PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN GAMBIR

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN GAMBIR

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

NOMOR : 8093 TAHUN 2015

TENTANG

PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN GAMBIR

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk menjamin perbaikan mutu

layanan klinis , maka perlu dilaksanakan manajemen
terhadap risiko klinis yang mungkin terjadi di Puskesmas
Kecamatan Gambir

b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a di atas, maka

dipandang perlu melaksanakan manajemen risiko klinis perlu
dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut terhadap
risiko – risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klini di
Puskesmas Kecamatan Gambir

c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b

tersebut diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan Gambir tentang
Penerapan Manajemen Klinis di Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan Gambir
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2015 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

3. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2015

5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor : 13 TAHUN 2009 Tentang Pedoman Peningkatan
Kualitas Pelayanan Publik Dengan Partisipasi Masyarakat

6. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011

Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tentang Akreditasi

Puskesmas

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR

TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS

KESATU : Pelaksanaan pelayanan klinis di Puskesmas wajib menerapkan

manajemen risiko klinis

KEDUA : Penerapan manajemen risiko klinis sebagaimana dalam diktum

Pertama harus menggunakan pedoman manajemen risiko klinis
sebagai panduannya
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapannya, maka akan dilakukan pembetulan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal : 30 September 2015

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN GAMBIR KOTA ADMINISTRASI
JAKARTA PUSAT

I.G.A. RUSMALA DEWI

NIP. 196607241993012001
 LAMPIRAN I : Surat Keputusan Kepala
Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Gambir Kota
Administrasi Jakarta Pusat
Nomor : 8093 TAHUN 2015
Tanggal : 30 September 2015

PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO DI PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR

A. Pendahuluan
Manajemen risiko merupakan suatu upaya sistematis yang dilakukan baik di
Rumah Sakit maupun Puskesmas dalam rangka mengurangi risiko akibat
pelaksanaan pelayanan medis. Risiko klinis dapat berupa bahaya, kesalahan,
musibah atau potensi terhadap hal-hal yang merugikan pasien, terkait dengan
atau dampak sebagai asuhan klinik yang diberikan kepadanya
B. Tujuan
1. Tujuan Umum : Meminimumkan terjadinya risiko
2. Tujuan Khusus :

- Mengurangi terjadinya medical eror, adverse event, harms pada pasien

(membuat pasien lebih nyaman)

- Mengurangi terjadinya klaim dan mengendalikan biaya klaim yang harus

menjadi tanggungan institusi ( Puskesmas maupun petugas )

- Mencegah kerugian pada puskesmas maupun petugas

C. Tujuan
1. Puskesmas Kecamatan
2. Kegiatan luar puskesmas seperti di :

- Posyandu

- Posbindu

- Pelayanan di pasar petojo ilir kecamatan Gambir

- Pelayanan imunisasi

D. Tahapan Manajemen Risiko Klinis

1. Identifikasi risiko : keluhan pasien, klaim, incident report dan audit medic
2. Pembahasan : Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien, koordinator
pemegang program
3. Kesimpulan : RCA, tipe medical error, sumber medical error, FMEA dan
perbaikan prosedur, kebijakan peraturan, dll
4. Tindak lanjut
E. Insiden Report
1. Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang
direncanakan atau secara normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak
terhadap keselamatan pasien ( Patient care dan patient safety )
2. Pelaporan atas masalah atau kejadian yang menghadapkan pasien terhadap
keadaan berisiko
3. Pelaporan atas masalah atau kejadian yang bertendensi/berpotensi
menghadapkan puskesmas terhadap tuntutan hukum
4. Masalah atau kejadian tidak harus selalu menyebabkan cedera
5. Pelaporan atas masalah atau kejadian yang berisiko yang dapat dijadikan
pelajaran atau mengeliminasi atau menurunkan risiko
6. Pelaporan atas masalah atau kejadian yang mempunyai dampak terhadap
anggaran risiko ketersediaan keuangan, peralatan maupun supplier.

F. Sumber Medical Report

1. Manusia bisa disebabkan oleh :
 Kelelahan
 Kurang terlatih
 Komunikasi buruk
 Kekuasaan/pengendalian
 Poor Judgement
 Keragu-raguan
 Lodgic error
 Over confidence
2. Organisasi
 Rancang bangun kerja
 Perencanaan kebijakan
 Administrasi atau pembiayaan
 Incentif/ disinsentif/ kepemimpinan
 Manajemen suplai
 Supervisi/ umpan balik
 Ketidakjelasan tugas
 Salah menempatkan personil
3. Teknikal
 Poor automotion
 Peralatan yang buruk
 Keterbatasan peralatan
 Tidak memiliki decision support
 Kompleksitas
 Kurang integritas
 Terlalu banyak informasi
 Tidak menggunakan checklist
G. Tipe Medical Report
1) Kekeliruan konsep
 Kesalahan konsep suatu penyakit
 Kesalahan konsep suatu tindakan
2) Kekeliruan diagnostic
 Misdiagnosis
 Late diagnosis
 Gagal melakukan prosedur diagnosis
 Menggunakan prosedur yang usang
  Gagal melakukan pemantauan dan tindak lanjut hasil pemeriksaan
penunjang
3) Kekeliruan terapi
 Keliru melakukan tindakan medik
 Keliru melakukan terapi
 Keliru menetapkan dosis obat
 Keliru menetapkan jenis obat
 Terlambat memberikan terapi padahal indikasi berdasarkan diagnostik
sudah jelas
 Melakukan tindakan medik yang tidak adekuat dan tidak ada indikasi
 Teknik yang keliru
4) Kekeliruan pencegahan
5) Lainnya

 Gagal berkomunikasi : - gagal komunikasi dengan pasien

- gagal komunikasi dengan tenaga kesehatan
lainnya
 Equipment failure
 Kegagalan system lainnya

H. Penutup
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai
penerapan manajemen risiko klinis di Puskesmas Kecamatan Gambir.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 30 September 2015

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN GAMBIR KOTA ADMINISTRASI
JAKARTA PUSAT

I.G.A. RUSMALA DEWI

NIP. 196607241993012001