Masalah Hematologi Neonatus

Dr. Mardiati, M.Ked(Ped), Sp.A

Masalah-Masalah Hematologi yang
Sering Ditemui pada BBL

2
Tujuan
• Mengenali anemia, trombositopenia dan
masalah perdarahan pada BBL.
• Mendiagnosis penyebab anemia,
trombositopenia atau perdarahan pada BBL
• Memahami manfaat uji laboratorium untuk
diagnosis
• Memahami terapi masalah hematologis yang
sering ditemui termasuk penggunaan produk
darah yang sesuai

3
 Perkembangan erithroid normal

ERITROPOIETIN
• Menstimulasi proliferasi progenitor
erithroid
• Tidak melintasi plasenta
• Konsentrasi EPO meningkat dari 4 mU/ ml
pada usia kehamilan 16 minggu sampai 40
mU/ml pada usia kehamilan 40 minggu

4
 ANEMIA FISIOLOGIS BAYI
In Utero: saturasi oksigen janin 45%
• Kadar EPO   Produksi sel darah merah Reticulocyte 3 -7%
Pada saat lahir:
• Saturasi oksigen BBL  95%
• Kadar EPO 
• Produksi sel darah merah  Reticulocyte  0 - 1% pada hari ke-7
8-12 Minggu:
• Hb nadir pada bayi cukup bulan – Hb turun hingga 10 g/ dl
• Produksi EPO  Produksi RBC 

5
 KADAR HEMOGLOBIN
• Saat lahir, nilai normal untuk hemoglobin vena sentral
Pada bayi usia gestasi> 34 minggu adalah 14-20 g / dL, dengan nilai
rata-rata 17 g / dL.
• Jumlah retikulosit dalam darah tali pusat bayi berkisar antara 3-7%.
MCV 107 fL.
• Bayi prematur memiliki hemoglobin yang sedikit lebih rendah dan
volume corpuscular rata-rata lebih tinggi dan jumlah retikulosit.
• Pada bayi sehat, nilai hemoglobin tetap, Tidak berubah sampai minggu
ketiga kehidupan dan kemudian menurun, mencapai titik nadir
11 g / dL pada 8-12 minggu.  sebagai "anemia fisiologis pada masa
bayi."
• Pada bayi prematur, penurunan ini lebih rendah, mencapai titik nadir 7-
9 g / dL pada 4-8 minggu Anemia
• Pemasangan Klem Tali Pusat: dini vs lanjut
• Lokasi Pengambilan Sampel: Hb kapiler > Hb vena
• Usia Pascalahir

6
 Bayi dengan Anemia
• Kehilangan darah
• Penghancuran darah – hemolisis
• Masalah produksi darah

7
Anemia pada BBL- kehilangan darah
Perdarahan pada BBL

• Perdarahan
subaponeurotik
• Cephalhematoma besar
• Perdarahan
intrahepatik
• Perdarahan splenik
• Perdarahan
gastrointestinal

8
 Vasa Previa

ANEMIA PADA BBL

Kehilangan darah

PENYEBAB OBSTETRIK - Abruptio Placentae

abruptio placenta,

ruptura vasa previa,

sayatan plasenta saat bedah sesar

9
Anemia pada BBL- Kehilangan Darah
Perdarahan Feto - Maternal
• Insidensi 64% pada saat persalinan
• Volume kurang dari 1 ml pada 96 %
• Lebih dari 30 ml pada 1% persalinan
– Penurunan gerakan janin
– Pola DJJ sinusoidal
– Clinically silent

10
Uji Kleihauer - Betke untuk Perdarahan
Fetomaternal

11
Sindrom Transfusi Kembar – Kembar
33% dari kembar monozigot – monokorionik
Shunt arteriovena yang tidak seimbang di plasenta

Donor kembar - anemia, oligohidramnion, fisik lebih kecil

12
 ANEMIA PADA BBL: HEMOLISIS
• Hemolisis imununologik - Rh, ABO, Kell, dll.
• Kelainan enzim sel darah merah herediter –
Defisiensi G-6-PD, defisiensi piruvat kinase
• Kelainan membran sel darah merah herediter – sperositosis,
eliptositosis
• Hemoglobinopati – sindrom talasemia
• Aquired Hemolysis – DIC, sepsis
• Anemia makro- atau mikroangiopati, hemangioma kavernus, trombi
pembuluh besar, stenosis arteri ginjal
• Defisiensi Vitamin E
13
 Penyakit Hemolitik pada BBL
(Hemolytic Disease of the Newborn)
TEMUAN KLINIS
• Pucat
• Hepatosplenomegali
• Ikterik – melaju dengan cepat
• Takipnea/takikardia
• edema
• purpura
• Pembesaran plasenta
Ikterus dalam usia 36 jam adalah HDN kecuali jika sudah
terbukti bukan HDN

14
ANEMIA PADA BBL
PRODUKSI SEL DARAH MERAH TERGANGGU

• Anemia prematuritas
• Infeksi kongenital – sifilis, CMV, rubella, parvo-virus
• Sindrom Diamond- Blackfan – aplasia sel darah merah murni
• Leukemia bawaan
• Sindrom Down
• Osteopetrosis

15
ANEMIA PREMATURITAS

• Massa sel darah merah yang menurun pada saat lahir

• Penurunan ketahanan hidup sel darah merah
• Pertumbuhan cepat dan perluasan volume plasma
• Rendahnya respon EPO terhadap anemia

16
Anemia pada bayi prematur

17
Infeksi parvo-virus B19
bawaan

• Infeksi parvovirus primer pada ibu

• Tingkat penularan transplasenta 33%
• Virus menekan eritropoiesis fetus
• hydrops fetalis / anemia berat saat lahir

18
Anemia pada BBL – Defisiensi Zat Besi?
Cadangan zat besi pada saat lahir
• Bayi AGA cukup bulan – 4 sampai 6 bulan
• Bayi SGA cukup bulan – 2 bulan
• Bayi prematur - < 2 bulan

Kandungan zat besi ASI kurang dari susu formula

• Penyerapan zat besi
ASI: 50% susu formula: 4 -12%
19
Defisiensi Zat Besi pada BBL Prematur
Muncul antara usia 2-3 bulan
Penyebab:
– Menurunnya cadangan zat besi pada saat lahir
– Kenaikan berat badan pasca lahir yang cepat
– Ekspansi volume darah
– Pengambilan berlebihan sampel darah

Feritin Serum < 10 Ug/L

20
 DIAGNOSIS ANEMIA PADA BBL
Riwayat: obstetrik, BBL, membakat
Pemeriksaan fisik: tanda-tanda kehilangan darah akut,
hemolisis
Evaluasi Labotarium:
•Hb atau Hct
•Hitung retikulosit
•Preparat darah tepi
•Uji Coomb, kadar bilirubin
•Kleihauer - Betke
•Sumsum tulang
21
Riwayat dan pemeriksaan fisik hemoglobin

Hitung retikulosit

rendah Normal / tinggi

Penekanan
Sumsum Tulang Uji Coomb langsung DCT Negatif
DCT Positif
HDN Alloimmune
MCV

MCV
Normal / tinggi MCV rendah
Preparat apus darah tepi
Defisiensi enzim Thalassemia
Sperositosis, dll. Kehilangan darah kronis
22
 ANEMIA PADA BBL
pengaruh fisiologis
Respon Kompensasi KONSEKUENSI
• Takikardia • Beban jantung
• Pernafasan periodik/apnea
• Takipnea • Peningkatan kerja
• Aktivitas menurun pernafasan
• Letargi, pemberian asupan
• Eritropoiesis meningkat yang buruk
• Pertumbuhan buruk
• Metabolisme
anaerob/acidosis laktat

23
 Transfusi Packed Red Blood Cell

 kehilangan darah akut

 Koreksi anemia  mengganggu status
kardiovaskuler atau kapasitas transport oksigen

24
Ambang Batas Transfusi yang Disarankan untuk Transfusi
Packed Red Blood Cell
(British Committee for Standards in Haematology Transfusion Task Force 2004)

Bayi di bawah usia 4 bulan Transfusi pada

Anemia pada 24 jam pertama Hb 12 g/ dl

BBL yang sedang menerima perawatan Hb 12 g/ dl

intensif
Ketergantungan oksigen kronis Hb 11g/ dl
Anemia lanjut, pasien stabil Hb 7g / dl
Kehilangan darah kumulatif dalam 1 10% volume darah
minggu, BBL memerlukan perawatan
intensif
Kehilangan darah akut 10% volume darah
25
SUPLEMEN ZAT BESI
Bayi cukup bulan yang diberi ASI: 0
sampai 3 – 6 bulan

Bayi cukup bulan yang diberi formula :

Formula dengan tambahan zat besi = 2 mg / kg/ hari

 Bayi prematur: 2 - 4 mg / kg /hari

26
 Polisitemia
• Hematokrit vena > 65%
• ↑ hematokrit  hiperviskositas oksigenasi
jaringan terganggu, mikrotrombus, trombosis
• Penyebab: . plasenta yang kurang baik
. bayi dari ibu penderita diabetes

. pemasangan klem tali pusat

tertunda
. Transfusi feto fetal
. dehidrasi
27
 Polisitemia
• Asimptomatik pada sebagian besar bayi
• Gejala:
– SSP: pemberian asupan buruk, letargi, rewel,
kejang, trombosis vena serebral
– CVS: sianosis, takipnea, gagal jantung kongestif
– Ginjal: trombosis vena ginjal
– Lain-lain: ikterus, NEC

28
 Polisitemia- Perawatan
• HCT vena antara 60 – 70 % dan asimptomatik: tingkatkan
asupan cairan dan ulang pemeriksaan hematokrit pada 6
sampai 12 jam
• HCT vena >70% : transfusi tukar?
• HCT vena> 65% dan bergejala:
Transfusi tukar
• Transfusi tukar parsial: berikan NS atau albumin melalui
jalur IV perifer.
• HASIL AKHIR: tidak ada perubahan neurologik terhadap
hasil akhir jangka panjang.

29
 Thrombositopenia
• Masalah hemostatik yang paling sering
ditemui pada BBL

30
 Hitung Platelet Normal

• Hitung platelet fetus pada akhir trimester pertama > 150

x 109/ L.
• Hitung platelet fetus trimester kedua 175 - 250 x 109/ L
Thrombositopenia =
Hitung platelet < 150 x 109/ L

31
 Insidensi

Unselected population: NICU population:

0.5% 20 - 70 %

32
 Hasil akhir pada bayi dengan
trombositopenia dan bayi kontrol
Mehta et al. J Pediatr 1980

Bayi Bayi Non-

trombositopenik trombositopenik
( n= 129) ( n= 238)
Perdarahan pada 22% 3%
evaluasi klinis
atau pada PM
Meninggal 34% 5%

33
 Penyebab Trombositopenia pada BBL
Kelainan genetik Trisomi 21,18, 13, Turner, Noonan, Alport
TAR, CAMT, Wiskott- Aldrich
Makrotrombositopenia familial - Bernard- Soulier
Kesalahan Metabolisme bawaan: MMA, IVA
Immune-mediated Alloimmune (NAIT), Autoimmune (ITP, SLE)

Kondisi plasenta PJT, PIH

Infeksi Bakteri, virus, fungi, protozoa

Koagulasi DIC, trombosis-ginjal terlokalisasi, NEC terkait

intravaskuler / kateter
trombosis
Lain-lain Asfiksia, ECMO, transfusi tukar, eritroblastosis,
leukemia kongenital, neuroblastoma, diinduksi
obat
34
 Trombositopenia Janin dan BBL
Murray NA Acta Paediatr Suppl 2002

BBL awitan dini Placenta kurang baik (PIH, PJT, diabetes)

(< 72 jam) Asfiksia perinatal
Infeksi perinatal (GBS, E.Coli)
DIC
Alloimmune
Autoimmune
Infeksi bawaan
Aneuploidi

35
Kelainan kromosom yang terkait dengan
trombositopenia

36
Trombositopenia bawaan
Trombositopenia – Absence Radius (AR)

Ibu jari dan jari-jari lain ditemui

1/3 penyakit jantung - TOF, ASD
59% trombositopenia berat pada saat lahir
90% trombositopenia berat pada usia 4 bulan
25% meninggal – sisanya diketahui pada usia sekolah
Trombositopenia amegakariositik bawaan
Sindrom Wiskott- Aldrich

37
Trombositopenia Awitan Lambat pada
BBL > 72 jam
• Sepsis awitan lambat
• NEC
• Trombosis

38
Infeksi: Trombositopenia Awitan Dini dan
Awitan Lambat
• Bakteri gram negatif,
gram positif
• Virus
• Fungi
• Protozoa

39
 Trombositopenia pada BBL yang
immune-mediated

• Trombositopenia alloimun pada BBL

• Trombositopenia autoimun pada BBL
• Kelainan sistem imunitas – SLE
maternal

40
 Trombositopenia Alloimun pada BBL -
NAIT
• Tidak ditemukan antigen platelet ibu
• Ditemukan antigen platelet bayi
(diturunkan dari Ayah)
• Antibodi anti platelet dari ibu melintasi
plasenta dan menyerang platelet bayi
• Umumnya terjadi pada anak pertama
41
Trombositopenia alloimun pada BBL
• BBL
– Petechiae dan purpura pada saat lahir
– Tanpa gejala
• Trombositopenia fetus
– Perdarahan intra serebral fetus
– Hidrosefalus fetus
– Porencepali fetus
– Keguguran berulang
42
 NAIT- Penatalaksaan
• Jangan menunda terapi karena menunggu
konfirmasi diagnosis
• Pengacakan platelet donor tidak efektif
• Tranfusi platelet yang sesuai
– Platelet maternal, washed free of antibody,
irradiated
– Platelet donor phenotype

43
NAIT- KEHAMILAN SELANJUTNYA

Tingkat kekambuhan tinggi

• IVIG
• Steroid
• Tranfusi fetus intra uterus dengan
platelet antigen negatif

44
Trombositopenia pada BBL dari ibu dengan ITP
Hitung platelet < 50 x 109L: 6 - 10%
Hitung platelet < 20 x 109/L: 1-5%
Risiko komplikasi perdarahan < 1%
Penatalaksanaan bayi yang lahir dari ibu penderita
ITP:
Memantau hitung platelet setiap hari 2 sampai 5 hari
IVIG 1 g/ kg jika hitung platelet kurang dari 20.000
atau terdapat perdarahan klinis

45
Evaluasi bayi dengan trombositopenia

• Usia pada awitan

• Riwayat
– Maternal
– Saudara kandung
– Peristiwa perinatal

46
Pemeriksaan Sakit vs sehat
Dismorfia
fisik Prematur vs cukup bulan
Hepatosplenomegali
Lesi kulit - Hemangioma
Akses vena sentral?

47
 Pemeriksaan Laboratorium untuk
Mengevaluasi Trombositopenia
• Hitung platelet
• Evaluasi DIC: PT/ PTT/ fibrinogen/ FDP
• Morfologi platelet
• Immune-mediated: pemeriksaan antibodi
platelet
• Sumsum tulang – jumlah megakariosit,
morfologi
48
Panduan untuk transfusi platelet
pada BBL
Strauss RG 2000

• Platelet < 100 x 109/L dan perdarahan

• Platelet < 100 x 109/L dan tidak ada
perdarahan tetapi tidak stabil secara klinis
• Platelet < 50 x 109/L dan prosedur invasif
• Platelet < 20 x 109/L dan tidak ada
perdarahan tapi stabil secara klinis
49
 Ambang Batas Transfusi yang Dianjurkan untuk
Transfusi Platelet
(British Committee for Standards in Haematology Transfusion Task Force 2004)

Bayi di bawah 4 bulan Berikan

platelet
BBL prematur atau cukup bulan, dengan 50 x 109 /l
perdarahan
Bayi prematur atau cukup bulan, sakit, 30 x 109 /l
tidak mengalami perdarahan
Bayi prematur atau cukup bulan, stabil, 20 x 109 /l
tidak ada perdarahan
50
 Kelainan Perdarahan pada BBL

• Dapatan: DIC, trombositopenia, penyakit

perdarahan pada BBL, disfungsi hati
• Defisiensi faktor kongenital - faktor VII, VIII,
IX, XI,XIII

51
 Penyakit Perdarahan pada BBL
• Faktor yang bergantung pada vitamin K : II, IV, IX, X rendah
pada saat lahir, asupan ASI rendah
• Insidensi: 1 dari 200-400 bayi (jika vitamin tidak diberikan)
• Insidensi meningkat jika ibu telah diberi fenitoin atau
fenobarbital
• Gambaran klinis: Perdarahan, memar pada usia 2-7 hari
• Lab: hitung platelet normal, PT, PTT
• Pengobatan: I mg Vitamin K IV/ SC, 10 ml/ kg FFP

• Pencegahan: Vitamin K 1 mg IM pada saat lahir

52
Koagulasi intravaskuler
diseminata
• Penyebab: sepsis, asfiksia, NEC
• Gambaran klinis: bayi sakit dengan perdarahan
• Lab:  platelet,  PT,  PTT,  fibrinogen,  produk pemisahan
fibrin, sel darah merah terfragmentasi
• Terapi:
– Mengobati kondisi yang mendasari keadaan tersebut
– Vitamin K 1 mg IV
– Tranfusi platelet untuk mempertahankan hitung platelet pada
50.000/ l
– Transfusi FFP jika terjadi perdarahan
– Transfusi sel darah merah untuk mengoreksi anemia

53
BBL dengan perdarahan:
“ Bayi Sakit”
Platelet PT PTT Diagnosis

   DIC
 normal normal Konsumsi platelet - NEC,
trombosis
normal   Penyakit hati

normal normal normal Integritas vaskuler buruk

– prematuritas, hipoksia,
asidosis 54
 BBL dengan Perdarahan:
“ bayi sehat”
Platelet PT PTT Diagnosis

normal   Penyakit dengan

perdarahan (Defisiensi
vitamin K)
 normal normal Trombositopenia

normal normal  Defisiensi faktor

pembekuan herediter
normal normal normal Trauma, abnormalitas platelet
kualitatif, def. factor XIII
55
 Transfusi pada BBL:
Hal-Hal yang Harus Dipertimbangkan

56
 Intensitas asuhan BBL
 Kebutuhan akan produk darah

KOMPONEN
Packed red blood cell
Konsentrat platelet
Konsentrat granulosit
Plasma beku segar
Kriopresipitat

57
Pertimbangkan
• Risiko potensial
– segera
– Jangka panjang
• Kebutuhan khusus
– Volume
– Imaturitas imunologis
– Imaturitas
organ/fisiologis
• Biaya
58
TERIMA KASIH