PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLORA
Jl. Nusantara No. 23 Telp. (0296) 531005
B L O R A 58214

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BLORA

NOMOR :

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS BLORA,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
hanya dapat terlaksana jika terdapat kejelasan mengenai tenaga klinis yang terlibat
dan bertanggung jawab dalam upaya tersebut.
b. Bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien dapat berjalan dengan optimal, maka dipandang
perlu untuk membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Blora tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu
Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien.

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

b. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Kedokteran;
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
e. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BLORA TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN.

Pertama : Tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.

Kedua : Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien sebagaimana dalam diktum
Pertama bertugas untuk:
1. Menyusun Indikator Mutu Pelayanan Klinis dan Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
kepada seluruh tenaga klinis di Puskesmas Watumalang.
3. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan klilnis dan sasaran
keselamatan pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan yang dilaksanakan
 oleh Penanggung Jawab unit pelayanan dan tim survei.
4. Mendokumentasikan hasil pengukuran.
5. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
6. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis pengukuran.
7. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan perbaikan kepada Kepala
Puskesmas.

Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS BLORA

NUR BETSIA BERTAWATI

Tembusan ; disampaikan kepada:

1. Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora ;
2. Arsip.
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Blora
Nomor :
Tanggal :

STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

Ketua

Sekretaris

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Peningkatan Mutu Peningkatan
Layanan Klinis Keselamatan Pasien

Anggota I: RI,RJ, IGD Anggota I

Anggota II: KIA KB,

Anggota II
Klinik Bersalin

Anggota III: Laborat,

obat, RM

Anggota IV:
Sanitasi, Gizi

KEPALA UPTD PUSKESMAS BLORA

NUR BETSIA BERTAWATI