PROGRAM STUDI TEKNIK GEOLOGI

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Dok. : FO-SPMI-PSTG-L4b
FORMULIR Berlaku Sejak : 13 Agustus 2017
Revisi : 00
PERMOHONAN PERIZINAN
Halaman :1 dari 1

Kepada:
Yth. Kepala Badan Kesbangpol dan PBD
Kota Sawahlunto, Provinsi Sumatera Barat

Dengan hormat,
Dengan ini, kami selaku Ketua Program Studi Teknik Geologi, Fakultas Teknik, Universitas
Sriwijaya memberikan pengantar bagi mahasiswa yang namanya tersebut di bawah ini:
Nama : Yulia Isnaini
NIM : 03071281419046
Judul Penelitian : Studi Geologi Daerah Koto Tangah dan Sekitarnya, Kabupaten
Sijunjung, Provinsi Sumatera Barat
Luas Daerah Pemetaan : 25 Km2
Skala Pemetaan : 1: 10.000

untuk mengajukan PERIZINAN bagi mahasiswa sehingga dapat melakukan penelitian lapangan
di wilayah kerja yang menjadi kewenangan saudara. Kegiatan penelitian lapangan akan
dilaksanakan mulai tanggal 20 Desember 2017 sampai 10 Maret 2018 ini sangat penting karena
merupakan rangkaian dari mata kuliah “Tugas Akhir” (GEO-420314) yang wajib dijalani
sebagai syarat kelulusan pada Program Studi Teknik Geologi, Fakultas Teknik, Universitas
Sriwijaya.

Demikian permohonan ini diajukan. Atas perizinan yang diberikan kami mengucapkan terima
kasih.

Palembang, Desember 2017

Ketua,

Dr. Ir. Endang Wiwik Dyah Hastuti, M.Sc.

NIP 19590205 198803 2002
 PROGRAM STUDI TEKNIK GEOLOGI
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS SRIWIJAYA
No. Dok. : FO-SPMI-PSTG-L4b
FORMULIR Berlaku Sejak : 13 Agustus 2017
Revisi : 00
PERMOHONAN PERIZINAN
Halaman :1 dari 1

Kepada:
Yth. Kepala

Dengan hormat,
Dengan ini, kami selaku Ketua Program Studi Teknik Geologi, Fakultas Teknik, Universitas
Sriwijaya memberikan pengantar bagi mahasiswa yang namanya tersebut di bawah ini:
Nama : Yulia Isnaini
NIM : 03071281419046
Judul Penelitian : Studi Geologi Daerah Koto Tangah dan Sekitarnya, Kabupaten
Sijunjung, Provinsi Sumatera Barat
Luas Daerah Pemetaan : 25 Km2
Skala Pemetaan : 1: 10.000

untuk mengajukan PERIZINAN bagi mahasiswa sehingga dapat melakukan penelitian lapangan
di wilayah kerja yang menjadi kewenangan saudara. Kegiatan penelitian lapangan akan
dilaksanakan mulai tanggal 20 Desember 2017 sampai 10 Maret 2018 ini sangat penting karena
merupakan rangkaian dari mata kuliah “Tugas Akhir” (GEO-420314) yang wajib dijalani
sebagai syarat kelulusan pada Program Studi Teknik Geologi, Fakultas Teknik, Universitas
Sriwijaya.

Demikian permohonan ini diajukan. Atas perizinan yang diberikan kami mengucapkan terima
kasih.

Palembang, Desember 2017

Ketua,

Dr. Ir. Endang Wiwik Dyah Hastuti, M.Sc.

NIP 19590205 198803 2002