PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit : Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi Jember

Ruangan : Ruang Dahlia
Tgl/Jam MRS : 16 September 2019/15.30 WIB
Dx. Medis : Post Partum Post Sectio Caesaria (SC) Pre Eklampsi Berat
No. Register : 26xxxx
Yang Merujuk : Puskesmas Tempurejo (didampingi bidan)
Pengkajian oleh : Dimas Wiyo Setiaji
Tgl/Jam Pengkajian : 17 September 2019/12.30 WIB

I. BIODATA

Nama Klien : Ny. A Nama Suami : Tn. A

Umur : 32 tahun Umur : 35 tahun
Suku / Bangsa : Madura Suku / Bangsa : Madura
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : TKI
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan : Rp 0,- Penghasilan : Rp 10.000.000,-
Gol. Darah :B Gol. Darah : Tidak mengetahui
Alamat : Karanganyar Alamat : Tempurejo
001/002 001/002

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi bagian perut, nyeri terasa tertusuk-
tusuk dan semakin berat saat diluka disentuh atau digunakan untuk bergerak.
Skala nyeri 5

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasakan hamil 9 bulan (usia kehamilan 40-41 minggu) dan adanya
rembesan air ketuban pada 16 September 2019 jam 08.00 WIB. Pasien
memeriksakan kehamilannya kepada bidan desa dan bidan desa merujuk pasien
untuk dibawa ke Puskesmas Ambulu, setelah sampai di Puskesmas Ambulu
pasien dilakukan pemeriksaan USG dan didapatkan hasil bahwa terjadi
oligohidramnion dan ketuban pecah dini (KPD). Selanjutnya Puskesmas
Ambulu menyarankan pasien untuk dibawa ke Puskesmas Andongsari untuk
meminta rujukan ke RSD dr. Soebandi Jember. Pasien dilakukan rujukan dari
Puskesmas Andongsari ke RSD dr. Soebandi pada 16 September jam 14.40 WIB
 didampingi oleh bidan. Saat sampai di RSD dr. Soebandi Jember, pasien
dilakukan pemeriksaan USG kembali dengan hasil yang sama yaitu
menunjukkan adanya oligohidramnion. Saat sampai rumah sakit pasien belum
merasakan adanya tanda-tanda persalinan dan belum merasakan adanya
kenceng-kenceng pada bagian perut. Pasien dipindahkan ke ruang VK bersalin
pada pukul 16.00 WIB dan baru merasakan adanya kenceng-kenceng pada pukul
20.00 WIB. Pasien mengatakan bahwa pasien saat itu masih pembukaan satu
dan tidak ada kemajuan persalinan selama 24 jam setelah terjadinya KPD.
Akhirnya pasien diputuskan untuk melakukan operasi sectio caesaria (SC).
Pasien telah melaksanakan operasi SC pada pukul 10.00-11.35 WIB. Pasien
dipindahkan ke Ruang Dahlia RSD dr.Soebandi Jember pada pukul 13.45 WIB.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya tidak memiliki penyakit terkait
kehamilannya atau penyakit seperti hipertensi, diabetes mellitus atau penyakit
yang menular

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien dan keluarga mengatakan bahwa dalam keluarga tidak memiliki penyakit
yang serius atau bisa menurun

5. Riwayat Psikososial
Keluarga mengatakan bahwa pasien merupakan seseorang yang tidak pernah
mengalami depresi, pasien selalu terbuka pada keluarga terkait hal yang sedang
dialami pasien

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Pasien mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal yang penting dan akan
selalu menjaga kesehatan dan kebersihan kewanitaannya. Pasien selalu
menggunakan pelayanan kesehatan seperti puskesmas dan rumah sakit saat
mengalami penurunan kesehatan
b. Pola nutrisi & metabolisme
Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan, pasien makan
sehari 3-4 kali. Namun saat dilakukan pengkajian pasien sedang melakukan
puasa karena setelah selesai melakukan operasi. Berat badan pasien 70 kg
dan tinggi badan pasien 155 cm, indeks masa tubuh (IMT) 29.
c. Pola aktivitas
Saat di rumah sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur dalam posisi
supinasi. Pasien saat melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga dan petugas.
 Pasien mengatakan bahwa ketika bergerak pasien merasakan nyeri pada
bagian perut terutama luka operasi semakin bertambah.
d. Pola eliminasi
Eliminasi pasien dibantu oleh kateter urin dengan urin produksi 500 cc/8
jam. Urin berwarna kuning terang. Saat dilakukan pengkajian pasien belum
BAB.
e. Pola persepsi sensoris
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada sistem indera pasien
seperti penglihatan, pendengaran, penciuman, pembauan dan peraba.
f. Pola konsep diri
Gambaran diri : pasien mengatakan bahagia bayi nya telah lahir merkipun
melalui operasi SC
Identitas diri : pasien mengatakan ingin menjadi ibu yang baik
Harga diri : pasien merasa harga dirinya baik karena dapat memiliki seorang
anak atau keturunan
Ideal Diri : pasien ingin merawat anak dan menjadi ibu yang baik untuk
keluarganya
Peran Diri : pasien mengatakan saat ini peran sebagai seorang istri dan
seorang ibu, namun perannya belum dapat dilaksanakan secara maksimal
karena pasien masih mengalami kelemahan dan belum dilakukan rawat
gabung dengan bayinya
g. Pola hubungan & peran
Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga baik terlihat dari
keluarga selalu mendampingi pasien saat di rumah sakit dan terdapat
keluarga atau saudara yang membesuk
h. Pola reproduksi & seksual
Pasien memiliki seorang suami dan saat ini merupakan kelahiran bayi
pertama.
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
Saat memiliki permasalahan maka pasien akan menceritakan masalahnya
kepada suaminya dan keluarganya. Pasien merupakan seseorang yang
terbuka terhadap keluarganya

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi apa pun karena
pasien tidak ingin menunda kehamilannya. Pasien hamil setelah 2 bulan
menikah
b. Riwayat mentruasi
Menarche : usia 15 tahun
Lamanya : 7 hari
Siklus : teratur
Hari pertama haid terakhir : 28-12-2018
Dismenorhoe : tidak ada
Fluor albus : tidak ada
c. Riwayat kehamilan terdahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah hamil
d. Riwayat kehamilan sekarang
 Kehamilan keberapa : pertama
Trimester 1 (0-12 minggu)
Kehamilan direncanakan/ tidak : direncakanan
Tes kehamilan : tes pack dan urine
Persepsi klien tentang mulainya kehamilan: Suatu yang membahagiakan dan
menyenangkan
Keluhan : mual muntah ada sejak kehamilan 1-2
bulan
Pemeriksaan kehamilann (ANC) : satu kali
Fluor albus : tidak ada
Trimester 2 (13-28 minggu)
Keluhan : terjadi hemoroid pada usia kehamilan ke
6
Imunisasi : Tetanus Toksoid (TT) satu kali
Pemeriksaan kehamilann (ANC) : satu kali
Fluor albus : tidak ada
Trimester 3 (29-40 minggu)
Keluhan : sering terjadi mimisan sekitar 5 kali
dalam satu bulan, mimisan berwarna merah segar sekitar 50 cc dan kadang
disertai gumpalan darah
Pemeriksaan kehamilann (ANC) : dua kali
Fluor albus : tidak ada
e. Riwayat persalinan lalu
Sebelumnya pasien belum pernah melakukan persalinan
f. Riwayat persalinan sekarang
Saat ini pasien melakukan persalinan dengan cara SC dikarenakan terjadi
ketuban pecah dini (KPD) dan oligohiidramniom. Pasien dilakukan operasi
pada 16 September 2019 jam 10.00 WIB pada usia kehamilan 40-41 minggu.
Anak pertama laki-laki dengan berat badan lahir 3.100 gram, panjang badan
sekitar 48 cm, bayi dalam keadaan baik, tidak ada cacat lahir, dan sedang di
rawat di ruang perinatologi
8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
Pasien lemah dan terbaring di tempat tidur dengan posisi supinasi dengan
keluhan utama yaitu nyeri pada luka operasi
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,5 oC Respirasi : 20 x/m
Denyut Nadi : 86 x/m TB / BB : 1,55 m/70 kg
Tensi / Nadi : 120/90 mmHg : 29
c. Kepala & leher
Kepala dan muka
Kebersihan kulit kepala : bersih
Warna rambut : hitam
Teksur rambut : lembut
Jumlah dan distribusi rambu : distribusi merata
Kekuatan akar rambut : bagus
Warna kulit muka : bersih
Lesi/ acne : tidak ada
 Cloasma gravidarum : tidak ada
Telinga
Warna daun telinga : sawo matang
Kebersihan : bersih
Lesi/ bengkak/serumen : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Tinitus : tidak ada
Perubahan pendengaran selama kehamilan: tidak terjadi
Mata
Alis mata: bentuk dan distribusinya: simetris dan distribusi merata
Bentuk bola mata : simetris
Double vision : tidak ada
Adanya ptosis: : tidak ada
Konjungtiva : anemis +/+
Sclera : ikterik -/-
Edema pada palpebra : tidak ada
Hidung dan sinus
Kemerahan pada membran mukosa hidung: tidak ada
Perubahan sensasi penciuman : tidak ada
Nyeri tekan pada sinus : tidak ada
Tenderness : tidak ada
Leher
Pembengkakan kelenjar tiroid : tidak ada
Distensi vena jugularis : tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada
Nyeri : tidak ada
d. Thorax / Dada
Jantung
Ictus cordis : tidak tampak, teraba
Batas-batas jantung : jelas, tidak ada pembesaran
Suara jantung : S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan
Paru
Irama dan kedalaman nafas : teratur dan dalam
Pergerakan diafragma dan pengembangan paru: tidak ada bantuan otot bantu
nafas diafragma
Bentuk dada : simetris
Retraksi dada : ada
Jejas, masa/ benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Suara paru : vesikuler
Suara tambahan : tidak ada
e. Pemeriksaan payudara
Kebersihan : bersih
Bentuk payudara : simetris antara kiri dan kanan
Putting susu : normal
Areola mammae : nampak bersih, berwarna kehitaman
Adanya massa : tidak ada
 Pengeluaran kolostrum : belum ada
f. Abdomen
Inspeksi
Terdapat bekas darah pada bagian abdomen akibat setelah dilakukan operasi
Adanya striae gravidarum : ada
Linea alba/ linea nigra : linea nigra
Bekas operasi : terdapat luka bekas operasi SC, terbalut
atau tertutup dengan kasa, tidak terdapat rembesan darah
- TFU : setinggi pusat
- Kontraksi : terdapat kontraksi dan uterus teraba keras
- Diastasis Rectus Abdominus : tidak ada
g. Genetalia
Bentuk perineum : normal
Varises, edema, lesi : tidak ada
- Episiotomi (tanda REEDA) : tidak ada
- Lochea : rubra sekitar 50 cc
- Anus
Adanya hemoroid : tidak ada
h. Punggung
Bentuk tulang belakang (skoliosis, lordosis, kiposis): tidak ada
Nyeri tulang belakang/ pinggang : tidak ada
i. Ekstremitas
Warna kulit dan CRT : sawo matang, CRT <2 detik
Edema, lesi, varises : tidak ada
Refleks patella :+
Pergerakan/ gangguan pergerakan: pasien kesulitan melakukan pergerakan
karena nyeri
- Homan Sign : tidak ada nyeri (-)
- Varises : tidak ada
j. Integumen
Warna kulit sawo matang, integumen kulit utuh, tidak ada lesi atau jejas.

III. Pemeriksaan laboratorium

- Darah (pemeriksaan hematologi lengkap
No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan (hari/tanggal)
Nilai Satuan Senin/16 September 2019
1. Hemoglobin 12,0-16,0 gr/dL 11,5
2. Lekosit 4,5-11,0 109/L 11,5
3. Hematokrit 36-46 % 33,8
4. Trombosit 150-450 109/L 273

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain

Jember, 16 September 2019
Mahasiswa

Dimas
(Dimas Wiyo Setiaji)
 ANALISA DATA

Tanggal No Data Fokus Etiologi Problem TTD

. dan
nama
17 1. DS: Luka insisi Nyeri akut
Septem Pasien mengeluh nyeri (prosedur (000132)
ber pada luka operasi bagian invasif)
2019 perut, nyeri terasa ↓
tertusuk-tusuk dan Trauma
semakin berat saat jaringan
diluka disentuh atau ↓
digunakan untuk Merangsang
bergerak. Skala nyeri 5 mediator
DO: nyeri
Pasien meringis ↓
kesakitan dan terlihat Nyeri akut
bingung serta gelisah,
terdapat luka bekas
operasi SC, terbalut atau
tertutup dengan kasa,
tidak terdapat rembesan
darah, tekanan darah
120/90 mmHg, frekuensi
nadi 86 x/, frekuensi
nafas 20 x.m, suhu 36,5
o
C.
17 2. DS : Trauma Kerusakan
Septem Pasien mengatakan nyeri langsung integritas jaringan
ber pada daerah operasi ↓ (00044)
2019 DO : Luka post
Terdapat luka post operasi
operasi SC, luka tertutup ↓
balutan kasa, tidak ada Kerusakan
rembesan darah integritas
jaringan
17 3. DS : Trauma Risiko infeksi
Septem Pasien mengatakan nyeri langsung (00004)
ber pada daerah operasi ↓
2019 DO : Luka post
Terdapat luka post operasi
operasi SC hari ke 0, ↓
terdapat luka insisi Risiko infeksi
(prosedur invasif), luka
tertutup balutan kasa,
tidak ada rembesan
darah
17 4. DS : Post op SC Defisiensi
Septem Pasien mengatakan pengetahuan
ber bingung Penurunan (00126)
2019 DO : kemampuan
Pasien tampak binggung pemecahan
1. Menunjukkan perilaku masalah
tidak tepat
Kurang
pengetahuan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Terang & Tanda

Muncul Dx Tangan Mahasiswa
17 1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma
September fisik (prosedur pembedahan) ditandai
2019 dengan pasien mengeluh nyeri pada
luka operasi bagian perut, nyeri terasa
tertusuk-tusuk dan semakin berat saat
diluka disentuh atau digunakan untuk
bergerak. Skala nyeri 5, pasien meringis
kesakitan dan terlihat bingung serta
gelisah, terdapat luka bekas operasi SC,
terbalut atau tertutup dengan kasa, tidak
terdapat rembesan darah, tekanan darah
120/90 mmHg, frekuensi nadi 86 x/,
frekuensi nafas 20 x.m, suhu 36,5 oC.
17 2. Kerusakan integritas jaringan
September berhubungan dengan prosedur
2019 pembedahan ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada daerah operasi,
terdapat luka post operasi SC, luka
tertutup balutan kasa, tidak ada
rembesan darah
17 3. Resiko infeksi berhubungan dengan
September adanya luka yang terbuka post operasi
2019 ditandai dengan pasien mengatakan
nyeri pada daerah operasi, terdapat luka
post operasi SC hari ke 0, terdapat luka
insisi (prosedur invasif), luka tertutup
balutan kasa, tidak ada rembesan darah
17 4. Defisiensi pengetahuan berhubungan
September dengan kurang sumber informasi
2019 ditandai dengan pasien mengatakan
bingung, pasien tampak binggung,
menunjukkan perilaku tidak tepat
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No Tujuan & Kriteria Hasil Planning Nama/ttd

Dx Mhs
17 1. NOC NIC
Septe Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
mber Tingkat nyeri (2102) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi,
2019 Kepuasan klien: manajemen nyeri (3016) karakteristik, durasi, dan intensitas nyeri)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
3x24 jam nyeri akut pada pasien dapat 3. Pastikan analgesik dipantau dengan ketat
berkurang, dengan kriteria hasil: 4. Jelaskan pada pasien terkait nyeri yang dirasakan
1 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab Terapi relaksasi (6040)
nyeri, mampu menggunakan tehnik 5. Gambarkan rasional dan manfaat relaksasi seperti nafas
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, dalam dan musik
mencari bantuan) 6. Dorong pasien mengambil posisi nyaman
2 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Pemberian analgesik (2210)
menggunakan manajemen nyeri 7. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan keparahan
3 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, nyeri sebelum mengobati pasien
frekuensi dan tanda nyeri) 8. Cek adanya riwayat alergi obat
4 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 9. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan
berkurang frekuensi obat analgesik yang diresepkan
17 2. NOC NIC
Septe Intregitas jaringan (1101) Perawatan Luka (3660)
mber Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Angkat balutan dan plester perekat
2019 selama 3x24 jam diharapkan integritas 2. Monitor karakteristik luka, termasuk
jaringan membaik dengan kriteria hasil: drainase, warna, dan ukuran, serta bau
1. Integritas kulit yang baik bisa 3. Ukur luas luka
 dipertahankan (sensasi, elastisitas, 4. Bersihkan dengan normal saline atau
temperatur, hidrasi, pigmentasi) pembersih yang tidak beracun dengan tepat
2. Luka membaik 5. Berikan rawatan luka insisi
3. Perfusi jaringan baik 6. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis
4. Menunjukkan pemahaman dalam proses luka
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya 7. Pertahankan teknik balutan steril ketika
cedera berulang perawatan luka
8. Ganti balutan dengan tepat
9. Periksa setiap pergantian balutan
Pengecekan kulit (3590)
10. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya
kemerahan
11. Monitor warna dan suhu kulit
12. Monitor kulit untuk adanya ruam
17 3. NOC NIC
Septe Keparahan infeksi (0703) Kontrol infeksi (6540)
mber Kontrol resiko (1902) 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah dipakai setiap
2019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien
3x24 jam, tidak terjadi infeksi pada pasien 2. Ganti perawatan peralatan setiap pasien sesuai SOP
dengan kriteria hasil: rumah sakit
1. Luka tidak berbau busuk 3. Batasi jumlah pengunjung
2. Pasien tidak demam (suhu stabil) 4. Ajarkan cara mencuci tangan
3. Tidak terdapat nanah pada luka Perlindungan infeksi (6550)
4. Pasien dapat mengidentifikasi actor resiko 5. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
5. Mengenali factor resiko individu 6. Berikan perawatan kulit yang tepat
Manajemen nutrisi (1100)
 7. Tentukan status gizi pasien
8. Identifikasi adanya alergi
Identifikasi resiko (6610)
9. Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu
10. Identifikasi strategi koping yang digunakan
17 4. NOC NIC
Septe Pengetahuan: proses penyakit (1803) Pengajaran: individu (5606)
mber Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Bina hubungan baik
2019 1x24 jam pasien memiliki pengetahuan yang 2. Pertimbangan kesiapan pasien untuk belajar
baik dengan kriteria hasil: 3. Tentukan kemampuan pasien untuk mempelajari
1. Memahami karakter spesifik penyakit informasi (tingkat pengetahuan, status fisiologi,
2. Memahami faktor penyebab penyakit kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi, dan adaptasi
3. Faktor resiko terhadap penyakit)
4. Etiologi fisiologi penyakit 4. Berikan lingkungan yang kondusif
5. Tanda dan gejala penyakit Pengajaran: proses penyakit (5602)
6. Proses perjalanan penyakit 5. Kaji tingkat pengetahuan terkait dengan proses penyakit
7. Strategi meminimalkan perkembangan 6. Jelaskan mengenai penyakit yang dialami
penyakit 7. Jelaskan tanda dan gejala yang umum terjadi pada
penyakit pasien
8. Identifikasi perubahan kondisi fisik pasien
9. Berikan informasi kepada pasien sesuai dengan yang
dibutuhkan
 TINDAKAN PERAWATAN

Tgl Jam No Tindakan Perawatan Nama/ttd

Dx Mahasiswa
17 September 14.1 1. 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
2019 5 durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Hasil:
P: nyeri bertambah ketika dibuat bergerak atau berpindah
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area luka operasi bagian perut bagian bawah
S: skala nyeri 5
T: nyeri terus-menerus
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
14.2 Hasil: pasien tampak meringis ketika nyeri
0 3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
14.2 5. Berkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat injeksi atrain 500 mg via
5 intravena
14.3
0
14.4
0
14.3 2. 1. Melakukan pemeriksaan kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya kemerahan
0 2. Melakukan monitor warna dan suhu kulit
14.3 3. Monitor kulit untuk adanya ruam
5
14.4
 0

14.5 3. 1. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah cuci tangan

0 2. Menggunakan skort , sarung tangan sebagai alat pelindung saat di ruangan pasien
14.5 3. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
5 4. Membatasi pengunjung bila perlu
15.0
0
16.0
0
14.0 4. 1. Melakukan bina hubungan baik
0 2. Melakukan pengkajian kesiapan pasien untuk belajar
14.0 3. memberikan lingkungan yang kondusif
5 4. Mengkaji tingkat pengetahuan terkait dengan proses penyakit
14.1 5. Memberikan informasi kepada pasien sesuai dengan yang dibutuhkan
0 6. Memberikan penjelasan mengenai penyakit yang dialami
14.1 7. Menjelaskan tanda dan gejala yang umum terjadi pada penyakit pasien
3 8. Melakukan identifikasi perubahan kondisi fisik pasien
15.4
5
15.5
5
16.0
0
16.3
0
17 September 08.0 1. 1. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
2019 0 Hasil:
P: nyeri hanya terasa saat dibuat bergerak atau berpindah
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area luka operasi bagian perut bagian bawah
S: skala nyeri 3
T: hilang timbul
2. Menganjurkan pasien melakukan nafas dalam secara mandiri
08.1 3. Membantu pasien mengambil posisi nyaman
5 4. Melakukan observasi reaksi pemberian injeksi atrain 500 mg via intravena
08.3
0
09.0
0
09.3 2. 1. Melakukan pemeriksaan kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya kemerahan
0 2. Melakukan monitor warna dan suhu kulit
09.3 3. Monitor kulit untuk adanya ruam
5
09.4
0
08.0 3. 1. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah cuci tangan
0 2. Menggunakan skort, sarung tangan sebagai alat pelindung saat di ruangan pasien
08.0 3. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
5
08.1
0
17 September 10.0 1 1. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
2019 0 Hasil:
P: nyeri hanya terasa saat berjalan
Q: nyeri tertusuk-tusuk
R: nyeri di area luka operasi bagian perut bagian bawah
S: skala nyeri 2
T: hilang timbul
2. Menganjurkan pasien melakukan nafas dalam secara mandiri
10.1 3. Membantu pasien mengambil posisi nyaman
5 4. Melakukan observasi reaksi pemberian obat oral
10.2
0
11.00
08.0 2. 1. Melakukan pengakatan balutan dan plester perekat
0 2. Melakukan monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, dan
08.1 ukuran, serta bau
5 3. Melakukan pengukuran luas luka
4. Membersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak
08.2 beracun dengan tepat
0 5. Memberikan rawatan luka insisi
08.2 6. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
5 7. Mempertahankan teknik balutan steril ketika perawatan luka
8. Melakukan pengantian balutan dengan tepat
08.3 9. Melakukan periksaan setiap pergantian balutan
0
08.4
 5
08.5
0
08.5
5
09.0
0
08.0 3. 1. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah cuci tangan
0 2. Menggunakan skort, sarung tangan sebagai alat pelindung saat di ruangan pasien
08.0 3. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
5
08.1
0
 EVALUASI

Tgl Jam No Evaluasi Nama

Dx Perawat/Mhs
17 19.30 1 S:
Septembe Pasien mengatakan nyeri berkurang ketika
r 2019 melakukan nafas dalam dan setelah
mendapatkan injeksi obat
O:
Pasien tampak melakukan nafas dalam,
pasien sedikit lebih rileks
P: nyeri ketika dibuat bergerak atau
berpindah
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area perut di bawah pusat
S: skala nyeri 4
T: nyeri terus-menerus
Suhu tubuh : 36,10C
Nadi : 80x/menit
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Respirasi : 20x/menit
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
2. Anjurkan pasien melakukan nafas
dalam secara mandiri
3. Bntu pasien mengambil posisi nyaman
4. Kolaborasi pemberian analgesik
19.40 2 S:
Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka
operasi
O:
Tidak ada kemerahan pada kulit
Tidak ada tanda infeksi pada luka
Pasien hanya mampu mobilitas di tempat
tidur
Pasien dapat melakukan miring kanan kiri
dengan bantuan
Tempat tidur bersih dan rapi
A:
Masalah kerusakan integritas jaringan
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 1. Angkat balutan dan plester
perekat
2. Monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna, dan ukuran,
serta bau
3. Ukur luas luka
4. Bersihkan dengan normal
saline atau pembersih yang tidak
beracun dengan tepat
5. Berikan rawatan luka insisi
6. Berikan balutan yang sesuai
dengan jenis luka
7. Pertahankan teknik balutan
steril ketika perawatan luka
8. Ganti balutan dengan tepat
9. Periksa setiap pergantian
balutan
10. Periksa kulit dan selaput
lendir terkait dengan adanya kemerahan
11. Monitor warna dan suhu
kulit
12. Monitor kulit untuk adanya
ruam
19.45 3 S:
Pasien mengatakan nyeri pada daerah
operasi
O:
Tidak ada tanda infeksi
Tidak ada rembesan darah
Tidak ada kemerahan
Terdapat balutan luka post operasi
Balutan dalam kondisi bersih
A:
Masalah infeksi belum teratasi
P:
1. Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah dipakai setiap pasien
2. Ajarkan cara mencuci tangan
3. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
4. Berikan perawatan kulit yang tepat
20.00 4. S:
Pasien mengatakan sudah mengerti dan
tidak bingung lagi
Keluarga mengatakan memahami apa yang
 disampaikan
O:
1. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang disampaikan
2. Kooperatif
3. Tidak bingung
4. Mengerti
A:
Masalah defisiensi pengetahuan teratasi
P:
Terminasi tindakan
17 13.00 1. S:
Septembe Pasien mengatakan nyeri berkurang dan
r 2019 hanya terasa saat bergerak
O:
Pasien dapat melakukan nafas dalam secara
mandiri
P: nyeri hanya terasa ketika bergerak atau
berpindah
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area perut di bawah pusat
S: skala nyeri 3
T: hilang timbul
Suhu tubuh : 36,60C
Nadi : 82x/menit
Tekanan darah: 110/90 mmHg
Respirasi : 20x/menit
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
2. Anjurkan pasien melakukan nafas
dalam secara mandiri
3. Bntu pasien mengambil posisi nyaman
4. Kolaborasi pemberian analgesik
13.25 2. S:
Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
Tidak ada kemerahan pada kulit
Tidak ada tanda infeksi pada luka
Pasien hanya mampu mobilitas ke kamar
mandi
Tempat tidur bersih dan rapi
A:
Masalah kerusakan integritas jaringan
 belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Angkat balutan dan plester
perekat
2. Monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna, dan ukuran,
serta bau
3. Ukur luas luka
4. Bersihkan dengan normal
saline atau pembersih yang tidak
beracun dengan tepat
5. Berikan rawatan luka insisi
6. Berikan balutan yang sesuai
dengan jenis luka
7. Pertahankan teknik balutan
steril ketika perawatan luka
8. Ganti balutan dengan tepat
9. Periksa setiap pergantian
balutan
10. Periksa kulit dan selaput
lendir terkait dengan adanya kemerahan
11. Monitor warna dan suhu
kulit
12. Monitor kulit untuk adanya
ruam
13.45 3. S:
Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
Tidak ada tanda infeksi
Tidak ada rembesan darah
Tidak ada kemerahan
Terdapat balutan luka post operasi
Balutan dalam kondisi bersih
A:
Masalah infeksi belum teratasi
P:
1. Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah dipakai setiap pasien
2. Ajarkan cara mencuci tangan
3. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
4. Berikan perawatan kulit yang tepat
17 13.00 1. S:
Septembe Pasien mengatakan nyeri hanya terasa saat
r 2019 berdiri
O:
Pasien dapat melakukan nafas dalam secara
mandiri
P: nyeri hanya terasa saat berjalan
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area perut di bawah pusat
S: skala nyeri 2
T: hilang timbul
Suhu tubuh : 37 0C
Nadi : 78 x/menit
Tekanan darah: 120/90 mmHg
Respirasi : 20x/menit
A:
Masalah nyeri akut teratasi
P:
Terminasi tindakan
13.40 2. S:
Pasien mengatakan nyeri hanya terasa saat
berjalan
O:
Kondisi luka baik
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Tindak ada rembesan darah atau pus
Luka menutup sempurna
Kondisi balutan bersih
A:
Masalah kerusakan integritas jaringan
teratasi
P:
Terminasi tindakan
13.45 3. S:
Pasien mengatakan nyeri hanya terasa saat
berjalan
O:
Tidak ada tanda infeksi
Tidak ada rembesan darah
Tidak ada kemerahan
Terdapat balutan luka post operasi
Balutan dalam kondisi bersih
A:
Masalah infeksi teratasi
P:
Terminasi tindakan