KOMPONEN MODEL

NO SUB VARIABEL SUB SUB VARIABEL

VARIABEL
1 Core
Sejarah Terbentuknya wilayah Asal muasal wilayah

Karakteristik penduduk
Kondisi Wilayah
Demograf Usia Usia Penduduk

Sex Komposisi jenis kelamin

Tipe Keluarga Jenis keluarga

Status Perkawinan
Vital Statistik Angka Kelahiran

Angka Kematian

Angka Kesakitan

Sosial

Suku Budaya Suku etnisitas

Budaya
Perilaku Gaya hidup

Bahasa Bahasa komunikasi

Sosial Penyelesaian masalah

Value kepercayaan

Nilai-nilai yang berkembang

Agama

2 Lingkungan Fisik Geografs Iklim

 Batas wilayah

Kondisi hunian Perumahan

Kesehatan Lingkungan Udara

Tanah

Air

Fasilitas Umum Ibadah

3 Pelayanan Kesehatan So
Pelayanan Kesehatan Jenis
Keterjangkauan

Jam Pelayanan
Kualitas

Pelayanan Sosial Jenis

Layanan

Kualitas

4 Ekonomi Rumah Tangga Penghasilan

Komunitas Pekerjaan

Bisnis/Industri
5 Kemanan dan TransportKeamanan Kriminalitas

Pelayanan Perlindungan

Bahaya Lingkungan

Transportasi Fasilitas

6 Politik dan Pemerintah Pemerintahan Struktur

Proker

Pembiayaan
Kelompok pelayanan Masy

Politik jenis

7 Komunitas Cara Bahasa

fasilitas

Media informasi

8 Pendidikan Jenis Tingkat pendidikan

Fasilitas

9 Rekreasi Fasilitas jenis

kualitas

PERSEPSI
Masyarakat

Petugas Kesehatan
 KISI-KISI PENGKAJIAN KOMUNITA

PERTANYAAN

a. Bagaimanakan awal mula terbentuknya komunitas ? Sejarahnya bagaimana

b. Apkah daerah ini awal mulanya memang merupakan wilayah untuk tempat tinggal masyarakat
c. Sudah berapa lama komunitas ini terbentuk ?
d. Apakah semua penduduk merupakan penduduk asli daerah atau pendatang ?
e. Apakah pernah terjadi bencana, atau kejadian luar biasa yang menimpa warga/komunitas ?
a. Bagaimana komposisi penduduk daerah berdasarkan usia
b. Pada usia berapakah yang paling banyak
c. Usia berapa saja anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah
d. Bagaimanakah komposisi penduduk berdasarkan jenis kelamin
e. Berapakah anggota keluarga rata-rata dari penduduk komunitas
f. Siapa saja yang tinggal dalam satu rumah ?
g. Bagaimana komposisi penduduk berdasarkan status perkawinan
a. Berapakah jumlah kelahiran di komunitas selama setahun terakhir
b. Bagaimana sttaistik kelahiran (lahir hidup, lahir mati, prematur)
a. Bagaimanaka angka kematian di komunitas setahun terakhir
b. Bagaimana statistik kematian (mati usia lansia, mati karena penyakit, kecelakaan dll)
c. statistik kematian berdasarkan usia
a. Bagaimana statistik angka kesakitan di wilayah (jenis penyakit, jumlah penderita dll)
b. Jenis penyakit apa yang diderita keluarga selama 3 bulan terakhir
c. Riwayat penyakit yang diderita anggoa keluarga
d. Apakah ada wabah/kejadian luar biasa di komunitas dan angka penderita ?
a. angka kemiskinan di masyarakat
b. distribusi angka kekerasan
a. terdiri dari suku apa saja di masyarakat ?
b. apakah pernah terjadi konflik yang berhubungan dengan perbedaan suku/budaya
c. Apakah ada perkumpulan di warga ? Mengenai apa ? Bagaimana kebiasaan yang dilakukan ?
d. Kebiasaan/perilaku kesehatan warga yang tidak sehat ?
e. Kebiasaan makan/olahraga/merokok/membuang sampah/pemeriksaan kesehatan
a. Bahasa apa yang digunakan
a. bagaimana kebiasaan di masyarakat untuk menyelesaikan masalah
b. siapa yang biasanya megambil keputusan
a. Bagaimana kepercayaan masyarakat mengenai kejadian sehat sakit
b. Bagaimana perilaku sehat sakit di komunitas (apakah ada ritual/kepercayaan khusus yang berkaita
c. Kepercayaan masyarakat terhadap fasilitas kesehatan / pengobatan di layanan kesehatan
d. Cara penyembuhan penyakit yang dipilih oleh masyarakat
Agama apa saja yang dianut masyarakat
agama dari keluarga
apa nilai-nilai yang dipegang keluarga berhubungan dengan agama/kepercayaan khususnya terkait ke

a. bagaimana keadaan cuaca di wilayah

b. apakah ada kejadian bencana berhubungan dengan iklim ?
a. bagaimana batas wilayah RW/Desa
b. Bagaimana kondisi wilayah (pegunungan, kering, sejuk, pertanian dsb)
a. Bagaimana kondisi perumahan di wilayah
b. Jenis rumah yang dihuni keluarga
c. Ada tidaknya lahan untuk tanaman/hijau
d. kondisi rumah berhubungan dengan ventilasi, pencahayaan
e. Fasilitas rumah sehat (jamban, pengolahan sampah, sumber air, dsb)
kondisi udara apakah ada polusi
apakah ada keberadaan sampah organik
bagaimana sistem penanganan sampah di wilayah
bagaimana kebiasaan warga membuang sampah
apa semua rumah memiliki tempat sampah ? Tertutup atau terbuka
bagaimana kualitas air secara umum di komunitas (lihat sungai dll)
apa jenis sumber air yang digunakan keluarga
apakah ada indikasi pencemaran air pada sumber air di komunitas ?
Ada berapa rumah ibadah di komunitas ?
Fasilitas umum yang ada di komunitas apa saja

apa saja layanan kesehatan yang ada di komunitas

Apakah jarak layanan kesehatan terjangkau ? Berapa jaraknya
apakah masyarakat memanfaatkan layanan kesehatan di komunitas (bila sakit keluarga berobat kema
bagaimana statistik kunjungan masyarakat ke layanan kesehatan
jam berapa layanan kesehatan membuka layanannya
Tenaga kesehatan apa saja yang tersedia untuk memberikan layanan
Layanan apa saja yang disediakan untuk warga
bagaimana keterjangkauan biaya layanan kesehatan
apakah ada posyandi di komunitas
jenis posyandu yang ada (balita, lansia, posbindu)
apa ada layanan sosial lain selain posyandu ? Bergerak di bidang apa
pelayanan yang diberikan jenisnya apa saja
apakah keluarga memanfaatkan layanan sosial ?
apakah keluarga mengetahui adanya layanan sosial
bila posyandu, maka berapa orang kadernya ?
apakah kader sudah dilatih
apa saja peran yang dilakukan oleh kader
bagaimana motivasi kader
apakah layanan ini diterima oleh masyarakat
bagaimana statistik kunjungan masyarakat ?
berapa penghasilan keluarga
status pekerjaan anggota keluarga
statistik jenis pekerjaan di komunitas
bagaimana sttaistik usia pekerja di komunitas
bagaimana sttaistik jenis kelamin pekerja
Jenis industri apa saja yang ada di komunitas (pabrik, pasar dsb)
Bagaiman askala industri yang ada di komunitas
apakah sudah ada program di puskesmas mengenai kesehatan pekerja/industri
bagaimana dampak industri terhadap kehidupan masyarakat
apakah pernah terjadi angka kejadian kriminalitas di lingkungan
jenis kriminalitas yang terjadi di lingkungan apa saja
apakah ada fasilitas keamanan di lingkungan (pos ronda, sistem keamanan dsb)
apakah ada kantor polisi terdekat ? Pemadam kebakaran ?
apakah ada polusi udara, air, tanah yang membahayakan komunitas ?
apa penyebab polusi tersebut ?
apakah sudah ada program untuk penanganannnya ?
apa saja jenis kendaraan yang dimiliki oleh masyarakat untuk mobilisasi
apa ada angkutan umum yang dapat diakses warga
bagaimana kondisi jalan di lingkungan
apa ada sarana transportasi komunitas yang dapat dimanfaatkan warga
bagaimana struktur pemerintahan di RW (Ketua RW, kader, Karang taruna dsb)
siapa ketua dari masing-masing struktur pemerintahan tsbt
bagaimana proker pemerintahan di komunitas khususnya yang ada kaitannya dengan kesehatan dan
apa saja program pemerintahan yang diketahui oleh warga
apakah warga merasakan adanya program tsbt ?
bagaimana alokasi dana di komunitas dan digunakan untuk apa saja
apa saja kelompok pelayanan masyarakat yang ada di komunitas
apakah program kerja kelompok tsbt
apakah program2 tsbt dirasakan oleh warga
kelompok politik yang tersedia di masyarakat apa saja
apakah ada kantor cabang partai politik di komunitas
apakah ada program sosial dari partai yang diadakan di komunitas
bahasa apa yang dipakai oleh masyarakat dalam berbicara sehari-hari
bagaimana komunikasi umum yang dilakukan oleh masayarakat
bagaimana cara masyarakat berkomunikasi dengan kelompok (pengeras suara, rumah ke rumah, sura
media komunikasi apa saja yang digunakan oleh masyarakat (hp, surat dsb)
apakah ada papan informasi di lingkungan
apa saja informasi yang tersedia di komunitas
informasi aa saja yang didapatkan warga
bagaimana statistik tingkat pendidikan masyarakat
jenis pendidikan masing-masing anggota keluarga
apa saja fasilitas pendidikan yang ada di komunitas
apakah ada fasilitas kesehatan di masng-maisng sekolah (UKS, konsleing dsb)
apa saja fasilitas rekreasi yang ada di komunitas
apakah ada tempat rekreasi khusus untuk kelompok tertentu
bagaimana kualitas sarana rekreasi tersebut
apakah mudah terjangkau oleh warga (jarak maupun biaya)
apakah masyarakat puas menggunakan fasilitias tersebut
siapa saja yang berkunjung
apakah ada pengelola
Bagaimana pendapat masyarakat mengenai kondisi kesehatan di komunitas
apakah masyarakat punya kesadaran untuk merubah keadaan / mengatasi masalah kesehatan komun

Masalah kesehatan apa yang ada di komunitas

bagaimana penyelesaian masalah
apa hambatan dalam penyelsaian masalah
 METODE PENGKAJIAN
SUMBER DATA
SURVEY WAWANCARA WS LR

√ √ tetua/sesepuh, dokumentasi sejarah

√ tetua/sesepuh
√ sesepuh, ketua RW/kades
√ sesepuh, ketua RW/kades
√ √ data RW
√ data RW
√ data RW
√ keluarga
√ data RW
√ keluarga
√ keluarga
√ data RW
√ √ perawat desa/data kader/puskesmas
√ √ perawat desa/data kader/puskesmas
√ √ perawat desa/data kader/puskesmas
√ √ perawat desa/data kader/puskesmas
√ √ perawat desa/data kader/puskesmas
√ √ perawat desa/data kader/puskesmas
√ keluarga
√ keluarga
√ √ perawat desa/data kader/puskesmas
√ √ pak RW/Kades/data RW
√ √ pak RW/Kades/data RW
√ √ pak RW/Kades/data RW
√ sesepuh, ketua RW/kades
√ sesepuh, ketua RW/kades
√ keluarga
√ keluarga
√ keluarga
√ sesepuh, ketua RW/kades
√ sesepuh, ketua RW/kades
√ √ √ keluarga, perawat/kader
√ √ √ keluarga, perawat/kader
√ keluarga
√ keluarga
√ sesepuh, ketua RW/kades
√ keluarga
√ keluarga

√ √ observasi, laporan berita

 √ sesepuh, ketua RW/kades
√ data RW
√ Observasi
√ Observasi
√ keluarga
√ keluarga
√ keluarga
√ keluarga
√ Observasi
√ Observasi
√ ketua RW/kades
√ keluarga
√ keluarga
√ Observasi
√ keluarga
√ √ observasi, laporan berita
√ √ observasi, data RW
√ √ observasi, data RW

√ √ observasi
√ √ observasi
√ keluarga
√ Waancara petugas kesehatan
√ Waancara petugas kesehatan
√ Waancara petugas kesehatan
√ Waancara petugas kesehatan
√ keluarga
√ ketua RW/Kader
√ ketua RW/Kader
√ ketua RW/Kader
√ ketua RW/Kader
√ keluarga
√ keluarga
√ Kader
√ Kader
√ Kader
√ Kader
√ keluarga
√ Kader
√ keluarga
√ keluarga
√ data RW
√ keluarga
√ keluarga
√ Pemilik industri
 √ Pemilik industri
√ Puskesmas
√ √ keluarga, ketua RW
√ ketua RW
√ ketua RW
√ √ ketua RW
√
√
√ √ ketua RW
√ ketua RW
√ keluarga
√ keluarga
√
√ keluarga
√ ketua RW
√ ketua RW
√ ketua RW
√ keluarga
√ keluarga
√ ketua RW
√ ketua RW
√ Kelompok layanan
√ keluarga
√ ketua RW
√
√ ketua RW
√ keluarga
√ ketua RW
√ ketua RW
√ keluarga
√
√
√ keluarga
√ data RW
√ keluarga
√
√ sekolah
√
√ ketua RW
√
√ keluarga
√ keluarga
√
√ ketua RW
 form 1a
Fasilitas Yankes : No. Register :
Nama Perawat : Tanggal Pengkajian : Senin, 27 Agustus 2018
Nama Komunitas :
A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas :
b Luas Wilayah :
c Batas Wilayah :

II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga) III. Status Kesehatan

Hub
Status Pendapatan Pengeluaran Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota
JK Umur dlm tahun dlm Agama Suku Pendidikan Pekerjaan ( per KK) (per KK)
Kawin keluarga)
No Inisial Anggota Keluarga NO KK KK
Wira 1-
Lai Lain Non PNS/TNI/ Peg. Pet Brh Nela Tdk Lain < 1 3 jt < 1 1 - Ggn Lain
L P 0-<5 5-<13 13-<18 18-<45 45-<60 60-<90 90 > KK AK K TK J/D I Krs H B Khc Jawa Mdr TS TK SD SMP SMA PT swast <3 3 jt > ISPA TBC HT Jtg Gnjl Strok DM DHF Diare Gatal
n2 2 Formal Polri Swst ani Tani yan Bkj. 2 jt > jt <3 jt Jiwa 2
a jt

1 1 Hariyono 3573040908070150 1 1 1 1 1 1 1
2 Astutik Rahayu Min 3573040908070150 1 1 1 1 1 1 1
3 Riko Hari Saputra 3573040908070150 1 1 1 1 1 1 1
4 Rafi Bagus Saputr 3573040908070150 1 1 1 1 1 1 1
2 5 Usnen 3573040408090030 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Sumiati 3573040408090030 1 1 1 1 1 1 1
7 Wahyuwono 3573040408090030 1 1 1 1 1 1 1
8 Saodah 3573040408090030 1 1 1 1 1 1 1
9 Nasywah Safiyyah 3573040408090030 1 1 1 1 1 1 1
3 10 Adiyanto 3573040908070294 1 1 1 1 1 1 1 1
11 Nur Faizah 3573040908070294 1 1 1 1 1 1 1 1
12 Moch. Anwarul Muj 3573040908070294 1 1 1 1 1 1 1 1
13 Nur Tilawatuil Ro 3573040908070294 1 1 1 1 1 1 1 1
14 Nur Muzayyadatul 3573040908070294 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 15 Matali 3573042807080017 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 Soetjik 3573042807080017 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 17 JONATAN 3573040908070250 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 TITIK KISWATI 3573040908070250 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 EKO PRASETYO 3573040908070250 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 20 MOCH. SUWADI 3573040908070251 1 1 1 1 1 1 1 1 1
21 SITI RUQQIYAH 3573040908070251 1 1 1 1 1 1 1 1
 form 1b

(Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)

Bufas/Bute
Pasangan Usia subur Ibu hamil Balita Anak Sekolah Remaja Lansia
ki
No Keluh Alasan Tidak Penyakit Buku Renc Keluha BB di ASI Imunisasi Posyand MP Imuni Sakit TN Ikut
KB ANC Imun TT KIA Pil Fe Keluhan Gizi Lahir Penolong ASI Dsr Vit. A Gizi sasi
Gosok Gigi
Gigi kelas Kenakalan Remaja Posyandu Px. Kesh
an KB Kelamin n KMS Eks u ASI Org
Ro Seks
Kd Sp Lain Ane Lain <6 >6 Nap Geng Tdk Ak Tdk
IUD Pil Stk Imp MOW MOP Ya Tdk Tkt Dilrg lain2 Go HIV R TR TP L TL TP P TP R TR TP mi PE 2 B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr TL Ya Tdk H K M Ya Tdk L BL TL R TR TP R TR TP B C K L TL R TR TP Ya Tdk P TP ko za Mrs Beba Mtr ada R TR TP R
m h 2 bl bl k s tif Akt

1
2
3
4
5 1 1
6 1
7
8
9 1 1
10
11 1 1
12
13
14
15 1 1
16 1 1
17 1
18 1
19
20 1 1
21 1 1
22
23

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42 1
43 1
44 1
45
46
47
48
49
50 1 1 1 1
51 1 1 1 1
52
53

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

54
55 1 1
56 1 1
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66 1 1
67 1 1
68
69
70
71
72
73
74
75 1 1
76 1 1
77
78 1 1
79 1 1
80
81
82
83

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 84
85
86 1 1
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 114
115
116
117
118
119
120

Jumlah 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 3 #7##
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 1b

Lansia

Keg.
Px. Kesh
Sosial

T
TR TP R TR
P

1
1
1 1
1 1

1
1

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 1
1

1
1

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 2 0 550

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
Dibuat Oleh IPKKI Jawa Timur 2014
 form 2
B. DATA SUBSISTEM
I. Lingkungan Fisik (diisi per KK) II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)
Konsumsi
Status Jenis L Rmh: Tempat Tempat Saluran Kandang Pemanfaatan Jaminan Kebiasaa Makan Sayur Tdk Merokok
No. KK Lantai Ventilasi Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban Jentik Binatang n CTPS
Lauk /
& buah /hari dlm Rmh
Rumah Rumah 8m2/org BAB Sampah Limbah Ternak Fasyankes Kesehatan hari
< >10 Air Air Tdk Lehar Cemp Tidak Sung Lada Ada Tdk Ditim Diba TPA Got Sun Tdk Piara Penge Sera Ber Kot Tdk RS PKM Klinik Alter BPJS Man Lain Ya
Sendiri Sewa P SP TP KA TKA 10% Ya Tdk PAM Sumur Sungai Lain2 Masak Mineral dimasak angsa lung Punya WC ai Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
% ng bun kar gai ada an rat ngga sih or ada natif diri 2

3573040908070150 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573040408090030 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573040908070294 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573042807080017 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573040908070250 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 3 3 3 1
3573040908070251 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 1
3573040908070290 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573040908070260 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
357304090807020 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573042910120000 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573043012130010 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573042612100040 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573040908070257 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573040908070284 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573040908070289 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573043003630000 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573041006480000 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
357304100420094026 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573040908070280 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573040908070250 1 1 1 1 1 1
357304090 8070260 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
357304090 8070267 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
357304090 8070277 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
357304300 3150023 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
357304090 8070271 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 357304090 8070275 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
357304090 8070260 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
357304090 8070267 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
357304090 8070277 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
357304300 3150023 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
357304090 8070271 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
357304090 8070275 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573041603150010 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573040908070250 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573041302140004 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573040908070256 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573040910420002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573044503550002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573046307470002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573040207730001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573042005790000 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3573041609670009 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

JUMLAH 14 1 13 3 0 2 0 15### 8 9 29 15 0 0 26 6 0 37 1 2### 2 0 1 39 12 0### 7 20 0 2 0 3 0 0 5 7 24 6 2 23 4 2 6 0 45 0 41 4 18 23

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)
Olah Raga/
hari

Ya Tdk

1
1
1
1
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

27 18

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

 form 4

III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)

1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3. Sarana Kegiatan Kelompok

Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok Jumlah
Kesehatan
1 TK 1 RS 1 Karang taruna
2 SD 2 PKM 2 PKK
3 SMP 3 Klinik Swasta 3 TPA
4 SMA 4 Poskesdes/ Ponkesdes 4 Kegiatan keagamaan
5 PT 5 Posyandu Balita 5 Lain - lain
6 Posyandu Lansia
7 Klinik Alternatif
8 Lain - lain

4. Sarana Ibadah 5 Sarana Olah Raga 6 Tempat Pertemuan

No Jenis Tempat Ibadah Jumlah No Tempat Olah Raga Jumlah No Tempat Pertemuan Jumlah
1 Masjid 1 Lap. Sepak Bola 1 Balai desa
2 Mushola 2 Lap. Bola Volley 2 Balai Dukuh
3 Gereja 3 Lap. Bulu Tangkis 3 Balai RW
4 Vihara 4 Lain - lain 4 Balai RT
5 Pura 5 Lain - lain
6 Lain - lain

7 Pusat Kegiatan Ekonomi 8 Industri IV Keamanan & Transortasi

No Jenis Jumlah No Jenis Jumlah 1 Keamanan

1 Pasar Tradisional 1 Makanan No Fasilitas Keamanan Jumlah
2 Pasar Swalayan 2 Pakaian 1 Pemadam Kebakaran
3 Toko kelontong 3 Sepatu 2 Pos Polisi
4 Warung 4 Lain - lain 3 Poskamling
5 Lain - lain 4 Lain - lain

V Politik & Pemerintahan VI Komunikasi 2 Transportasi

Ada/ Ada/
No Jenis No Fasilitas No Jenis Jumlah
Tidak Tidak
1 Struktur Organisasi 1 Radio 1 Angkutan Umum
2 PKK, LKMD, dll 2 TV 2 Angkutan Pribadi
3 Kebijakan yankes 3 Telepon/Hp
4 Internet
VII Rekreasi 5 Koran/Majalah
Ada/
No Fasilitas
Tidak
Ada/
1 Wisata alam No Layanan Informasi
Tidak
2 Kolam renang 1 Radio
3 Taman Kota 2 TV
4 Bioskop 3 Internet
5 Lain - lain 4 Papan pengumuman
5 Keliling

............, ........ ................. 20.......

Mengetahui Perawat
Koordinator

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

................................................. ....................................................

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014