LAPORAN BULANAN

UNIT …………….
BULAN ………………………..
TAHUN ………………………..

1. Pola Ketenagaan (SDM)

JUMLAH JUMLAH ∑ KE- ∑ KE-

No JENIS SDM KETERANGAN
STANDAR TERSEDIA KURANGAN LEBIHAN

1. Ka.Ru/KaUnit/Ka.Inst.
2. Pelaksana
3. Orientasi/trainning

TOTAL

2. Kegiatan Pengembangan SDM (Pelatihan)

Jenis
Tanggal
No Nama Jabatan Pelatihan/Seminar Keterangan
Pelaksanaan
yang diikuti
1
2.
3.
4.
5.

3. Kegiatan Pengembangan SDM (Pelatihan) yang seharusnya di ikuti

Jenis
Pelaksanaan
Pelatihan/Seminar
No Nama (Sudah/Belum) Keterangan
yang seharusnya
diikuti
1
2.
3.
4.
5.

1
4. Laporan Kinerja Pelayanan

Jumlah Kunjungan Jumlah Kunjungan

UNIT Target KETERANGAN
Bulan sebelumnya Bulan Saat Ini

5. Kegiatan Koordinasi

Tanggal
No Kegiatan Rapat KETERANGAN
Pelaksanaan
1 Rapat Unit
2 Rapat Insidentil
3 Rapat kabid/wadir

6. Identifikasi Problem Pelayanan dan Tindak Lanjut

No Jenis Problem Tindak Lanjut PIC KETERANGAN

1
2
3

7. Pelaksanaan Tindak Lanjut

No Plan Do Study Action

8. Laporan Insiden

JENIS INSIDEN
No Jenis Insiden
KNC KTC KTD SENTINEL
1 Insiden Pasien jatuh
2. Insiden Kesalahan pemberian obat
3. Insiden Kesalahan Cara pemberian obat
4. Insiden Kesalahan pencampuran obat
5. Insiden Kesalahan Sampling
6. Insiden Kesalahan identifikasi
7. Insiden Kesalahan pemberian informasi

2
 TOTAL

9. Sarana dan prasarana (Fasilitas)

JUMLAH JUMLAH
NO NAMA ALAT KONDISI KETERANGAN
STANDAR YANG ADA
1 Tensi Digital
2 Stetoscope dewasa
3 Stetoskope anak
4 Termometer rectal
5 Termometer axila
6 Examination lamp
7 Reflek Hummer
8 Tong spatel
9 Oxymeter
10 Lavemen AS set
11 Lavemen Gliserin set
12 Torniquet
13 Senter Periksa
14 X-Ray Lamp
15 Troly Tindakan
16 Tiang Infus
17 Kasur Dekubitus
18 Timbangan bayi
19 Timbanagan dewasa
20 doppler
21 Minor surgery set
22 Kursi roda

10. Permintaan Sarana dan prasarana (Fasilitas)

JUMLAH
NO NAMA SAR-PRAS/BARANG KETERANGAN
PERMINTAAN

3
11. Indicator Mutu

Capaian Capaian Bulan

No Jenis/Nama Indikator Standar Keterangan
Bulan Lalu Saat Ini

Purworejo, ………………. 2019

Mengetahui,
Kepala Instalasi Kepala Ruang

(……………………………) (…………………………….)