Pasfoto

FORMULIR ISIAN PEJABAT Formil

CPNS DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN 2019 4 x 6 cm Warna

UNIT KERJA

1. DATA PERSONAL

NAMA
NIP
JABATAN
PANGKAT
TEMPAT/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI / PEREMPUAN
AGAMA
SUKU BANGSA
STATUS PERNIKAHAN BELUM MENIKAH / SUDAH MENIKAH / DUDA /JANDA
TINGGI BADAN
BERAT BADAN
ANAK KE /DARI KE : DARI : BERSAUDARA
GOLONGAN DARAH
PAKAI KACA MATA TIDAK / YA
HASIL TEST STIFIN MESIN KECERDASAN : SENSING/THINKING/INTUITING/FEELING/INSTING
(MINAT BAKAT GENETIK) KEMUDI KECERDASAN : INTOVERT/EKSTROVERT
NIK KTP
NO. NPWP
NO. HP / WA
EMAIL
AKUN FACEBOOK
AKUN INSTAGRAM
AKUN MEDSOS LAINNYA

2. DATA PENDIDIKAN

TAHUN STATUS JENJANG SEKOLAH/UNIVERSITAS (S2-S1-D3-SLTA-SLTP-SD)

2019 SEDANG KULIAH S3 .....................
2015 LULUS S2 UNIVERSITAS ...............
PROGRAM STUDI .............
2013 LULUS S1 UNIVERSITAS ...............
PROGRAM STUDI .............
2011 LULUS D3 UNIVERSITAS ..............
PROGRAM STUDI .............
2008 LULUS SMA NEGERI 1 .................
2005 LULUS SMP ..............
2002 LULUS SD ............
dst

3. DATA ORANG TUA

NAMA ORANG TUA TGL LAHIR ALAMAT TINGGAL NO. HP
4. DATA KELUARGA

NAMA TGL LAHIR STATUS ALAMAT TINGGAL NO. HP

SUAMI/ISTRI/ANAK
............... SUAMI/ISTRI Jl. .............

ANAK KANDUNG/ ANAK IDEM

ANGKAT
DST

5. RIWAYAT DIKLAT YANG PERNAH DIIKUTI TERKAIT DENGAN JABATAN SAAT INI

NAMA DIKLAT TAHUN TEMPAT PANITIA PELAKSANA

6. RIWAYAT PEKERJAAN YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUMNYA

NAMA PEKERJAAN TAHUN TEMPAT JABATAN PEKERJAAN

7. RIWAYAT ORGANISASI PENTING YANG PERNAH DIIKUTI

NAMA ORGANISASI TAHUN TEMPAT JABATAN ORGANISASI

8. RIWAYAT PENGHARGAAN/PRESTASI

PENGHARGAAN/PRESTASI TAHUN ASAL PEROLEH

Demikian seluruh data dan informasi ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya. Bilamana data dan informasi yang
saya perbuat tidak benar, akan menjadi tanggung jawab saya sepenuh beserta dengan segala konsekwensi
hukumnya.

Medan, Mei 2019

Yang Membuat

(..........................................................)
NIP. ......................................