Lampiran 1 : Instrumen

FORMULIR PENILAIAN SAMPAH DAN TANAH DI RUMAH DAN PERMUKIMAN

Nama Responden :

Alamat :

Nama Pemeriksaan :

Waktu Pemeriksaan :

No Variabel Bobo Komponen Penilaian Nilai Skor Nila Sko

t Mak Mak i r
s s Obs. Obs.
A. Pengawasan
Kualitas
Sampah
1. Jenis-jenis a. Terdapat tempat
pembuangan pembuangan sampah
sampah basah, kering dan sampah
5 75
bahaya dan beracun yang
kedap air

b. Terdapat tempat
15
pembuangan sampah
basah, kering dan sampah 3 45
bahaya dan beracun tetapi
tidak kedap air
c. Tidak terdapat pemisahan
pembuangan sampah dan 2 30
tidak kedap air
2. potensi a. Diangkut oleh dinas
pendukung kebersihan kota dengan 5 75
pengelolahan teratur dan tertib
sampah b. Dibuang dalam lubang
15 3 45
sampah dan dibakar
c. Dibuang di kolam atau
2 30
halaman belakang

3. pembuangan 15 a. Jarak tempat pembuangan

sampah 200 meter dari lingkungan
perumahan dan tedapat
5 75
fasilitas pengankut
sampah seta diangkut
maksimum 2 hari sekali
b. Jarak tempat pembuangan 3 45
50 meter dari lingkungan
perumahan dan tedapat
fasilitas pengankut
 sampah
c. Sampah langsung dibakar
2 30
atau dibuang disungai
4. sarana a. Tempat penampungan
penyimpanan sampah berukuran 40 liter
dan dan terbuat dari bahan 5 50
pembuangan rapat air tertutup dan
sampah mudah dikosongkan
b. Tempat penampungan
10
sampah berukuran 40 liter 3 30
dan terbuka
c. Tempat penampungan
sampah kurang dari 40
2 20
liter dan tidak kedap air
dan tidak tertutup

B. Pengawasan
Kualitas Tanah
1. Persyaratan a. Tanah bertekstur kasar
Fisik Tanah atau berpasir, serta tanah
bertekstur halus atau
5 50
kasar berliat, atau
tanahbertekstur sedang
atau tanah lempung
10 b. Tanah bertekstur kasar
atau berpasir saja
3 30
sehingga mudah menahan
air
c. Tanah yang digunakan
merupakan bekas lahan 2 20
persawahan
4. Kelayakan a. Perumahan dan
Peletakan permukiman berada pada
Perumahan lokasi tanah yang dekat
5 50
dan dengan sumber air bersih,
Permukiman listrik serta pembuangan
air limbah
b. Perumahan dan
10 permukiman berada pada
3 30
lokasi tanah jauh dari
pembuangan air limbah
c. Lokasi tanah perumahan
dan permukiman tidak
ada sumber air bersih 2 20
serta jauh dari
pembuangan air limbah
5. Aspek 10 a. Pembangunan dilakukan 5 50
Teknis di tanah berpasir dengan
tanah yang tidak naik
turun (harus datar) serta
 jauh dari sumber polusi
b. Pembangunan dilakukan
di tanah yang tidak datar
3 30
dan jauh dari sumber
polusi
c. Pembangunan dilakukan
di tanah yang lembab dan
2 20
tidak datar serta dekat
dengan sumber polusi
40 55 330
Keterangan :
Nilai maksimal =5
Nilai minimal =0

Katagori =3
Jumlah skor terendah = skor terendah x jumlah variabel
=0x7
= 0 (0%)
Jumlah skor tertinggi = skor tertinggi x jumlah variabel
= 75 x 7
= 525 (100%)
Interval =
Range = skor tertinggi – skor terendah
= 100% - 0%
= 100%
Interval = 100% / 3
= 34%
Penentuan katagori :
1. Baik = 69% - 100%
2. Cukup = 35% - 68%
3. Kurang = < 34%
skor yang diperoleh
Hasil Penilaian : x 100%
skor maksimal

Nilai maks = Komponen penilaian yang memiliki resiko tinggi terhadap sumber pencemar,
maka diberi nilai yang tinggi.
Skor maks = Nilai maksimal x Bobot
Nilai observasi = Nilai yang didapatkan dari hasil pengamatan yang mengacu pada nilai
maksimal
Skor observasi = Nilai observasi x Bobot
FORMULIR PENILAIAN SAMPAH DAN TANAH DI RUMAH DAN PERMUKIMAN
Nama Responden : Usman

Alamat : Jl. Jojoran I Perintis 1 Mojo-Gubeng /26

Nama Pemeriksaan : Ninda Lara Ayu

Waktu Pemeriksaan : 14 Agustus 2019

Nilai Skor Nila Sko

Bobo
No Variabel Komponen Penilaian Mak Mak i r
t
s s Obs. Obs.
Pengawasan
A. Kualitas
Sampah
a. Terdapat tempat
pembuangan sampah
basah, kering dan sampah
5 75 3 45
bahaya dan beracun yang
kedap air
1. Jenis-jenis
b. Terdapat tempat
pembuangan 15
pembuangan sampah
sampah
basah, kering dan sampah 3 45 1 15
bahaya dan beracun tetapi
tidak kedap air
c. Tidak terdapat pemisahan
pembuangan sampah dan 2 30 0 0
tidak kedap air
a. Diangkut oleh dinas
kebersihan kota dengan 5 75 4 60
2. potensi
teratur dan tertib
pendukung
b. Dibuang dalam lubang
pengelolahan 15 3 45 3 45
sampah dan dibakar
sampah
c. Dibuang di kolam atau
2 30 1 15
halaman belakang

a. Jarak tempat pembuangan

200 meter dari lingkungan
perumahan dan tedapat
5 75 2 30
fasilitas pengankut
sampah seta diangkut
maksimum 2 hari sekali
3. pembuangan
15 b. Jarak tempat pembuangan
sampah
50 meter dari lingkungan
perumahan dan tedapat 3 45 3 45
fasilitas pengankut
sampah
c. Sampah langsung dibakar
2 30 1 15
atau dibuang disungai
 a. Tempat penampungan
sampah berukuran 40 liter
dan terbuat dari bahan 5 50 5 50
rapat air tertutup dan
4. sarana
mudah dikosongkan
penyimpanan
b. Tempat penampungan
dan 10
sampah berukuran 40 liter 3 30 1 10
pembuangan
dan terbuka
sampah
c. Tempat penampungan
sampah kurang dari 40
2 20 1 10
liter dan tidak kedap air
dan tidak tertutup

Pengawasan
B.
Kualitas Tanah
a. Tanah bertekstur kasar
atau berpasir, serta tanah
bertekstur halus atau
5 50 3 30
kasar berliat, atau
tanahbertekstur sedang
atau tanah lempung
1. Persyaratan
10 b. Tanah bertekstur kasar
Fisik Tanah
atau berpasir saja
3 30 1 10
sehingga mudah menahan
air
c. Tanah yang digunakan
merupakan bekas lahan 2 20 2 20
persawahan
d. Perumahan dan
permukiman berada pada
lokasi tanah yang dekat
5 50 4 40
dengan sumber air bersih,
listrik serta pembuangan
2. Kelayakan air limbah
Peletakan e. Perumahan dan
Perumahan 10 permukiman berada pada
3 30 2 20
dan lokasi tanah jauh dari
Permukiman pembuangan air limbah
f. Lokasi tanah perumahan
dan permukiman tidak ada
sumber air bersih serta 2 5 0 0
jauh dari pembuangan air
limbah
3. Aspek 10 a. Pembangunan dilakukan
Teknis di tanah berpasir dengan
tanah yang tidak naik 5 50 5 50
turun (harus datar) serta
jauh dari sumber polusi
b. Pembangunan dilakukan 3 30 3 30
di tanah yang tidak datar
 dan jauh dari sumber
polusi
c. Pembangunan dilakukan
di tanah yang lembab dan
2 20 1 `10
tidak datar serta dekat
dengan sumber polusi
40 70 700 46 550
Keterangan :
Penentuan katagori
1. Baik = 69% - 100%
2. Cukup = 35% - 68%
3. Kurang = 0% - 34%
550
Hasil Penilaian = x 100%
700

= 78%
Katagori : Baik
FORMULIR PENILAIAN SAMPAH DAN TANAH DI RUMAH DAN PERMUKIMAN
Nama Responden : Sunarto

Alamat : Jl. Jojoran I Perintis 1 Mojo-Gubeng /28

Nama Pemeriksaan : Ninda Lara Ayu

Waktu Pemeriksaan : 14 Agustus 2019

No Variabel Bobo Komponen Penilaian Nilai Skor Nila Skor

t Mak Mak i Obs.
s s Obs.
A. Pengawasan
Kualitas
Sampah
1. Jenis-jenis 15 a. Terdapat tempat 5 75 3 45
pembuangan pembuangan sampah
sampah basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun yang
kedap air

b. Terdapat tempat 3 45 2 30
pembuangan sampah
basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun tetapi
tidak kedap air
c. Tidak terdapat pemisahan 2 30 0 0
pembuangan sampah dan
tidak kedap air
2. potensi 15 a. Diangkut oleh dinas 5 75 4 60
pendukung kebersihan kota dengan
pengelolahan teratur dan tertib
sampah

b. Dibuang dalam lubang 3 45 1 15

sampah dan dibakar
c. Dibuang di kolam atau 2 30 1 15
halaman belakang

3. pembuangan 15 a. Jarak tempat pembuangan 5 75 3 45

sampah 200 meter dari
lingkungan perumahan
dan tedapat fasilitas
pengankut sampah seta
diangkut maksimum 2
hari sekali
b. Jarak tempat pembuangan 3 45 3 45
50 meter dari lingkungan
perumahan dan tedapat
 fasilitas pengankut
sampah
c. Sampah langsung dibakar 2 30 1 15
atau dibuang disungai
4. sarana 10 a. Tempat penampungan 5 50 4 40
penyimpanan sampah berukuran 40 liter
dan dan terbuat dari bahan
pembuangan rapat air tertutup dan
sampah mudah dikosongkan
b. Tempat penampungan 3 30 2 20
sampah berukuran 40 liter
dan terbuka
c. Tempat penampungan 2 20 1 10
sampah kurang dari 40
liter dan tidak kedap air
dan tidak tertutup

B. Pengawasan
Kualitas Tanah
1. Persyaratan 10 a. Tanah bertekstur kasar 5 50 2 20
Fisik Tanah atau berpasir, serta tanah
bertekstur halus atau
kasar berliat, atau
tanahbertekstur sedang
atau tanah lempung
b. Tanah bertekstur kasar 3 30 2 20
atau berpasir saja
sehingga mudah menahan
air
c. Tanah yang digunakan 2 20 2 20
merupakan bekas lahan
persawahan
4. Kelayakan 10 d. Perumahan dan 5 50 4 40
Peletakan permukiman berada pada
Perumahan lokasi tanah yang dekat
dan dengan sumber air bersih,
Permukiman listrik serta pembuangan
air limbah
e. Perumahan dan 3 30 1 10
permukiman berada pada
lokasi tanah jauh dari
pembuangan air limbah
f. Lokasi tanah perumahan 2 20 0 0
dan permukiman tidak
ada sumber air bersih
serta jauh dari
pembuangan air limbah
5. Aspek 10 a. Pembangunan dilakukan 5 50 5 50
Teknis di tanah berpasir dengan
tanah yang tidak naik
 turun (harus datar) serta
jauh dari sumber polusi
b. Pembangunan dilakukan 3 30 1 10
di tanah yang tidak datar
dan jauh dari sumber
polusi
c. Pembangunan dilakukan 2 20 1 10
di tanah yang lembab dan
tidak datar serta dekat
dengan sumber polusi
35 70 700 43 520
Keterangan :
Penentuan katagori
1. Baik = 69% - 100%
2. Cukup = 35% - 68%
3. Kurang = 0% - 34%
520
Hasil Penilaian = x 100%
700

= 74%
Katagori : Baik
FORMULIR PENILAIAN SAMPAH DAN TANAH DI RUMAH DAN PERMUKIMAN
Nama Responden : Sun’an

Alamat : Jl. Jojoran I Perintis 1 Mojo-Gubeng /34

Nama Pemeriksaan : Nindi Alif

Waktu Pemeriksaan : 14 Agustus 2019

No Variabel Bobo Komponen Penilaian Nilai Skor Nila Skor

t Mak Mak i Obs.
s s Obs.
A. Pengawasan
Kualitas
Sampah
1. Jenis-jenis 15 a. Terdapat tempat 5 75 4 60
pembuangan pembuangan sampah
sampah basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun yang
kedap air

b. Terdapat tempat 3 45 2 30
pembuangan sampah
basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun tetapi
tidak kedap air
c. Tidak terdapat pemisahan 2 30 1 15
pembuangan sampah dan
tidak kedap air
2. potensi 15 a. Diangkut oleh dinas 5 75 2 30
pendukung kebersihan kota dengan
pengelolahan teratur dan tertib
sampah

b. Dibuang dalam lubang 3 45 3 30

sampah dan dibakar
c. Dibuang di kolam atau 2 30 2 30
halaman belakang

3. pembuangan 15 a. Jarak tempat pembuangan 5 75 5 75

sampah 200 meter dari
lingkungan perumahan
dan tedapat fasilitas
pengankut sampah seta
diangkut maksimum 2
hari sekali
b. Jarak tempat pembuangan 3 45 1 15
50 meter dari lingkungan
perumahan dan tedapat
 fasilitas pengankut
sampah
c. Sampah langsung dibakar 2 30 1 15
atau dibuang disungai
4. sarana 10 a. Tempat penampungan 5 50 4 40
penyimpanan sampah berukuran 40 liter
dan dan terbuat dari bahan
pembuangan rapat air tertutup dan
sampah mudah dikosongkan
b. Tempat penampungan 3 30 2 20
sampah berukuran 40 liter
dan terbuka
c. Tempat penampungan 2 20 0 0
sampah kurang dari 40
liter dan tidak kedap air
dan tidak tertutup

B. Pengawasan
Kualitas Tanah
1. Persyaratan 10 a. Tanah bertekstur kasar 5 50 2 20
Fisik Tanah atau berpasir, serta tanah
bertekstur halus atau
kasar berliat, atau
tanahbertekstur sedang
atau tanah lempung
b. Tanah bertekstur kasar 3 30 2 20
atau berpasir saja
sehingga mudah menahan
air
c. Tanah yang digunakan 2 20 2 20
merupakan bekas lahan
persawahan
4. Kelayakan 10 a. Perumahan dan 5 50 4 40
Peletakan permukiman berada pada
Perumahan lokasi tanah yang dekat
dan dengan sumber air bersih,
Permukiman listrik serta pembuangan
air limbah
b. Perumahan dan 3 30 1 10
permukiman berada pada
lokasi tanah jauh dari
pembuangan air limbah
c. Lokasi tanah perumahan 2 20 1 10
dan permukiman tidak
ada sumber air bersih
serta jauh dari
pembuangan air limbah
5. Aspek 10 a. Pembangunan dilakukan 5 50 5 50
Teknis di tanah berpasir dengan
tanah yang tidak naik
 turun (harus datar) serta
jauh dari sumber polusi
b. Pembangunan dilakukan 3 30 1 10
di tanah yang tidak datar
dan jauh dari sumber
polusi
c. Pembangunan dilakukan 2 20 0 0
di tanah yang lembab dan
tidak datar serta dekat
dengan sumber polusi
35 70 700 45 540
Keterangan :
Penentuan katagori
1. Baik = 69% - 100%
2. Cukup = 35% - 68%
3. Kurang = 0% - 34%
540
Hasil Penilaian = x 100%
700

= 77%

Katagori : Baik
FORMULIR PENILAIAN SAMPAH DAN TANAH DI RUMAH DAN PERMUKIMAN
Nama Responden : Theo

Alamat : Jl. Jojoran I Perintis 1 Mojo-Gubeng /44

Nama Pemeriksaan : Nindi Alif

Waktu Pemeriksaan : 14 Agustus 2019

No Variabel Bobo Komponen Penilaian Nilai Skor Nila Skor

t Mak Mak i Obs.
s s Obs.
A. Pengawasan
Kualitas
Sampah
1. Jenis-jenis 15 a. Terdapat tempat 5 75 4 60
pembuangan pembuangan sampah
sampah basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun yang
kedap air

b. Terdapat tempat 3 45 1 15
pembuangan sampah
basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun tetapi
tidak kedap air
c. Tidak terdapat pemisahan 2 30 1 15
pembuangan sampah dan
tidak kedap air
2. potensi 15 a. Diangkut oleh dinas 5 75 5 75
pendukung kebersihan kota dengan
pengelolahan teratur dan tertib
sampah

b. Dibuang dalam lubang 3 45 1 15

sampah dan dibakar
c. Dibuang di kolam atau 2 30 1 15
halaman belakang

3. pembuangan 15 a. Jarak tempat pembuangan 5 75 4 60

sampah 200 meter dari
lingkungan perumahan
dan tedapat fasilitas
pengankut sampah seta
diangkut maksimum 2
hari sekali
b. Jarak tempat pembuangan 3 45 1 15
50 meter dari lingkungan
perumahan dan tedapat
 fasilitas pengankut
sampah
c. Sampah langsung dibakar 2 30 1 15
atau dibuang disungai
4. sarana 10 a. Tempat penampungan 5 50 4 40
penyimpanan sampah berukuran 40 liter
dan dan terbuat dari bahan
pembuangan rapat air tertutup dan
sampah mudah dikosongkan
b. Tempat penampungan 3 30 2 20
sampah berukuran 40 liter
dan terbuka
c. Tempat penampungan 2 20 0 0
sampah kurang dari 40
liter dan tidak kedap air
dan tidak tertutup

B. Pengawasan
Kualitas Tanah
1. Persyaratan 10 a. Tanah bertekstur kasar 5 50 2 20
Fisik Tanah atau berpasir, serta tanah
bertekstur halus atau
kasar berliat, atau
tanahbertekstur sedang
atau tanah lempung
b. Tanah bertekstur kasar 3 30 3 30
atau berpasir saja
sehingga mudah menahan
air
c. Tanah yang digunakan 2 20 2 20
merupakan bekas lahan
persawahan
4. Kelayakan 10 a. Perumahan dan 5 50 4 40
Peletakan permukiman berada pada
Perumahan lokasi tanah yang dekat
dan dengan sumber air bersih,
Permukiman listrik serta pembuangan
air limbah
b. Perumahan dan 3 30 1 10
permukiman berada pada
lokasi tanah jauh dari
pembuangan air limbah
c. Lokasi tanah perumahan 2 20 1 10
dan permukiman tidak
ada sumber air bersih
serta jauh dari
pembuangan air limbah
5. Aspek 10 a. Pembangunan dilakukan 5 50 5 50
Teknis di tanah berpasir dengan
tanah yang tidak naik
 turun (harus datar) serta
jauh dari sumber polusi
b. Pembangunan dilakukan 3 30 1 10
di tanah yang tidak datar
dan jauh dari sumber
polusi
c. Pembangunan dilakukan 2 20 1 10
di tanah yang lembab dan
tidak datar serta dekat
dengan sumber polusi
35 70 700 45 535
Keterangan :
Penentuan katagori
1. Baik = 69% - 100%
2. Cukup = 35% - 68%
3. Kurang = 0% - 34%
535
Hasil Penilaian = x 100%
700

= 76%
Katagori : Baik
FORMULIR PENILAIAN SAMPAH DAN TANAH DI RUMAH DAN PERMUKIMAN
Nama Responden : Sutris
Alamat : Jl. Jojoran I Perintis 1 Mojo-Gubeng /42
Nama Pemeriksaan : Kharirotuz Zakiya
Waktu Pemeriksaan : 14 Agustus 2019
No Variabel Bobo Komponen Penilaian Nilai Skor Nila Skor
t Mak Mak i Obs.
s s Obs.
A. Pengawasan
Kualitas
Sampah
1. Jenis-jenis 15 a. Terdapat tempat 5 75 2 30
pembuangan pembuangan sampah
sampah basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun yang
kedap air

b. Terdapat tempat 3 45 2 30
pembuangan sampah
basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun tetapi
tidak kedap air
c. Tidak terdapat pemisahan 2 30 2 30
pembuangan sampah dan
tidak kedap air
2. potensi 15 a. Diangkut oleh dinas 5 75 2 30
pendukung kebersihan kota dengan
pengelolahan teratur dan tertib
sampah

b. Dibuang dalam lubang 3 45 3 30

sampah dan dibakar
c. Dibuang di kolam atau 2 30 2 30
halaman belakang

3. pembuangan 15 a. Jarak tempat pembuangan 5 75 2 30

sampah 200 meter dari
lingkungan perumahan
dan tedapat fasilitas
pengankut sampah seta
diangkut maksimum 2
hari sekali
b. Jarak tempat pembuangan 3 45 3 45
50 meter dari lingkungan
perumahan dan tedapat
fasilitas pengankut
sampah
 c. Sampah langsung dibakar 2 30 2 30
atau dibuang disungai
4. sarana 10 a. Tempat penampungan 5 50 5 50
penyimpanan sampah berukuran 40 liter
dan dan terbuat dari bahan
pembuangan rapat air tertutup dan
sampah mudah dikosongkan
b. Tempat penampungan 3 30 2 20
sampah berukuran 40 liter
dan terbuka
c. Tempat penampungan 2 20 2 20
sampah kurang dari 40
liter dan tidak kedap air
dan tidak tertutup

B. Pengawasan
Kualitas Tanah
1. Persyaratan 10 a. Tanah bertekstur kasar 5 50 2 20
Fisik Tanah atau berpasir, serta tanah
bertekstur halus atau
kasar berliat, atau
tanahbertekstur sedang
atau tanah lempung
b. Tanah bertekstur kasar 3 30 3 30
atau berpasir saja
sehingga mudah menahan
air
c. Tanah yang digunakan 2 20 2 20
merupakan bekas lahan
persawahan
4. Kelayakan 10 a. Perumahan dan 5 50 4 40
Peletakan permukiman berada pada
Perumahan lokasi tanah yang dekat
dan dengan sumber air bersih,
Permukiman listrik serta pembuangan
air limbah
b. Perumahan dan 3 30 2 20
permukiman berada pada
lokasi tanah jauh dari
pembuangan air limbah
c. Lokasi tanah perumahan 2 20 0 0
dan permukiman tidak
ada sumber air bersih
serta jauh dari
pembuangan air limbah
5. Aspek 10 a. Pembangunan dilakukan 5 50 5 50
Teknis di tanah berpasir dengan
tanah yang tidak naik
turun (harus datar) serta
jauh dari sumber polusi
 b. Pembangunan dilakukan 3 30 3 30
di tanah yang tidak datar
dan jauh dari sumber
polusi
c. Pembangunan dilakukan 2 20 2 20
di tanah yang lembab dan
tidak datar serta dekat
dengan sumber polusi
35 70 700 52 605
Keterangan :
Penentuan katagori
1. Baik = 69% - 100%
2. Cukup = 35% - 68%
3. Kurang = 0% - 34%
605
Hasil Penilaian = x 100%
700

= 86%
Katagori : Baik
FORMULIR PENILAIAN SAMPAH DAN TANAH DI RUMAH DAN PERMUKIMAN

Nama Responden : Bu Fatima

Alamat : Jl. Jojoran I Perintis 1 Mojo-Gubeng /36

Nama Pemeriksaan : Kharirotuz Zakiya

Waktu Pemeriksaan : 14 Agustus 2019

No Variabel Bobo Komponen Penilaian Nilai Skor Nila Skor

t Mak Mak i Obs.
s s Obs.
A. Pengawasan
Kualitas
Sampah
1. Jenis-jenis 15 a. Terdapat tempat 5 75 4 60
pembuangan pembuangan sampah
sampah basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun yang
kedap air

b. Terdapat tempat 3 45 2 30
pembuangan sampah
basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun tetapi
tidak kedap air
c. Tidak terdapat pemisahan 2 30 0 0
pembuangan sampah dan
tidak kedap air
2. potensi 15 a. Diangkut oleh dinas 5 75 5 75
pendukung kebersihan kota dengan
pengelolahan teratur dan tertib
sampah

b. Dibuang dalam lubang 3 45 1 15

sampah dan dibakar
c. Dibuang di kolam atau 2 30 1 15
halaman belakang

3. pembuangan 15 a. Jarak tempat pembuangan 5 75 3 45

sampah 200 meter dari
lingkungan perumahan
dan tedapat fasilitas
pengankut sampah seta
diangkut maksimum 2
hari sekali
b. Jarak tempat pembuangan 3 45 3 45
50 meter dari lingkungan
perumahan dan tedapat
 fasilitas pengankut
sampah
c. Sampah langsung dibakar 2 30 1 15
atau dibuang disungai
4. sarana 10 a. Tempat penampungan 5 50 4 40
penyimpanan sampah berukuran 40 liter
dan dan terbuat dari bahan
pembuangan rapat air tertutup dan
sampah mudah dikosongkan
b. Tempat penampungan 3 30 2 20
sampah berukuran 40 liter
dan terbuka
c. Tempat penampungan 2 20 1 10
sampah kurang dari 40
liter dan tidak kedap air
dan tidak tertutup

B. Pengawasan
Kualitas Tanah
1. Persyaratan 10 a. Tanah bertekstur kasar 5 50 4 40
Fisik Tanah atau berpasir, serta tanah
bertekstur halus atau
kasar berliat, atau
tanahbertekstur sedang
atau tanah lempung
b. Tanah bertekstur kasar 3 30 2 20
atau berpasir saja
sehingga mudah menahan
air
c. Tanah yang digunakan 2 20 1 10
merupakan bekas lahan
persawahan
4. Kelayakan 10 a. Perumahan dan 5 50 4 40
Peletakan permukiman berada pada
Perumahan lokasi tanah yang dekat
dan dengan sumber air bersih,
Permukiman listrik serta pembuangan
air limbah
b. Perumahan dan 3 30 2 20
permukiman berada pada
lokasi tanah jauh dari
pembuangan air limbah
c. Lokasi tanah perumahan 2 20 0 0
dan permukiman tidak
ada sumber air bersih
serta jauh dari
pembuangan air limbah
5. Aspek 10 a. Pembangunan dilakukan 5 50 4 40
Teknis di tanah berpasir dengan
tanah yang tidak naik
 turun (harus datar) serta
jauh dari sumber polusi
b. Pembangunan dilakukan 3 30 2 20
di tanah yang tidak datar
dan jauh dari sumber
polusi
c. Pembangunan dilakukan 2 20 1 10
di tanah yang lembab dan
tidak datar serta dekat
dengan sumber polusi
35 70 700 47 570
Keterangan :
Penentuan katagori
1. Baik = 69% - 100%
2. Cukup = 35% - 68%
3. Kurang = 0% - 34%
570
Hasil Penilaian = x 100%
700

= 81%
Katagori : Baik
FORMULIR PENILAIAN SAMPAH DAN TANAH DI RUMAH DAN PERMUKIMAN

No Responden :Bu Salamah

Alamat : Jl. Jojoran I Perintis 1 Mojo-Gubeng /20

Nama Pemeriksaan : Oktafia Putri

Waktu Pemeriksaan : 14 Agustus 2019

No Variabel Bobo Komponen Penilaian Nilai Skor Nila Skor

t Mak Mak i Obs.
s s Obs.
A. Pengawasan
Kualitas
Sampah
1. Jenis-jenis 15 a. Terdapat tempat 5 75 5 75
pembuangan pembuangan sampah
sampah basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun yang
kedap air

b. Terdapat tempat 3 45 1 15
pembuangan sampah
basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun tetapi
tidak kedap air
c. Tidak terdapat pemisahan 2 30 0 0
pembuangan sampah dan
tidak kedap air
2. potensi 15 a. Diangkut oleh dinas 5 75 4 60
pendukung kebersihan kota dengan
pengelolahan teratur dan tertib
sampah

b. Dibuang dalam lubang 3 45 1 15

sampah dan dibakar
c. Dibuang di kolam atau 2 30 1 15
halaman belakang

3. pembuangan 15 a. Jarak tempat pembuangan 5 75 4 60

sampah 200 meter dari
lingkungan perumahan
dan tedapat fasilitas
pengankut sampah seta
diangkut maksimum 2
hari sekali
b. Jarak tempat pembuangan 3 45 1 15
50 meter dari lingkungan
perumahan dan tedapat
 fasilitas pengankut
sampah
c. Sampah langsung dibakar 2 30 1 15
atau dibuang disungai
4. sarana 10 a. Tempat penampungan 5 50 5 50
penyimpanan sampah berukuran 40 liter
dan dan terbuat dari bahan
pembuangan rapat air tertutup dan
sampah mudah dikosongkan
b. Tempat penampungan 3 30 1 10
sampah berukuran 40 liter
dan terbuka
c. Tempat penampungan 2 20 1 10
sampah kurang dari 40
liter dan tidak kedap air
dan tidak tertutup

B. Pengawasan
Kualitas Tanah
1. Persyaratan 10 a. Tanah bertekstur kasar 5 50 3 30
Fisik Tanah atau berpasir, serta tanah
bertekstur halus atau
kasar berliat, atau
tanahbertekstur sedang
atau tanah lempung
b. Tanah bertekstur kasar 3 30 2 20
atau berpasir saja
sehingga mudah menahan
air
c. Tanah yang digunakan 2 20 2 20
merupakan bekas lahan
persawahan
4. Kelayakan 10 a. Perumahan dan 5 50 4 40
Peletakan permukiman berada pada
Perumahan lokasi tanah yang dekat
dan dengan sumber air bersih,
Permukiman listrik serta pembuangan
air limbah
b. Perumahan dan 3 30 1 10
permukiman berada pada
lokasi tanah jauh dari
pembuangan air limbah
c. Lokasi tanah perumahan 2 20 1 10
dan permukiman tidak
ada sumber air bersih
serta jauh dari
pembuangan air limbah
5. Aspek 10 a. Pembangunan dilakukan 5 50 4 40
Teknis di tanah berpasir dengan
tanah yang tidak naik
 turun (harus datar) serta
jauh dari sumber polusi
b. Pembangunan dilakukan 3 30 1 10
di tanah yang tidak datar
dan jauh dari sumber
polusi
c. Pembangunan dilakukan 2 20 1 10
di tanah yang lembab dan
tidak datar serta dekat
dengan sumber polusi
35 70 700 44 530
Keterangan :
Penentuan katagori
1. Baik = 69% - 100%
2. Cukup = 35% - 68%
3. Kurang = 0% - 34%
530
Hasil Penilaian = x 100%
700

= 75%
Katagori : Baik
FORMULIR PENILAIAN SAMPAH DAN TANAH DI RUMAH DAN PERMUKIMAN

No Responden :Bu Rodisah

Alamat : Jl. Jojoran I Perintis 1 Mojo-Gubeng /20

Nama Pemeriksaan : Oktafia Putri

Waktu Pemeriksaan : 14 Agustus 2019

No Variabel Bobo Komponen Penilaian Nilai Skor Nila Skor

t Mak Mak i Obs.
s s Obs.
A. Pengawasan
Kualitas
Sampah
1. Jenis-jenis 15 a. Terdapat tempat 5 75 4 60
pembuangan pembuangan sampah
sampah basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun yang
kedap air

b. Terdapat tempat 3 45 1 15
pembuangan sampah
basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun tetapi
tidak kedap air
c. Tidak terdapat pemisahan 2 30 1 15
pembuangan sampah dan
tidak kedap air
2. potensi 15 a. Diangkut oleh dinas 5 75 4 60
pendukung kebersihan kota dengan
pengelolahan teratur dan tertib
sampah

b. Dibuang dalam lubang 3 45 1 15

sampah dan dibakar
c. Dibuang di kolam atau 2 30 1 15
halaman belakang

3. pembuangan 15 a. Jarak tempat pembuangan 5 75 4 60

sampah 200 meter dari
lingkungan perumahan
dan tedapat fasilitas
pengankut sampah seta
diangkut maksimum 2
hari sekali
b. Jarak tempat pembuangan 3 45 2 30
50 meter dari lingkungan
perumahan dan tedapat
 fasilitas pengankut
sampah
c. Sampah langsung dibakar 2 30 1 15
atau dibuang disungai
4. sarana 10 a. Tempat penampungan 5 50 5 50
penyimpanan sampah berukuran 40 liter
dan dan terbuat dari bahan
pembuangan rapat air tertutup dan
sampah mudah dikosongkan
b. Tempat penampungan 3 30 1 10
sampah berukuran 40 liter
dan terbuka
c. Tempat penampungan 2 20 1 10
sampah kurang dari 40
liter dan tidak kedap air
dan tidak tertutup

B. Pengawasan
Kualitas Tanah
1. Persyaratan 10 a. Tanah bertekstur kasar 5 50 3 30
Fisik Tanah atau berpasir, serta tanah
bertekstur halus atau
kasar berliat, atau tanah
bertekstur sedang atau
tanah lempung
b. Tanah bertekstur kasar 3 30 2 20
atau berpasir saja
sehingga mudah menahan
air
c. Tanah yang digunakan 2 20 2 20
merupakan bekas lahan
persawahan
4. Kelayakan 10 a. Perumahan dan 5 50 4 40
Peletakan permukiman berada pada
Perumahan lokasi tanah yang dekat
dan dengan sumber air bersih,
Permukiman listrik serta pembuangan
air limbah
b. Perumahan dan 3 30 1 10
permukiman berada pada
lokasi tanah jauh dari
pembuangan air limbah
c. Lokasi tanah perumahan 2 20 1 10
dan permukiman tidak
ada sumber air bersih
serta jauh dari
pembuangan air limbah
5. Aspek 10 a. Pembangunan dilakukan 5 50 3 30
Teknis di tanah berpasir dengan
tanah yang tidak naik
 turun (harus datar) serta
jauh dari sumber polusi
b. Pembangunan dilakukan 3 30 1 10
di tanah yang tidak datar
dan jauh dari sumber
polusi
c. Pembangunan dilakukan 2 20 2 20
di tanah yang lembab dan
tidak datar serta dekat
dengan sumber polusi
35 70 700 45 545
Keterangan :
Penentuan katagori
1. Baik = 69% - 100%
2. Cukup = 35% - 68%
3. Kurang = 0% - 34%
545
Hasil Penilaian = x 100%
700

= 77%
Katagori : Baik
FORMULIR PENILAIAN SAMPAH DAN TANAH DI RUMAH DAN PERMUKIMAN

No Responden :Hengky

Alamat : Jl. Jojoran I Perintis 1 Mojo-Gubeng /30

Nama Pemeriksaan : Nuzla Ramadhani

Waktu Pemeriksaan : 14 Agustus 2019

No Variabel Bobo Komponen Penilaian Nilai Skor Nila Skor

t Mak Mak i Obs.
s s Obs.
A. Pengawasan
Kualitas
Sampah
1. Jenis-jenis 15 a. Terdapat tempat 5 75 3 45
pembuangan pembuangan sampah
sampah basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun yang
kedap air

b. Terdapat tempat 3 45 2 30
pembuangan sampah
basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun tetapi
tidak kedap air
c. Tidak terdapat pemisahan 2 30 1 15
pembuangan sampah dan
tidak kedap air
2. potensi 15 a. Diangkut oleh dinas 5 75 4 60
pendukung kebersihan kota dengan
pengelolahan teratur dan tertib
sampah

b. Dibuang dalam lubang 3 45 2 30

sampah dan dibakar
c. Dibuang di kolam atau 2 30 1 15
halaman belakang

3. pembuangan 15 a. Jarak tempat pembuangan 5 75 3 45

sampah 200 meter dari
lingkungan perumahan
dan tedapat fasilitas
pengankut sampah seta
diangkut maksimum 2
hari sekali
b. Jarak tempat pembuangan 3 45 3 45
50 meter dari lingkungan
perumahan dan tedapat
 fasilitas pengankut
sampah
c. Sampah langsung dibakar 2 30 1 15
atau dibuang disungai
4. sarana 10 a. Tempat penampungan 5 50 5 50
penyimpanan sampah berukuran 40 liter
dan dan terbuat dari bahan
pembuangan rapat air tertutup dan
sampah mudah dikosongkan
b. Tempat penampungan 3 30 1 10
sampah berukuran 40 liter
dan terbuka
c. Tempat penampungan 2 20 1 10
sampah kurang dari 40
liter dan tidak kedap air
dan tidak tertutup

B. Pengawasan
Kualitas Tanah
1. Persyaratan 10 a. Tanah bertekstur kasar 5 50 1 10
Fisik Tanah atau berpasir, serta tanah
bertekstur halus atau
kasar berliat, atau tanah
bertekstur sedang atau
tanah lempung
b. Tanah bertekstur kasar 3 30 2 20
atau berpasir saja
sehingga mudah menahan
air
c. Tanah yang digunakan 2 20 2 20
merupakan bekas lahan
persawahan
4. Kelayakan 10 a. Perumahan dan 5 50 3 30
Peletakan permukiman berada pada
Perumahan lokasi tanah yang dekat
dan dengan sumber air bersih,
Permukiman listrik serta pembuangan
air limbah
b. Perumahan dan 3 30 2 20
permukiman berada pada
lokasi tanah jauh dari
pembuangan air limbah
c. Lokasi tanah perumahan 2 20 1 10
dan permukiman tidak
ada sumber air bersih
serta jauh dari
pembuangan air limbah
5. Aspek 10 a. Pembangunan dilakukan 5 50 5 50
Teknis di tanah berpasir dengan
tanah yang tidak naik
 turun (harus datar) serta
jauh dari sumber polusi
b. Pembangunan dilakukan 3 30 1 10
di tanah yang tidak datar
dan jauh dari sumber
polusi
c. Pembangunan dilakukan 2 20 0 0
di tanah yang lembab dan
tidak datar serta dekat
dengan sumber polusi
35 70 700 44 540
Keterangan :
Penentuan katagori
1. Baik = 69% - 100%
2. Cukup = 35% - 68%
3. Kurang = 0% - 34%
540
Hasil Penilaian = x 100%
700

= 77%
Katagori : Baik
FORMULIR PENILAIAN SAMPAH DAN TANAH DI RUMAH DAN PERMUKIMAN
No Responden :Rawitri

Alamat : Jl. Jojoran I Perintis 1 Mojo-Gubeng /6

Nama Pemeriksaan : Nuzla Ramadhani

Waktu Pemeriksaan : 14 Agustus 2019

No Variabel Bobo Komponen Penilaian Nilai Skor Nila Skor

t Mak Mak i Obs.
s s Obs.
A. Pengawasan
Kualitas
Sampah
1. Jenis-jenis 15 a. Terdapat tempat 5 75 3 45
pembuangan pembuangan sampah
sampah basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun yang
kedap air

b. Terdapat tempat 3 45 2 30
pembuangan sampah
basah, kering dan sampah
bahaya dan beracun tetapi
tidak kedap air
c. Tidak terdapat pemisahan 2 30 1 15
pembuangan sampah dan
tidak kedap air
2. potensi 15 a. Diangkut oleh dinas 5 75 4 60
pendukung kebersihan kota dengan
pengelolahan teratur dan tertib
sampah

b. Dibuang dalam lubang 3 45 1 15

sampah dan dibakar
c. Dibuang di kolam atau 2 30 1 15
halaman belakang

3. pembuangan 15 a. Jarak tempat pembuangan 5 75 3 45

sampah 200 meter dari
lingkungan perumahan
dan tedapat fasilitas
pengankut sampah seta
diangkut maksimum 2
hari sekali
b. Jarak tempat pembuangan 3 45 2 30
50 meter dari lingkungan
perumahan dan tedapat
 fasilitas pengankut
sampah
c. Sampah langsung dibakar 2 30 1 15
atau dibuang disungai
4. sarana 10 a. Tempat penampungan 5 50 4 40
penyimpanan sampah berukuran 40 liter
dan dan terbuat dari bahan
pembuangan rapat air tertutup dan
sampah mudah dikosongkan
b. Tempat penampungan 3 30 1 10
sampah berukuran 40 liter
dan terbuka
c. Tempat penampungan 2 20 1 10
sampah kurang dari 40
liter dan tidak kedap air
dan tidak tertutup

B. Pengawasan
Kualitas Tanah
1. Persyaratan 10 a. Tanah bertekstur kasar 5 50 4 40
Fisik Tanah atau berpasir, serta tanah
bertekstur halus atau
kasar berliat, atau
tanahbertekstur sedang
atau tanah lempung
b. Tanah bertekstur kasar 3 30 1 10
atau berpasir saja
sehingga mudah menahan
air
c. Tanah yang digunakan 2 20 1 10
merupakan bekas lahan
persawahan
4. Kelayakan 10 a. Perumahan dan 5 50 4 40
Peletakan permukiman berada pada
Perumahan lokasi tanah yang dekat
dan dengan sumber air bersih,
Permukiman listrik serta pembuangan
air limbah
b. Perumahan dan 3 30 1 10
permukiman berada pada
lokasi tanah jauh dari
pembuangan air limbah
c. Lokasi tanah perumahan 2 20 1 10
dan permukiman tidak
ada sumber air bersih
serta jauh dari
pembuangan air limbah
5. Aspek 10 a. Pembangunan dilakukan 5 50 4 40
Teknis di tanah berpasir dengan
tanah yang tidak naik
 turun (harus datar) serta
jauh dari sumber polusi
b. Pembangunan dilakukan 3 30 1 10
di tanah yang tidak datar
dan jauh dari sumber
polusi
c. Pembangunan dilakukan 2 20 0 0
di tanah yang lembab dan
tidak datar serta dekat
dengan sumber polusi
35 70 700 41 500
Keterangan :
Penentuan katagori
1. Baik = 69% - 100%
2. Cukup = 35% - 68%
3. Kurang = 0% - 34%
500
Hasil Penilaian = x 100%
700

= 72%
Katagori : Baik