ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

CEDERA KEPALA RINGAN

Juniartha Semara Putra
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : D.S
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jln Sesetan Gang Belibis 1 C Denpasar
Tanggal masuk : 30 September 2009 pk. 21.30 Wita
Tanggal pengkajian : 1 Oktober 2009 pk 14.30 Wita
Sumber informasi : Suami Klien
PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : M.N
Hub dgn pasien : Suami
Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Pegawai swasta
2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama
Saat MRS : nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas
Saat pengkajian : pusing dan mual muntah
 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas.
Pasien sedang berjalan kaki kemudian ditabrak motor dari samping, pasien jatuh membentur aspal.Riwayat pingsan (+),
riwayat muntah (+), luka pada kepala bagian kanan (+). Setelah dilakukan pemeriksaan, CT Scan dan pengobatan, klien
dirawat di Ruang Ratna untuk observasi selanjutnya.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah
b. Status Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam biasa. Riwayat MRS (-). Riwayat DM (-), sakit
jantung (-), asma (-), hipertensi (-)
 Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)
 Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).
d. Diagnosa Medis dan therapy
 Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii
Therapy : IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt
Inj. Tyason 3 x 1 gr IV
Inj. Remopain 3x 1 gr IV
Inj. Bralin 3x 1 amp IV

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 POLA

FUNGSIONAL GORDON)
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila sakit ringan seperti masuk angin kadang –
kadang klien membuat jamu sendiri. Klien tidak pernah berobat ke dukun atau pengobatan alternatif lainnya. Klien
mengatakan kesehatan adalah hal yang penting dan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.
b. Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak MRS klien mengatakan tidak bisa makan dan
minum karena mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan sampai sekarang, klien sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan,
darah (-). Siang ini klien sempat makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari tadi pagi ± 100 cc
air putih.
c. Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 – 8 kali sehari ( ± 1200-1500 cc). Sejak MRS di Ruang Ratna klien
sudah BAK 2 kali dengan jumlah ± 200 cc setiap kali BAK menggunakan pispot di atas tempat tidur. Sejak MRS klien
belum BAB.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum x
 Mandi x
Toileting x
Berpakaian x
Mobilisasi di tempat tidur x
Berpindah x
Ambulasi ROM x
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.
Okigenasi:
Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)
e. Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang. Setelah MRS klien mengatakan sering terbangun
karena mual dan sakit kepala serta situasi rumah sakit yang ramai.
f. Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien mengatakan penglihatan cukup jelas tetapi tidak
bisa membuka mata lama-lama karena masih mengeluh pusingdan mual. Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh berisi
cairan sehingga pendengaran agak terganggu. Tampak otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala
seperti berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan kadang-kadang disertai pusing-pusing. Klien tampak meringis
terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.
h. Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi teratur setiap 28 -30 hari sekali. Klien tidak
memakai alat kontrasepsi.
i. Pola peran-hubungan
 Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik. Keluarga besar klien ada di Jawa. Di Bali klien
punya beberapa famili dan teman-teman yang sudah datang menjenguk klien tadi pagi.
j. Pola manajemen koping stress
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat dari suami dan teman-teman. Suami
mengatakan klien cukup terbuka terhadap masalah yang dialaminya.
k. Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien hanya berdoa dari tempat tidur.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS : verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4
b. Tanda-tanda vital : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8 0 C RR :22 x/mnt TD :115/70 mmHg
c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+) sepanjang 5 cm tanpa perdarahan aktif, brill hematome (-),
battle sign (-), rhinore (-), tampak otore warna kuning bercampur sedikit darah keluar dari telinga kiri, jejas di daerah wajah
dan leher (-), pupil isokor dengan refleks +/+, anemis (-), deviasi trakea (-)
Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri tekan (+), krepitasi (-), nyeri tekan pada leher (-)
2) Dada
Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama
Auskultasi : Paru-paru :
 suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/-
Jantung :
S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
3) Payudara dan ketiak
Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)
4) Abdomen
Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10 x/mnt.
5) Genetalia
Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)
6) Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).
7) Ekremitas
 Atas
Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang ± 3 cm tanpa perdarahan aktif, ROM bebas/normal,
krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555 │ 555
555 │ 555
 Bawah
Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555 │ 555
555 │ 555
8) Pemeriksaan neurologis
 Status mental dan emosi
Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan kecelakaan yang dialami.
 Pengkajian saraf kranial
Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal.
  Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
Hasil Lab Darah Lengkap tgl 30 September 2009 :
WBC : 12,2 g/dL
Hb : 13,3 g/dL
Hct : 38,2 %
Plt : 226
b. Pemeriksaan Radiologi
Ro” Skull : Chepal hematome (+)
CT Scan : chepal hematome (+), intracranial bleeding (-), epidural hematome (-)

ANALISA DATA
No TGL DATA INTERPRETASI MASALAH
DS : Trauma pada kepala
Sakit kepala berdenyut-denyut pada regio ↓
parietal sinistra, kadang-kadang disertai Kerusakan seluler
pusing. ↓
DO : Pelepasan histamin, bradikinin,dan
– Luka robek pada regio parietal dextra kalium di nosiseptor
sepanjang 5 cm dengan nyeri tekan (+). ↓
– Chepal hematome pada regio parietal Impuls saraf menyebar di sepanjang
dextra serabut saraf perifer aferen
– Skala nyeri 4-5 ( sedang ) ↓
1 Okt – Tampak meringis terutama saat bergerak Serabut A&C melokalisir sumber nyeri
1 2009 – N :92 x/mnt TD: 115/70 mmHg dan mendeteksi intensitas nyeri Nyeri akut
 ↓
Nyeri terutama di daerah trauma
DS :
– Mengeluh mual-mual dan tidak nafsu Trauma pada kepala
makan ↓
– Muntah 4 kali sejak MRS Rangsangan pada pusat muntah di
DO : medula
1 Okt – Muntah (+) berisi sisa makanan ↓
2 2009 – Porsi makan tidak habis Mual-muntah Nausea
Fraktur basis cranii
↓
Duramater robek
↓
CSS keluar melalui telinga/hidung
↓
Organisme bisa masuk ke dalam isi
cranial melalui hidung, telinga, sinus
DS : Luka robek di kepala
– Telinga kiri terasa penuh berisi cairan ↓
DO : Barrier pertahanan tubuh terbuka
– Otore (+) pada telinga kiri ↓
– Hasil CT Scan : Fraktur Basis Cranii Port de entre masuknya kuman
1 Okt – Luka robek pada regio parietal dextra ↓
3 2009 sepanjang 5 cm Risiko infeksi Risiko Infeksi
Trauma pada kepala
↓
Chepal hematome
DS : ↓
– Riwayat jatuh dengan kepala membentur Bila hematome meluas
aspal ↓
– Riwayat pingsan (+) Mendesak ruangan intrakranial
DO: ↓
– Hasil foto skull : chepal hematome Peningkatan TIK
– Hasil CT Scan : ↓ PK : Peningkatan
1 Okt Fraktur Basis Cranii Mengurangi aliran drh ke otak Tekanan
4 2009 – Otore (+) ↓ Intrakranial
 Perfusi jar. cerebral terganggu
DS :
Sakit kepala berdenyut-denyut
kadang-kadang disertai pusing terutama bila
bergerak Nyeri dan pusing bila bergerak
DO: ↓
– Tampak meringis bila bergerak Tidak mampu memenuhi kebutuhan
– Kebutuhan sehari-hari secara mandiri
1 Okt ((ma/mi,mandi,berpakaian, toileting ) ↓ Defisit perawatan
5 2009 dibantu suami ADL dibantu diri
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)
TGL DIAGNOSA TGL
NO. DX MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TT
Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( trauma pada kepala) d/d
mengeluh sakit kepala,luka robek pada regio parietal, tampak
1 1 Okt 2009 meringis saat bergerak, skala nyeri 4-5(sedang)
Nausea b/d faktor fisik ( peningkatan TIK ) ditandai dengan
2 1 Okt 2009 mengeluh mual, muntah 4 kali sejak MRS, tidak mau makan.
1 Okt
3 2009 Risiko infeksi b/d trauma
4 1 Okt 2009 PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial
1 Okt Defisit perawatan diri (makan, mandi,toileting, berpakaian) b/d
5 2009 nyeri ditandai dengan ma/mi , mandi, toileting, berpakaian dibantu
C. PERENCANAAN
HARI/ NO RENCANA KEPERAWATAN
TGL DX TUJUAN &KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
a. Kaji keluhan nyeri baik kualitas a.Merupakan hal penting utk
Setelah diberikan tindakan maupun kuantitas mengevaluasi keefektifan terapi.
kep. selama 2×24 jam b. Observasi adanya tanda-tanda b. Merupakan indikator/derajat
diharapkan nyeri berkurang nyeri nonverbal seperti ekspresi nyeri tidak langsung.
Kriteria hasil : wajah, gelisah, diaforesis. c. Membantu
– Melaporkan nyeri berkurang c. Ajarkan teknik relaksasi dan mengurangi/mengalihkan nyeri
– Klien tampak tenang dan distraksi seperti teknik nafas dan meningkatkan rasa percaya
Kamis1/10/ rileks dalam, mobilisasi bertahap. diri klien
2009 1 – Skala nyeri menurun d. Kolaboratif pemberian analgetik d. Analgetik mengurangi nyeri dan
 kegelisahan.
a. Kaji keluhan mual dan faktor-
Setelah diberikan tindakan faktor yang
perawatan selama 2×24 jam meringankan/memper a.Mengetahui intensitas mual dan
diharapkan nausea berkurang. berat. menghindari faktor yang
Kriteria hasil : b. Kolaboratif dengan petugas gizi memperberat.
– Melaporkan pengurangan ttg diet yang ditoleransi klien. b.Menyediakan makanan yang
rasa mual. c. Anjurkan makan dengan porsi disukai klien.
– Tidak ada muntah kecil sering c.Mencegah distensi gaster yang
Kamis – mampu menghabiskan min. d. Kolaboratif pemberian dapat meningkatkan mual.
1/10/ ½ porsi makan yang antiemetika bila mual-muntah d. Mengurangi mual-muntah
2009 2 disediakan meningkat dengan menekan reflek muntah
Setelah diberikan tindakan
perawatan selama 3×24 jam a. Berikan tampón pada telinga a.Mengurangi risiko masuknya
diharapkan tidak terjadi b.Observasi pengeluaran otore, kuman dari luar.
infeksi. tanda-tanda vital, tanda-tanda b. Mengetahui perkembangan
Kriteria hasil : infeksi pada luka dan tanda- keadaan pasien dan tanda-tanda
– Suhu 36-37 C 0
tanda infeksi meningeal awal infeksi.
– Nadi 60-100 x/mnt c.Batasi pengunjung terutama yang c. Menurunkan pemajanan terhadap
– Tidak ada tanda-tanda infeksi mengalami ISPA pembawa kuman penyebab
pada luka. d.Berikan perawatan luka dan infeksi.
– tidak ada tanda-tanda infeksi tampón secara aseptik, d.Cara pertama untuk menghindari
Kamis meningeal pertahankan teknik cuci tangan terjadinya infeksi nosokomial.
1/10/ ( tidak ada kejang, kaku yang baik. e. Tindakan profilaksis untuk
2009 3 kuduk, demam tinggi) e. Delegatif pemberian antibiotika mencegah infeksi
Setelah diberikan tindakan a. Meningkatkan aliran balik vena
perawatan selama 3×24 jam dari kepala shg mengurangi
diharapkan perawat dapat kongesti dan edema atau risiko
meminimalkan komplikasi peningkatan TIK. Kepala yanng
dari peningkatan TIK a. Beri posisi kepala lebih tinggi ( miring pada salah satu sisi
Kriteria hasil : head up 300) dan pertahankan menekan vena jugularis dan
Tanda-tanda peningkatan kepala/leher pada posisi menghambat aliran vena shg me↑
TIK (pe↓ kesadaran, tengah/netral TIK.
Kamis bradikardi, kejang, b. Observasi ketat tanda-tanda b. Mengetahui secara tanda-tanda
1/10/ papiledema, muntah peningkatan TIK dini pe↑ TIK
2009 4 proyektil) terdeteksi secara c. Delegatif pemberian Citicolin c. Meningkatkan metabolisme
 dini jaringan serebral
Setelah diberikan tindakan
perawatan selama 3×24 jam
diharapkan klien mampu
memenuhi kebutuhan sehari-
hari secara bertahap a.Membantu
Kriteria hasil: a. Kaji kemampuan klien mengantisipasi/merencanakan
– Kebutuhan sehari-hari melakukan aktivitas sehari-hari. pemenuhan kebutuhan secara
terpenuhi b.Latih klien memenuhi individual
Kamis -Klien mampu melakukan kebutuhan sehari-hari secara b.Melatih kemandirian ,
1/10/ aktivitas perawatan diri bertahap bila tidak ada mempertahankan harga diri dan
2009 5 sesuai kemampuan kontraindikasi meningkatkan pemulihan
D. IMPLEMENTASI
Hari No
Tgl Jam Dx Tindakan perawatan Respon Klien TT
Mengkaji keluhan nyeri baik Klien masih mengeluh nyeri
kualitas maupun kuantitas kepala dan pusing
Mengobservasi adanya tanda- Klien tampak meringis bila
tanda nyeri nonverbal seperti bergerak,diaforesis (-),
ekspresi wajah, gelisah, kadang-kadang gelisah.
diaforesis. Klien sudah bisa melakukan
Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik nafas dalam.
distraksi seperti teknik nafas Kesadaran baik, bradikardi(-
dalam ),kejang (-)
Memberi posisi kepala head up Reaksi alergi (-)
300 Keluhan mual-muntah
Mengobservasi tanda-tanda masih. Klien ingin pindah
peningkatan TIK TT supaya jauh dari kamar
Melaksanakan tindakan delegatif mandi. Klien minta makan
pemberian analgetik dan cair/juice/susu.
15.00 1,2,3,4 antibiotika :Remopain 1 ampul, Petugas gizi akan mengganti
16.00 1,3,4 tyason 1 gr dan citichplin 1 amp diet sesuai permintaan klien
17.30 2 Kaji keluhan mual dan faktor- Klien mengatakan akan
Kamis 18.00 2 faktor yang meringankan/memper berusaha menuruti anjuran
1/10/ 18.30 2 berat. perawat
2009 19.00 2 Memindahkan klien ke TT lain Klien muntah-muntah
 Melaksanakan tindakan setelah makan berisi sisa
kolaboratif dengan petugas gizi makanan vol ± 50 cc
ttg diet yang ditoleransi klien. Prog. Dr bedah :
Menganjurkan makan dengan Inj. Lemetik 1 amp IV
porsi kecil sering Reaksi alergi (-)
Mengobservasi mual-muntah
Melaksanakan tindakan
kolaboratif dgn dokter
mengusulkan pemberian
antiemetika
Melaksanakan tindakan
kolaboratif pemberian inj Lemetik
1 amp. IV
Memberi KIE untuk membatasi
pengunjung
Mengkaji kemampuan klien Klien mengatakan belum
melakukan aktivitas sehari-hari. bisa bergerak sendiri karena
Menganjurkan keluarga untuk masih pusing
membantu klien memenuhi Keluarga menyatakan
kebutuhan sehari-hari selama bersedia membantu klien
masih pusing/nyeri S : 36,70 C N : 88 x/mnt, TD
Mengobservasi pengeluaran : 100/70 mmHg, otore (-)
otore, tanda-tanda vital, tanda- Luka masih basah, tanda-
tanda infeksi pada luka dan tanda- tanda infeksi (-).
tanda infeksi meningeal, tanda- Tanda-tanda perangsanagn
tanda peningkatan TIK meningeal (-)
Mengkaji keluhan nyeri baik Kesadaran baik, bradikardi (-
kualitas maupun kuantitas ), papiledema (-)
Menganjurkan teknik relaksasi Keluhan nyeri berkurang
08.00 5 dan distraksi seperti teknik nafas dibandingkan hari kemarin.
09.00 1,2,3,4 dalam Klien sudah bisa miring-
09.15 1,3,4 Melaksanakan tindakan delegatif miring sendiri tanpa keluhan
11.30 2 pemberian analgetik dan nyeri.
Jumat 14.30 1,2,3,4 antibiotika :Remopain 1 ampul, Klien sudah melakukan
2/10/ 16.30 1,3,4 tyason 1 gr dan citicholin 1 amp teknik relaksasi dengan nafas
2009 18.00 2 Mengobservasi mual-muntah dalam
 Menganjurkan makan dengan
porsi kecil sering
Mengobservasi pengeluaran
otore, tanda-tanda vital, tanda-
tanda infeksi pada luka dan tanda-
tanda infeksi meningeal
Mengkaji keluhan nyeri baik
kualitas maupun kuantitas,
keluhan mual muntah
Melaksanakan tindakan delegatif
pemberian analgetik dan
antibiotika :Remopain 1 ampul,
tyason 1 gr dan citicholin 1 amp
Melatih pasien mobilisasi duduk.
Mengobservasi kemampuan klien
ma/mi
Mengkaji kemampuan klien
melakukan aktivitas sehari-hari.
Mengobservasi pengeluaran
otore, tanda-tanda vital, tanda-
tanda infeksi pada luka dan tanda-
5 tanda infeksi meningeal
1,2,3,4 Mengkaji keluhan nyeri baik
3 kualitas maupun kuantitas
08.00 1,3,4 Merawat luka secara aseptik
09.00 2 Melaksanakan tindakan delegatif
10.00 1,2,3,4 pemberian analgetik dan
14.30 1,2 antibiotika :Remopain 1 ampul,
Sabtu 16.30 1,3,4 tyason 1 gr dan citicholin 1 amp
3/10/ 17.00 5 Mengobservasi mual-muntah
2009 18.00 2 Mengobservasi pengeluaran
Reaksi alergi (-)
Mual (+), muntah (-) sejak
tadi malam
Klien sudah minum susu dari
pagi 150 cc, air putih 100 cc
S : 36,70 C N : 88 x/mnt, TD
: 100/70 mmHg, otore (-),
Luka masih basah, tanda-
tanda infeksi (-).
Tanda-tanda perangsanagn
meningeal (-).Kesadaran
baik,gelisah9-), kejang(-
),papiledema (-)
Keluhan nyeri sudah
berkurang, skala nyeri 3-4
(sedang), mual(+), muntah (-
)
Reaksi alergi (-)
Klien bisa mobilisasi duduk
dengan dibantu dan sudah
bisa minum sendiri.
Klien sudah bisa duduk dan
berdiri tanpa bantuan
Klien sudah bisa berjalan ke
kamar mandi dengan
bantuan
S : 36,50 C N : 84 x/mnt, TD
: 110/70 mmHg, otore (-)
Luka masih basah, tanda-
tanda infeksi (-), balutan
lepas
Tanda-tanda perangsanagn
meningeal (-)
Keluhan nyeri sudah
berkurang, skala nyeri 1-2
pusing(-)
 otore, tanda-tanda vital, tanda- Luka terawat baik, tanda
tanda infeksi pada luka dan tanda- infeksi (-)
tanda infeksi meningeal, tanda- Reaksi alergi (-)
tanda peningkatan TIK (-) Mual (+), muntah (-) .
Mengkaji keluhan nyeri baik Minum susu 200 cc sejak
kualitas maupun kuantitas, pagi.
keluhan mual muntah S : 36,60 C N : 86 x/mnt, TD
Melaksanakan tindakan delegatif : 110/70 mmHg, otore (-)
pemberian analgetik dan Luka mulai mengering,
antibiotika :Remopain 1 ampul, tanda-tanda infeksi (-).
tyason 1 gr dan citicholin 1 amp Tanda-tanda perangsanagn
Mengkaji kemampuan klien meningeal (-)
memenuhi kebutuhan sehari-hari Tanda-tanda peningkatan
Mengobservasi mual-muntah dan TIK (-)
porsi makan Keluhan nyeri jauh
berkurang, skala nyeri 1-2,
klien tampak lebih rileks,
tidak meringis saat bergerak.
Keluhan mual masih
dirasakan, muntah (-)
Reaksi alergi (-)
Klien sudah bisaberjalan ke
kamar mandi untuk
mandi,BAB,BAK dengan
bantuan suami.
Mual(+), muntah (-), nafsu
makan kurang. Dari pagi
hanya minum susu 2 gelas
dan air putih 2 gelas.
E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
HARI/ NO
NO TGL JAM DX EVALUASI TT
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
Sabtu O: – Klien tampak tenang dan rileks
3 Okt – Skala nyeri menurun menjadi 1-2 (ringan)
1 2009 14.30 1 A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
 P : Lanjutkan Askep
S : Keluhan mual (+)
O : – Tidak ada muntah
– Belum mampu menghabiskan min. ½ porsi makan yang disediakan(
hanya minum susu 2 gelas dan air putih 1 gelas)
Sabtu A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi
3 Okt P : Lanjutkan askep
2 2009 18.00 2 Kolaboratifdengan dokter untuk pemberian antiemetika oral
S:–
O: – Suhu 36-370 C
– Nadi 60-100 x/mnt
– Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka.
– Tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal
( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam tinggi)
Sabtu, A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
3 Okt P: Lanjutkan askep
3 2009 14.30 3 Rencana aff hecting hari ke-5
S:–
O: Tanda-tanda peningkatan TIK (pe↓ kesadaran, bradikardi, kejang,
Sabtu papiledema, muntah proyektil) tidak ada
3 Okt A: Masalah tidak terjadi
4 2009 14.30 4 P: Lanjutkan askep
S:
O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
-Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan (
klien sudah bisa berjalan ke kamar mandi untuk mandi,BAB,BAK dengan
bantuan suami)
Sabtu, A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
3 Okt P: Lanjtutkan askep
5 2009 17.00 5