LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA DEPOK

NOMOR :
TANGGAL :

LAMPIRAN II
PERMOHONAN PERIZINAN TENAGA KESEHATAN
Formulir I-d

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok
di Depok

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : .........................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................................
Alamat sesuai KTP : .........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Tahun Lulusan : .........................................................................................................
Nomor STR : .........................................................................................................
Nomor Rekomendasi OP : .........................................................................................................
Nomor Hand Phone / Telp : .........................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIPB untuk tempat praktik yang ke
.............. dengan alamat di ................................................................................................................
Tempat praktik lain :
1. SIPB ke : .....................................................................................................................
Nomor SIPB : .....................................................................................................................
Tempat Praktik : .....................................................................................................................
Berlaku sd : .....................................................................................................................
2. SIPB ke : .....................................................................................................................
Nomor SIPB : .....................................................................................................................
Tempat Praktik : .....................................................................................................................
Berlaku sd : .....................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi ijazah sesuai pendidikan;
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (untuk praktik mandiri, di atas materai 6000)
atau surat keterangan dari pimpinan fasyankes sebagai tempat praktiknya;
e. Fotokopi SIPB yang sudah dimiliki;
f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada fasyankes
pemerintah/pemerintah daerah/TNI/Polri atau fasyankes lain secara purna waktu;
g. Fotokopi identitas diri (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku;
h. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
i. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP;
j. Fotokopi izin operasional fasyankes;
k. Fotokopi SPPL dan/atau Perjanjian Kerja Sama pengelolaan limbah B3;
l. Untuk WNA disertai dengan bukti telah melakukan evaluasi di perguruan tinggi di Indonesia
berdasarkan permintaan tertulis KKI, mempunyai surat izin kerja dan izin tinggal, dan bukti
lulus bahasa Indonesia dari Pusat Bahasa Indonesia.

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.

Depok, ....................................................
Pemohon

Materai 6000

..........................................................................