Contoh Format Evaluasi

LAPORAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU MUTU KEPERAWATAN MELALUI PEMBERIAN ANGKET

KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

A. PENDAHULUAN

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan, pelayanan keperawatan Rumah Sakit
………. membuat program peningkatan mutu keperawatan yang salah satu kegiatannya adalah
pemberian angket kepuasan kepada pasien. Pemberian angket kepuasan kepada pasien ini
dilakukan untuk mengetahui persepsi pasien terhadap pelayanan keperawatan yang diberikan oleh
perawat RS ……….. Untuk mengetahui tingkat kepuasan pasien dan menilai perilaku perawat maka
dilakukan evaluasi terhadap kegiatan pemberian angket kepuasan pasien ini.

B. WAKTU EVALUASI

Evaluasi dilakukan setiap bulannya setelah pengumpulan data angket kepuasan pasien dilakukan.

C. KEGIATAN

No. Kegiatan Indikator Pencapaian

1. Pemberian angket kepuasan Seluruh pasien pada tiap ruang

pasien oleh perawat rawat inap mendapat angket
kepuasan pasien.

2. Pengisian angket kepuasan seluruh pasien pada tiap ruang

pasien oleh pasien/keluarga rawat inap mengisi angket
kepuasan pasien.

D. LAPORAN KEGIATAN

Berisi hasil dari kegiatan yang telah dilakukan

E. ANALISA

Berisi kesimpulan dari hasil kegiatan

F. REKOMENDASI

Dari hasil analisa yang telah dilakukan, maka rekomendasi yang diberikan adalah sebagai berikut:

penjabaran dari rekomendasi