas yang paling menantang dalam onkologi

klinis. Selama dekade terakhir, berbagai perawatan diselidiki dengan keberhasilan yang

sangat terbatas. Tantangan utama dalam terapi GBM terkait dengan lokasi penyakit yang

kompleks serta heterogen. Kemajuan dalam pendekatan bedah, radioterapi, dan

kemoterapi ajuvan telah menunjukkan peningkatan bertahap dalam kelangsungan hidup

dan kualitas hidup pasien GBM tetapi prognosisnya masih belum berkembang (Hanif et

al. 2017). Angka kelangsungan hidup rata-rata pada GBM meskipun pengobatan optimal,

kurang dari 1 tahun. Dalam serangkaian 279 pasien yang menerima radiasi dan

kemoterapi agresif, hanya 5 dari 279 pasien (1,8%) bertahan lebih lama dari 3 tahun

(Bruce, 2019).
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Nurtadianto

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Boro petung, Jtak, Montong, Tuban

Agama : Islam

Tanggal Masuk: 21 Agustus 2019

2.2 ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Nyeri kepala

b. RPS:

Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan sejak 1,5 bulan ini.

Nyeri kepala dirasakan hilang timbul dan memberat pada saat pagi hari setelah bangun tidur.

Nyeri kepala semakin hari hari semakin memberat dan terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri

kepala berkurang bila setelah minum obat namun 5-6 jam kemudian nyeri kembali. Pasien

juga menegluhkan muntah hamper setiap hari biasanya dua kali sehari, muntah berisi makan

dan air. Pasien juga mengeluhkan mata kanannya kabur namun dirasakan sejak 4 bulan yll

setelah mata terkena pohon jagung. Pasien juga mengeluhkan sering lupa sejak 2 bulan ini.
Pasien kadang-kadang juga merasa sempoyongan bila berjalan. Keluhan demam disangkal,

keluhan kejang disangkal, keluhan lemah separoh badan disangkal. BAB BAK dbn.

RPD :

Tidak pernah mengaalami keluhan seperti ini sebelumnya, DM (-), HT (-), Riwayat sakit

kanker tidak ada.

RPK :

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini, tidak ada keluarga yang sakit kanker

Rpsos :

Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani, dan kebiasaan merokok > 10 tahun

2.3 Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital

Tekanan darah : 114/67mmHg

Nadi : 80x/menit, irama reguler, kuat angkat

Suhu : 36,5oC

Frekuensi napas : 20 x/menit

Status Generalisata

 Kepala/Leher: a-/i-/d-/c-

 Thorax: simetris , retraksi -/-

Pulmo :

 Auscultation :

Suara Nafas:
 Ves Ves

Ves Ves

Ves Ves

 Rhonki - -

- -

- -

 Wheezing
- -

- -

- -

 Inspeksi : Simetris, Retraction (-)

 Palpasi : dbn

 Percussion : Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

 Cor :

 Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-) , gallop (-)

 Inspeksi : Ictus cordis (-)

  Palpasi :-

 Percussion : batas jantung normal

 Abdomen :

 Auskultasi : Met - , BU (+)N

 Inspeksi : luka bekas operasi (-), tanda radang -

 Palpation : Soepel, nyeri tekan (-), H/L ttb,

 Perkusi : timpani

 Extremity:

 Akral: hangat, kering, merah, edema (-)

STATUS NEUROLOGIK

A. Kesan Umum

Keadaan Umum : tampak kesakitan dan lemah

Kesadaran : compos mentis

GCS : 456

Pembicara : Disarti : (-)

Monoton : (-)

Scanning : (-)

Afasia :

Motorik : (-)

Sensorik :

(-)
 Amnestik (Anomik) :

(-)

Kepala : Besar : normal

Asimetri : (-)

Sikap Paksa : (-)

Tortikolis : (-)

B. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsang Selaput Otak

Kaku kuduk : (-) Brudzinski II : (-)

Kernig : (-/-) Brudzinski III : (-)

Brudzinski I : (-) Brudzinski IV : (-)

2. Saraf Otak

N. I Hyp/Anosmi : tde N. II Visus (OD/OS). : tde

Parosmi : tde Melihat warna : dbn

Hallusinasi : tde Funduscopi : tde

N. III, IV, VI

Kedudukan bola mata : dbn

Pergerakan bola mata : ke nasal : dbn

ke temporal : dbn
 ke atas : dbn

ke bawah : dbn

ke temporal bawah : dbn

Exophthalmus : -

Celah mata (ptosis) : (-)

PUPIL :

Bentuk : bulat

Lebar : 3 mm/ 3 mm

Perbedaan lebar : isokor

Rekasi cahaya langsung : dbn

N. V Cabang Motorik

- Otot maseter : tde

- Otot temporal : tde

- Otot pterygoideus : tde

Cabang Sensorik

- Oftalmikus : tde

- Maksilaris : tde

- Mandibularis : tde
 Refleks Kornea : dbn

N. VII

Waktu diam

- Kerutan dahi : N/N

- Tinggi alis : N/N

- Sudut mata : N/N

- Lipatan solabial : N/N

Waktu gerak

- Mengerutkan dahi : dbn

- Menutup mata : dbn

- Bersiul : dbn

- Memperlihatkan gigi : dbn

Pengecapan 2/3 depan lidah : tde

Sekresi air mata : tde

N. VIII

Vestibular

- Vertigo : tde

- Nistagmus : tde

- Tinitus Aureum : tde

- Tes kalori : tde

Cochlearis

- Rinne : tde

- Weber : tde

- Schwabah : tde

- Tuli Konduktif : tde

- Tuli perseptif : tde

N. IX, X

Bagian Motorik

- Suara : N

- Menelan : N

- Kedudukan arcus pharinx : N/N

- Kedudukan uvula : sentral

- Pergerakan arcus pharinx / uvula : N

- Detak jantung : N

- Bising Usus : N

Bagian Sensorik

- Pengecapan 1/3 belakang lidah : tde

 Reflek muntah : tde

Reflek palatum Mole : tde

N. XI

Mengangkat bahu : tde

Memalingkan wajah : tde

N. XII

Kedudukan lidah waktu istirahat : di tengah

Kedudukan lidah waktu bergerak : di tengah

Atrofi : (-/-)

Fascikulasi / Tremor : (-/-)

Kekeuatan lidah menekan pipi : tde

Sistem Motorik

Tidak ada lateralisasi

3. Refleks-Refleks

Reflex fisiologis

Refleks biseps : +2/+2

Refleks triceps : +2/+2

Refleks patella : +2/+2

Refleks Achiles : +2/+2

 Refleks patologis

Tungkai

Refleks babinsky : (-/-)

Refleks Chaddock : (-/-)

Lengan

Refleks Hoffman tromer : (-/-)

4. Susunan Saraf Otonom

Miksi : N

Defekasi : N

Sekresi keringat : N

Salivasi : N

Gangguan vasomotor : (-)

Ortostatik hipotensi : (-)

2.4 KATA KUNCI

- Laki-laki

- 35 tahun

- Cephalgia terutama saat bangun pagi hari

- Vomit

- Mata kabur

2.5 ASSESMENT

Diagnosis Klinis: cephalgia, vomit

 Diagnosis Topis: cerebrum lobus temporo oksipital sinistra

Diagnosis Etiologi: tumor cerebri temporo oksipital sinistra

2.6 PLANNING DIAGNOSIS

 CT Scan kepala tanpa dan dengan kontras

 Darah Lengkap

 Foto thorax

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan Kepala
Hasil pemeriksaan CT-Scan kepala :

 Tampak lesi solid (38 HU) dengan nekrotik area dan kalsifikasi (145 HU) di dalamnya

ukuran sekitar 4,46x4,81x4,8 cm di lobus temporo oksipital kiri yang ada pada

pemberian kontras tampak slight kontras enhancement (54HU).

 Tampak lesi menyebabkan pendesakan cornu posterior ventrikel lateralis kiri dan

midline shift ventrikel lateralis kiri ke kanan sejauh sekitar 0,5 cm

 Temapak dilatasi ventrikel lateralis kanan

 Sulcus dan gyrus normal

 Ventrikel II, IV, cysterna tampak normal

 Tak tampak kalsifikasi abnormal

 Pons dan cerebellum normal

 Tampak penurunan air mast celldi mastoid kanan

 Orbita, mastoid kiridan sinus paranasalis kanan kiri normal

  Calvaria normal

Kesimpulan :

 Curiga brain mass yang menyebabkan midline shift ke sisi kanan sejauh 0,5 cm dan

non communicating hydrocephalus.

 Mastoiditis kronik kanan

Foto thorax

Pemeriksaan Laboratorium:

- Hb : 16.4 mg/dl(P:13 – 18 mg/dl, L14 – 18 mg/dl)

- Leukosit : 16.4 µl(5000 – 10000 µl)

- Neutropil : 89.8 % (49-67%)

- Limposit : 20,6% (25-33%)

- Monosit : 4.5 % (3-7%)

- Eosinopil : 0.3 % (1-2%)

- Basofil : 0.8 % (0-1%)

 - Eritrosit : 5.53 µl (3,80-5,30 µl)

- RDW : 10 % (10-16,5%)

- Trombosit : 287/µl (150.000 – 400.000/µl)

- MPV : 5 (5-10)

-MCH : 29.7 pg (28-36 pg)

-MCHC : 34.80 g/dL (31-37 g/dL)

-MCV : 82.70 fl (87-100 pg)

-Hematokrit : 85.20 (35,0-47,0)

-Hbs Ag : negative

-Metode 1 : non reaktif

-GDA : 111

-Urea : 22 (10 – 50)

-Serum creatinin : 0.8 (P 0.7 – 1.2, L 0.8 – 1.5)

-LED 1 : 18 ( 0 – 1)

-LED 2 : 16 (1 – 7)

2.8 Re-Assesment

Diagnosis Klinis : cephalgia akut, vomiting

Diagnosis Topis : cerebrum lobus temporo oksipital sinistra

Diagnosis Etiologi: tumor et regio temporo oksipital sinistra

2.9 Planning Terapi

Pro trepanasi dengan mikroskop

• MRS

• Inf Asering: D5 2:1

• Profilaksis terfacef 2 gr

• Inj cortidex 4x1 amp

• Injeksi pumpicel 2z1 amp

• Inj Santagesik 3x1 amp

• Inj revolan 4x1 amp

• Inj beclove 3x500mg

2.10 Planning Monitoring

 Kondisi umum

 Vital sign

 Keluhan pasien

 GCS

 Luka post op
 BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Glioblastoma

Glioblastoma adalah tumor otak yang paling ganas yang berasal dari sel glia. Tumor ini

merupakan tumor yang paling umum terjadi dan agresif. Glioma terdiri dari kelompok

neoplasma heterogen yang berbeda lokasi pada sistem saraf pusat, usia dan distribusi jenis

kelamin, potensi pertumbuhan, tingkat invasif, fitur morfologis, kecenderungan untuk

perkembangan, dan sebagai respons terhadap perawatan ( Bruce 2019).

3.2 Epidemiologi

Glioblastoma multiformes lebih banyak ditemukan di Amerika Serikat, Skandinavia,

dan Israel daripada di Asia. Ini mungkin mencerminkan perbedaan dalam genetika, diagnosis

dan sistem perawatan kesehatan, dan praktik pelaporan. Glioblastoma multiforme adalah

tumor otak primer yang paling sering, terhitung sekitar 12-15% dari semua neoplasma

intrakranial dan 50-60% dari semua tumor astrositik. Di sebagian besar negara-negara Eropa

dan Amerika Utara, insiden sekitar 2-3 kasus baru per 100.000 orang per tahun (Bruce, 2019).

The National Cancer Institute memperkirakan bahwa 22.850 orang dewasa (12.630

pria dan 10.280 wanita) didiagnosis mengidap kanker otak dan sistem saraf lainnya pada 2015.

Ia juga memperkirakan bahwa pada 2015, 15.320 diagnosis ini mengakibatkan kematian.

GBM memiliki insiden dua hingga tiga per 100.000 orang dewasa per tahun, dan

menyumbang 52 persen dari semua tumor otak primer. Secara keseluruhan, Glioblastoma

menyumbang sekitar 17 persen dari semua tumor otak (primer dan metastasis). Tumor ini

cenderung terjadi pada orang dewasa antara usia 45 dan 70 tahun. Antara 2005 dan 2009, usia
rata-rata kematian akibat kanker otak dan area lain dari sistem saraf pusat adalah usia 64 tahun

(AANS, 2019).

3.3 Anatomi

Astrosit adalah jaringan penunjang utama di sistem saraf pusat. Berbentuk seperti

bintang yang memiliki cabang-cabang halus. Sebagian dari cabang ini berbentuk seperti kaki

dan menyelimuti pembuluh darah yang berada disekitar astrosit. Lapisan kaki cabang astrosit

dan dinding pembuluh darah ini yang kemudian kita kenal sebagai sawar darah otak (blood

brain barrier / BBB).

Oligodendrosit berukuran lebih kecil dari astrosit, berada di sebelah dari serabut saraf

bermielin dengan fungsi yang sama persis dengan sel Schwann pada saraf perifer. Berikutnya

mikroglia adalah sel yang merupakan turunan dari monosit yang bermigrasi dari darah ke

dalam sistem saraf sebelum lahir. Layaknya astrosit, mikroglia berada di sekitar pembuluh

darah. Dan yang terakhir adalah sel ependi-mal, yang berfungsi membentuk lapisan epithelial

ven-trikel pada otak dan kanalis sentralis korda spinalis

Otak dan korda spinalis diselimuti oleh tiga lapisan membran yang disebut meninges.

Lapisan terluar dinamakan dura mater. Dura mater terdiri dari dua lapis jaringan fibrosa.

Lapisan luar berada di tabula interna dari tulang tengkorak dan lapisan dalam mengi-kuti

bentuk otak yang memberikan proteksi terhadap otak.

Dua lapisan ini secara umum saling berlekatan satu sama lain, kecuali pada daerah

dimana lapisan dalam dura mater meliuk ke dalam mengikuti permukaan cerebrum yang

memisahkan kedua hemisfer otak dengan membentuk falx cerebri, memisahkan kedua

hemisfer cerebelli dengan membentuk falx cerebelli, dan memisahkan antara cerebrum dan

cerebelli dengan membentuk tentorium cerebelli.

 Lapisan kedua dinamakan arachnoid mater. Suatu membran serosa yang terpisahkan

dengan dura mater oleh keberadaan ruang subdura. Bentuk arachnoid mater mengikuti lapisan

dalam dura mater sehingga ikut membentuk falx cere-bri, falx cerebelli dan tentorium

cerebelli.

Dan lapisan terluar dari meninges adalah pia mater. Pia mater adalah jaringan ikat yang

mengandung be-berapa pembuluh darah kecil. Struktur pia mater benar-benar mengikuti

bentuk dan tiap liuk dari otak serta. Dan struktur yang memisahkan pia mater dengan

arachnoid mater adalah ruang subarachnoid yang di dalamnya terkandung cairan

serebrospinal.

Otak disini terbagi dalam beberapa bagian, yaitu cere brum, batang otak dan

cerebellum. Walaupun GBMdapat terjadi pada bagian manapun dari otak, namun karena

mayoritas GBM terjadi pada cerebrum dan sangat jarang sekali terjadi pada bagian lain dari

otak maka dari itu penulis hanya akan membahas cerebrum. Cerebrum terbagi atas dua

hemisfer, yaitu hemisfer kanan dan kiri., kedua hemisfer dipisahkan oleh falx cerebri pada sisi

cranialnya. Namun pada area sentralnya, kedua hemisfer dihubungkan satu sama lain oleh

suatu struktur white matter yang besar, yaitu corpus callosum.

Secara umum, cerebrum mengandung grey matter dan white matter. Grey matter

berada di area perifer dari cerebrum yang, seperti disebutkan sebelumnya, mengandung

kumpulan badan sel saraf membentuk cortex cerebri.

Seperti yang kita ketahui bahwa cere-brum dibagi atas empat lobus, yaitu lobus frontal,

pari-etal, temporal dan oksipital. Dan lobus-lobus tersebut dipisahkan oleh cekungan dalam

yang bernama sulci. Terdapat tiga buah sulci, yaitu sulcus centralis yang memisahkan lobus

frontal dengan lobus parietal, sulcus lateralis yang memisahkan lobus temporal dengan lobus
frontal dan sebagian lobus parietal, dan sulcus parieto-occipital yang memisahkan lobus

parietal dengan lobus oksipital.

Seperti yang disebutkan sebelumnya bahwa sekum-pulan badan-badan sel saraf yang

disebut juga sebagai nuclei membentuk struktur grey matter, yang paling banyak ditemui di

perifer dari otak. Dan grey matter di perifer otak ini membentuk cortex cerebri. Namun pada

bagian dalam dari cerebrum terdapat sekumpulan-sekumpulan struktur grey matter juga, yaitu

basal nu-clei, thalamus dan hypothalamus (Hamid et al, 2012).

3.4 Etiologi

Etiologi glioblastoma tetap tidak diketahui dalam banyak kasus. Familial glioma

memenuhi sekitar 5% dari glioma ganas, dan kurang dari 1% dari glioma berhubungan

dengan sindrom genetik seperti neurofibromatosis, sindrom Turcot, atau sindrom Li-

Fraumeni.

Beberapa faktor resiko yang memungkinkan terjadinya GBM meliputi:

1. Faktor genetik

2. Penggunaan ponsel

Penggunaan ponsel sebagai salah satu faktor resiko penyebab dari GBM

masih kontroversial. Namun, sebuah laporan baru-baru ini dirilis multinasional

menyimpulkan bahwa penelitian yang independen dari acara industri

telekomunikasi yang menggunakan telepon seluler dapat menimbulkan risiko yang

signifikan untuk tumor otak dan beberapa negara Eropa telah mengambil langkah-

langkah untuk membatasi penggunaan ponsel oleh anak-anak.

3. Cedera kepala, senyawa N-nitroso, bahaya kerja, paparan medan elektromagnetik

(Bruce, 2019).
3.5 Klasifikasi

Klasifikasi astrositoma secara umum dan yang paling banyak dipakai,

menurut World Health Organization dibagi didalam beberapa tipe dan grade
(Lopes, 1993):

1. Astrositoma Pilositik (Grade I)

Tumbuh lambat dan jarang menyebar ke jaringan disekitarnya. Tumor ini

biasa terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Biasanya terdapat pada hemisphere,

dienchepalon, optik, brain stem, cerebellar.

2. Astrositoma Difusa (Grade II)

Tumbuh lambat, namun menyebar ke jaringan sekitarnya. Beberapa dapat

berlanjut ke tahap berikutnya. Kebanyakan terjadi pada dewasa muda. Beberapa jenis

variannya : protoplasmic, gemistocytic, fibrillary.

3. Astrositoma Anaplastik (Grade III)

Sering disebut sebagai astrositoma maligna. Tumbuh dengan cepat dan

menyebar ke jaringan sekitarnya. Sel-sel tumornya terlihat berbeda dibanding dengan

sel-sel yang normal. Rata-rata pasien yang menderita tumor jenis ini berumur 41

tahun. Biasanya terdapat pada hemispheric, dienchepalis, optic, brain stem, cerebellar.

4. Gliobastoma multiforme (Grade IV)

Glioblastoma tidak memiliki garis tepi yang jelas. Sebaliknya, mereka

menunjukkan kecenderungan terkenal untuk menyerang lokal dan menyebar di

sepanjang “white matter”, seperti corpus callosum, kapsul internal, radiasi optik,

commissure anterior, fornix, dan daerah subependymal. Penyebaran tersebut dapat

membuat tampilan beberapa glioblastomas atau glioma multisenter pada pencitraan.

3. 6 Patofisiologi

Frekuensi glioblastoma dan tumor otak primer yang lebih rendah dibandingkan tumor

yang berasal dari bagian tubuh lain menggambarkan perlindungan otak yang luar biasa dari

stress genotoksik. Molekul ATP-binding cassete (ABC) membatasi difusi mutagen kimiawi

pada sawar darah otak. Selain itu, DNA menjadi sangat sensitive terhadap stress genotoksik

saat replikasi. Kebanyakan sel otak telah mencapai tahapan postmitotic saat dewasa.

Penelitian eksperimental menggambarkan bahwa glioblastoma dewasa mungkin

berasal dari sebagian kecil neural stem and progenitor cell (NSPC) yang berada pada daerah

subventrikel, white matter di subkortikal, dan girus dentate pada hippocampus. NSPC tetap

memiliki kemampuan untuk memasuki fase mitosis dan memiliki peran penting dalam

plastisitas otak. Sebagian kecil populasi sel glioblastoma (dikenal dengan istilah glioma stem-

like cells) memiliki gambaran yang sama dengan NSPC, termasuk lokasi di perivaskuler dan

daerah hipoksia, kemampuan memperbarui diri sendiri, dan kemampuan untuk berdiferensiasi

menjadi berbagai jenis sel. Sel dikatakan sebagai glioma-initiating cell jika mampu

membentuk tumor sekunder yang mirip dengan tumor awal setelah transplantasi serial.

Beberapa penanda glioma initiating cells yang banyak diteliti adalah CD133, CD15, CD44,

dan integrin alpha 6

Glioblastoma terjadi karena adanya proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal secara

sangat cepat daerah central nervous system (CNS). Sel ini akan terus berkembang mendesak

jaringan otak yang sehat di sekitarnya, mengakibatkan terjadi gangguan neurologis (Ryken et

al, 2008)
3. 7 Tanda dan Gejala

Gejala bervariasi tergantung pada lokasi tumor otak, tetapi mungkin termasuk salah satu

dari berikut: (AANS, 2012)

1. Hemiparese

2. Mual dan Muntah

3. Sakit kepala persisten

4. Penglihatan ganda atau kabur

5. Kehilangan nafsu makan

6. Perubahan suasana hati dan kepribadian

7. Perubahan dalam kemampuan untuk berpikir dan belajar

8. Kejang
Gangguan neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh
dua faktor : gangguan fokal disebabkan oleh tumor dan kenaikan tekanan intracranial,
kejang (Ryken et al, 2008).

1. Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak, dan

infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron.

Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang bertumbuh

menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya

bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi.

2. Serangan kejang sebagai gejala perubahan kepekaan neuron dihubungkan

dengan kompesi invasi dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor

membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga

memperberat ganggguan neurologis fokal.

 3. Peningkatan tekanan intrakranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor:

bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan

perubahan sirkulasi cairan serebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan

bertambahnya massa, karena tumor akan mengambil ruang yang relatif dari ruang

tengkorak. Tumor ganas menimbulkan oedema dalam jaringan otak.

3.8 Pemeriksaan Penunjang

Dalam menegakkan diagnosis tumor otak adalah dengan mengetahui jenis

tumor, karakteristik, lokasi, batas, hubungannya dengan system ventrikel, dan
hubungannya dengan struktur vital otak misalnya sirkulus willisi dan hipotalamus.
Selain itu juga diperlukan periksaan radiologis canggih yang invasive maupun non
invasive. Pemeriksaan non invasive mencakup CT scan dan MRI bila perlu diberikan
kontras agar dapat mengetahui batas-batas tumor. Pemeriksaan invasive seperti
angiografi serebral yang dapat memberikan gambaran system pendarahan tumor, dan
hubungannya dengan system pembuluh darah sirkulus willisi selain itu dapat

mengetahui hubungan massa tumor dengan vena otak dan sinus duramaternya.8

1. Computed tomography
Pada CT scan, glioblastomas biasanya muncul sebagai lesi hipodens
berbentuk tidak teratur dengan zona ringlike dengan peningkatan kontras dan

penumbra edema serebral.1

 Gambar 1. CT scan dengan pemberian kontras adalah multidensitas

dengan gambaran central nekrotik

2. Magnetic resonance imaging, dengan dan tanpa kontras

Magnetic resonance imaging (MRI) secara signifikan lebih sensitif terhadap
tumor. Gambaran yang diberikan hampir sama dengan CT-Scan yaitu Multi intensitas
namun MRI lebih sensitive dalam mendignosis glioblastoma, karena MRI

memperkuat keterlibatan jaringan lunak sekitar.1

Gambar 2. MRI menunjukkan tumor dari lobus frontal kanan.

 3. Positron Emission Tomography (PET)
Positron emission tomography (PET) scan merupakan salah satu yang paling
sering digunakan prosedur pencitraan molekular. Pencitraan molekular adalah jenis
pencitraan medis yang memberikan gambaran secara rinci tentang apa yang terjadi di

dalam tubuh pada tingkat molekuler dan seluler.2

Untuk membantu menentukkan lokasi tumor yang tepat, dilakukan beberapa

pemeriksaan tambahan, yaitu: 8

 CT- Scan memberikan info spesifik mengenai jumlah, ukuran dan kepadatan
jejas tumor serta meluasnya edema serebral sekunder

Gambar 2.4 Hasil CT-Scan tumor otak

 MRI membantu mendiagnosis tumor otak dengan cara mendeteksi jejas tumor
yang kecil dan tumor didalam batang otak dan daerah hipofisis.
Gambar 2.5 Hasil MRI Tumot Otak (tampak samping)
 Gambar 2.6 Hasil MRI Tumor Otak (tampak atas)

Angiografi serebral memberikan gambaran tentang pembuluh darah serebral dan letak

tumor serebral.

3.8 Penatalaksanaan

Perawatan GBM masih merupakan tugas yang paling menantang dalam onkologi klinis.

Selama dekade terakhir, berbagai perawatan diselidiki dengan keberhasilan yang sangat terbatas.

Tantangan utama dalam terapi GBM terkait dengan lokasi penyakit yang kompleks serta heterogen.

Kemajuan dalam pendekatan bedah, radioterapi, dan kemoterapi ajuvan telah menunjukkan

peningkatan bertahap dalam kelangsungan hidup dan kualitas hidup pasien GBM tetapi

prognosisnya masih belum berkembang (Hanif et al. 2017).

Standar perawatan saat ini untuk pasien glioma tidak hanya mencakup manajemen terapi

(yaitu terapi anti-tumor), tetapi juga termasuk memberikan perawatan suportif yang efektif kepada

pasien. Perawatan suportif yang efektif mencakup pengelolaan berbagai tanda dan gejala penyakit,

yang terdiri dari pengelolaan edema serebral, kejang, gangguan saluran pencernaan, osteoporosis,

tromboemboli vena, gangguan kognitif dan gangguan mood (Hanif et al. 2017).

Penghilangan gejala neurologis secara simtomatik disebabkan oleh pemberian

kortikosteroid, namun karena efek sampingnya yang substansial biasanya dilakukan tapering off.

eksametason, biasanya merupakan kortikosteroid yang lebih disukai pada pasien ini karena aktivitas

mineralokortikoidnya yang rendah. Pada pasien dengan kejang, Levetiracetam sering diresepkan
karena profil toksisitasnya yang rendah dan tidak ada interaksi obat dengan obat dengan agen

kemoterapi. Penatalaksanaan terapeutik spesifik melibatkan pembedahan / reseksi pembedahan

tumor bersama dengan terapi radiasi dan terapi tambahan adjuvant temozolomide (TMZ) (Hanif et

al. 2017).

Salah satu tindakan yang akan dilakukan pada pasien dengan glioblastoma adalah

tindakan pembedahan. Tumor ini tidak dapat disembuhkan dengan operasi, tujuan bedah untuk

menegakkan diagnosa patologis, meringankan efek massa, dan, jika mungkin, mencapai total

reseksi untuk memfasilitasi terapi adjuvan. Kebanyakan glioblastomas kambuh dalam dan di

sekitar tumor asli kambuh tidur, tapi kontralateral dan jauh yang tidak biasa, terutama dengan

lesi dekat corpus callosum. Indikasi untuk reoperation dari astrocytomas ganas setelah

pengobatan awal dengan operasi, terapi radiasi, dan kemoterapi tidak mapan. Reoperation

umumnya dianggap dalam menghadapi massa berulang yang mengancam jiwa, terutama jika

radionecrosis daripada tumor berulang dicurigai sebagai penyebab kerusakan klinis dan

radiografi (Bruce, 2019).

Terapi radiasi selain operasi atau pembedahan dikombinasikan dengan kemoterapi telah

ditunjukkan untuk memperpanjang kelangsungan hidup pada pasien dengan glioblastoma

multiformes dibandingkan dengan pembedahan saja. Penambahan radioterapi operasi telah

terbukti meningkatkan ketahanan hidup dari 3-4 bulan untuk 7-12 bulan. Hubungan respon dosis

untuk glioblastomas menunjukkan bahwa dosis radiasi kurang dari 4500 hasil cGy dalam hidup

rata-rata 13 minggu dibandingkan dengan kelangsungan hidup rata-rata 42 minggu dengan dosis
 6000 cGy . Hal ini biasanya diberikan 5 hari per minggu dalam dosis 1,8-2,0 Gy (Bruce,

2019).

3.9 Prognosis

Glioblastomas adalah salah satu neoplasma manusia yang paling ganas, dengan

kelangsungan hidup rata-rata meskipun pengobatan optimal, kurang dari 1 tahun. Dalam

serangkaian 279 pasien yang menerima radiasi dan kemoterapi agresif, hanya 5 dari 279

pasien (1,8%) bertahan lebih lama dari 3 tahun (Bruce, 2019).

 BAB 4

PEMBAHASAN

Pasien datang ke Poli Bedah Syaraf RSML pada tanggal 21 Agustus 2019 dengan

keluhan nyerikepala. Nyeri kepaladirasakansejakkuranglebih 1,5 bulanini. Nyeri

kepalasepertiditusuk-tusuk dan dirasakanhilangtimbul. Nyeri kepalabiasanyadirasakanterutama

pada saatpagiharisetelahbanguntidur. Nyeri kepalasemakinharidirasakansemakinmemberat.

Nyeri kepalaberkurangbilasetelahminumobat (pasienlupanamaobatnya) namun 5-6 jam

kemudiannyerikembali. Pasien juga mengeluhkanmuntahhampirsetiapharisejak 1

bulaninidenganfrekuensimuntahbiasanyadua kali sehari, muntahberisimakanan dan air. Pasien

juga mengeluhkanmatakanannyakabursejakkuranglebih 4 bulan yang lalu.

Pasienmengatakankeluhanmatakaburdirasakansetelahmatakananpasienterkenapohonjagungsekita

rkuranglebih 4 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkanseringlupasejakkuranglebih 2 bulan

yang lalu. Pasienkadang-kadang juga merasasempoyonganbilaberjalan.

Keluhandemamdisangkal.

Pada kasusdidapatkangejala dan tandaklinisdaripasienyaitunyerikepala, muntah, dan

seringlupadalammengingatletakbarang yang

diasimpansebelumnyahinggakadanglupanamapasiensendiri. Hal

inisesuaidenganteoridimanagejala dan tandaklinis GBM antara lain nyerikepala yang persisten,

penglihatangandaataukabur, muntah, kehilanganseleramakan, perubahan mood dan kepribadian,

erubahankemampuanberpikir dan belajar, serangankejangbaru, dan kesulitandalamberbicara

yang muculnyabertahap (AANS, 2019). Tetapi timbulnya tanda-tanda dan gejala-gejala ini

tergantung pada letak tumor dan tingginya tekanan intrakranial. Tanda-tanda fokal sangat
tergantung dari letak tumor, gejala-gejala bermacam-macam sesuai dengan fungsi jaringan otak

yang ditekan atau dirusak, dapat perlahan-lahan atau cepat.

Dari anamnesis diketahuibahwapasien punya kebiasaanmerokok 2-4

batangperhariselamakuranglebih 10 tahun. Namunmenurutkesimpulanpeneltian meta-analisis

Guo (2019) dan Li-Hong (2016) menunjukkanbahwatidakadahubunganeratantaramerokok dan

risiko glioma ditemukandalam meta-analisisini.

Pasienmengatakansebelumnyapasienpergiberobatke RSUD Tuban pada tanggal 20

Agustus 2019 dengankeluhan yang samakemudiandisarankanuntuk CT Scan

Kepaladengankontras dan akhirnyadirujukke RSML

karenaakandilakukantindakan.Pencitraandiagnostikawaldapatmencakuppemindaian computed

tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI). Pada MRI, hampirsemua GBM

mengalamipeningkatandengankontras gadolinium dan menunjukkanmassa yang

bentuknyatidakberaturanring of enhanceme dan hypointense center of necrosis.

Nekrosisadalahcirikhas GBM, dan keberadaannekrosisdiperlukanuntuk tumor otakmenjadikelas

IV ataudiklasifikasikansebagai GBM pada sistemklasifikasiOrganisasiKesehatan Dunia (AANN,

2014). Edema vasogenik yang mengelilingi (yang dapatmenyebabkanefekmassa), perdarahan,

dan distorsiatauperpindahanventrikel juga dapatterjadi pada pencitraandiagnostik (Ellor et al.,

2014; Johnson et al., 2015). Pada kasus CT Scan pasienmenunjukkantampak lesi solid (38 HU)

dengan nekrotik area dan kalsifikasi (145 HU) di dalamnya ukuran sekitar 4,46x4,81x4,8 cm di

lobus temporo oksipital kiri yang ada pada pemberian kontras tampak slight kontras

enhancement (54HU).Tampak lesi menyebabkan pendesakan cornu posterior ventrikel lateralis

kiri dan midline shift ventrikel lateralis kiri ke kanan sejauh sekitar 0,5 cm.
 Pada kasusinipanatalaksanaan yang dilakukanadalahtrepanasidenganmikroskop. Hal

inisesuaidenganteoridimanatatalaksana GBM yang

barudidiagnosismembutuhkanpendekatanmultidisiplin.

Terapistandarsaatinitermasukreseksibedahmaksimal yang aman, diikuti oleh

radiasibersamaandengan temozolomide (TMZ) (Temodar®), agenkemoterapialkilasi oral, dan

kemoterapiadjuvandengan TMZ (National Comprehensive Cancer Network [NCCN], 2015).

Reseksibedah GBM yang luas dan lengkapsulitkarena tumor iniseringinvasif dan sering di

daerahotak yang fungsinyapenting, termasukdaerah yang mengontrolbicara, fungsimotorik, dan

indera. Karena tingkatinvasifnya yang tinggi, reseksiradikaldarimassa tumor primer

tidakbersifatkuratif, dan sel-sel tumor infiltrasiselaluberada di dalamotaksekitarnya, yang

mengarahkeperkembanganpenyakitataukekambuhanpenyakitselanjutnya (Wilson et al., 2014)

Selainitu pada kasusinidiberikanterapiantara lain: Inj cortidex (dexamethasone) 4x1 amp,

3x1 amp, Inj revolan (piracetam) 4x1 amp, dan Inj beclove (citicoline) 3x500mg. Menurutteori

steroid adalahobat yang digunakanuntukmengurangipembengkakan (edema) di sekitar tumor dan

steroid yang paling seringdiresepkanuntukpasien tumor otakadalahdeksametason (ABTA, 2017).

Piracetam meningkatkandeformabilitaseritrosit yang merupakanelastisitas dan

kemampuanseldarahmerahmelewatimikrovaskulertanpamengalamiperubahanbentuk dan fungsi.

Denganmeningkatnyadeformabilitaseritrositmakaakanmempermudahalirandarahmelewatipembul

uhdarahotak yang kecilsehinggamemperbaikikeadaaniskemia (Praja, dkk.2013). Citicoline

sebagaineuroprotektan pada level neuronal

adalahmemperbaikimembranseldengancaramenambahsintesis phosphatidylcholine yang

merupakankomponenutamamembranselterutamaotak. Meningkatnyasintesis phosphatidylcholine

akanberpengaruh pada perbaikanfungsimembransel yang mengarah pada perbaikansel (Doijad,

dkk. 2012). Sedangkansantagesik (metamizole sodium) digunakanuntuk anti nyeri dan pumpicel

(pantoprazole) digunakanuntukmenghambatproduksiasamlambungberlebih.
 BAB 5

KESIMPULAN

Telah dilaporkan sebuah kasus laki-laki usai 35 tahun, dengan keluhan nyerikepala,

muntah, dan seringlupadalammengingatletakbarang yang

diasimpansebelumnyahinggakadanglupanamapasiensendiri. Dari pemeriksaan fisik dan

penunjang didapatkan diagnosis GBM. Terapi yang dilakukan pada pasien ini adalah

operasitrepanasidenganmikroskop dan diberiterapisuportiflainnyayaitucortidex, revolanbeclov,

santagesik, dan pumpicel. Prognosis pada pasien ini dubia ad malam.

 Daftar Pustaka

Bruce, Jeffrey N. 2019. Glioblastoma Multiforme.

(https://emedicine.medscape.com/article/283252-overview#a5, diakses 1 september 2019)

American Association of Neurological Surgery. 2019. Glioblastoma Multiforme.

(https://www.aans.org/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Glioblastoma-
Multiforme, diakses 1 september 2019)

Ryken TC, Frankel B, Julien T, Olson JJ. 2008. Surgical management of newly diagnosed
glioblastoma in adults: role of cytoreductive surgery. J Neurooncol.;89(3):271-86

Hamid A, Jannis J, Bustami M, et al. Student Course Manual ANLS. Jakarta: Pokdi Neuro
Intensif PERDOSSI; 2012. P. 32 – 43

Hanif, Farina. Muzaffar, Kanza. Perveen, Kahkashan. Malhi, Saima M. Simjee, Shabana U.
2017. Glioblastoma Multiforme: A Review of its Epidemiology and Pathogenesis through
Clinical Presentation and Treatment. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Vol 18.