BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Tanggal pengkajian : 13 Februari 2017

Ruang rawat : Flamboyan RSJP NTB

Tanggal dirawat : 9 Februari 2017

I. Identitas Klien

Nama/Inisial : Tn’K”

Umur : 26 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Pringgasela, Lombok Timur

Informasi : Klien dan keluarga

RM No. : 046856

II. Alasan Masuk

Pasien masuk RSJ Mutiara Sukma propinsi NTB

melalui Ugd dengan riwayat pasien mengamuk > 2

minggu yang lalu , bicara kacau, kadang – kadang

suka marah terhadap orang yang baru dikenal, bicara

ngelantur,berteriak, marah-marah, gelisah, bicara

sendiri, susah tidur merasa sedih lebih kurang 1

minggu yang lalu.

Masalah keperawatan : Resiko perilaku

kekerasan,

15
III. Faktor Predisposisi

1. Keluarga mengatakan bahwa pasien belum pernah

mengalami gangguan jiwa hingga di rawat di RSJP

NTB.

2. Pengobatan sebelumnya, pasien belum pernah minum

obat.

3. Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang

mengalami penyakit seperti yang dialami oleh

klien yaitu ibu klien.

4. Pasien belum pernah mengalami pengalaman masa

lalu yang tidak menyenangkan dari tetangga-

tetangganya maupun dari teman - temanya .

Masalah keperawatan : -

IV. Fisik

1. Tanda vital :

TD : 120/70 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,5oC

RR : 20 x/menit

2. Keluhan fisik : klien mengatakan tidak ada

keluhan pada fisiknya.

Masalah keperawatan : -

16
V. Psikososial

1. Genogram

Ket : : laki-laki

: klien

: perempuan

-------- : tinggal satu rumah

: garis keturunan

: laki-laki meninggal

: perempuan meninggal

17
2. Konsep Diri

a. Citra tubuh : Pasien merasa puas dengan

apa yang ada pada dirinya,

mengatakan menyukai semua

bagian tubuhnya, dan merasa

percaya diri dengan

tubuhnya.

b. Identitas diri : Pasien mengatakan saya

seorang laki-laki yang sudah

menikah.

c. Peran : Pasien mengatakan dirinya

sebagai kepala rumah tangga

yang bertanggung jawab

mencari nafkah untuk

keluarganya dan bekerja di

bengkel.

d. Ideal diri : Pasien mengatakan merasa

tidak sakit dan tidak tahu

kenapa dirawat.

e. Harga diri : Pasien merasa persepsi diri

tidak sama dengan orang

lain,pasien mengeluhkan

tidak mempunyai kelebihan

dari orang lain.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan sosial

18
 a. Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang

yang sangat dekat dengannya adalah istrinya.

b. Peran serta dalam kelompok masyarakat : Paien

mengatakan kurang aktif di lingkungan sosial

tempat tinggalnya.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Pasien mengatakan ia merasa malu karena tidak

mampu memenuhi kebutuhan keluarganya.

Masalah keperawatan : isolasi sosial

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan ia

adalah seorang muslim dan percaya akan adanya

Tuhan dan meyakini bahwa ia beragama Islam.

b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan ia rajin

melaksanakan sholat

Masalah keperawatan : -

VI. Status Mental

1. Penampilan : Paien tidak tampak kotor, mau

mengganti baju tanpa disuruh,

mau mandi tanpa disuruh, makan

minum tidak dibantu.

Masalah keperawatan :

2. Pembicaraan : Pasien berbicara cepat dan kasar

dengan nada yang tinggi

19
3. Aktivitas motorik : Pasien sering mengepalkan

tangannya dan berjalan mondar

mandir.

Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Alam perasaan :Pasien merasa sedih karena

ibunya sudah meninggal dan Ayah

nya sering sakit sakitan, Pasien

jarang dijenguk keluarga

Masalah keperawatan : Gangguan alam perasaan,

depresi

5. Afek : Emosi pasien tumpul marah bila

datang rangsangan dari persepsi

pendengaranya dan sangat sedih

bila mendapat perhatian khusus.

6. Interaksi selama wawancara : Klien berbicara

kasar, mata melotot tetapi bisa

kooperatif.

7. Persepsi : Pasien mengatakan mendengar suara

bisikan seperti suara yang

mengatakan ada wanita lain selain

pasien didalam rumah tangganya

orang yang datang pada waktu yang

tidak bisa ditentukan.

Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran

8. Isi pikir : Pasien mengatakan dirinya

memiliki Ilmu batin, Wali

20
 Allah, dan hanya Allah dan

dirinya bisa mengetahui.

Masalah Keperawatan : Waham kebesaran

9. Proses pikir : pembicaraan klien cepat, dan

sesuai dengan apa yang

ditanyakan oleh perawat.

10. Tingkat kesadaran : compos mentis, orientasi

Pasien terhadap waktu (Pasien

dapat membedakan siang dan

malam), orientasi tempat (Pasien

bisa membedakan tempatnya tinggal

sekarang yaitu di RSJ), orientasi

terhadap orang (Pasien dapat

membedakan orang-orang yang ada

di sekitarnya.

11. Memori : Pasien masih dapat mengingat apa yang

terjadi padanya saat ini maupun saat

yang lalu.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : Pasien masih

mampu berkonsentrasi dan Pasien masih

mampu berhitung dengan baik.

13. Kemampuan penilaian :

Pasien dapat mengambil keputusan

sederhana, pasien mampu menentukan apa

yang ingin dilakukannya terlebih

dahulu walaupun masih perlu dibimbing.

Seperti contoh : pasien mengatakan

21
 bila tangan klien kotor klien

membersihkan dulu tangannya baru

mengambil makanan.

14. Daya tilik diri

Pasien mengatakan dirinya dibawa ke

RSJP NTB untuk menyembuhkan penyakit,

walaupun klien tidak merasa dirinya

sakit.

VII. Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan dan minum

Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu

yang telah disediakan di rumah sakit, porsi

tidak dihabiskan dan klien bisa melakukannya

secara mandiri.

2. BAB dan BAK

Pasien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari, BAK 3

– 4 kali sehari di WC dan menyiram

3. Kebersihan diri

Bantuan minimal, pasien mengatakan biasa mandi 1

kali sehari dengan sabun dan dapat dilakukan

secara mandiri (tapi diperintahkan terlebih dulu

oleh perawat).

4. Berpakaian

Pasien dapat berpakaian secara mandiri (tapi

diperintah terlebih dulu oleh perawat).

5. Istirahat dan tidur

22
 Pasien mengatakan tidak pernah tidur siang dan

klien biasa tidur pukul 19.00 – 05.00 Wita.

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal. Pasien mengatakan teratur minum

obat di ruangan karena langsung dibagikan oleh

petugas.

7. Pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan apabila sakit Pasien

memeriksakan diri ke dokter atau puskesmas

terdekat.

8. Aktivitas di dalam rumah

Pasien mengatakan saat di rumah klien

beraktivitas sebagaimana mestinya seperti makan,

tidur dan nonton tv.

9. Aktivitas di luar rumah

Pasien mengatakan sebelum sakit klien biasa

bekerja sebagai bengkel.

Masalah keperawatan : -

VIII. Mekanisme koping

Pasien mengatakan jika mempunyai masalah tidak

pernah menceritakan masalahnya kepada orang lain,

ia lebih memilih memikirkan sendiri masalahnya dan

marah-marah sendiri.

Masalah keperawatan : koping individu inefektif.

IX. Masalah Psikososial dan lingkungan

23
 Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan

pekerjaan,maupun dengan tetangganya.

Masalah keperawatan :

X. Pengetahuan klien

Pasien mengatakan kurang mengetahui tentang

penyakit jiwa dan tidak mengerti kenapa ia di bawa

ke rumah sakit, yang ia tahu dia dibawa ke rumah

sakit karena mengamuk di rumah.

Masalah keperawatan : Kurang Pengetahuan

XI. Aspek Medis

Diagnos medis : Gangguan psikotik Akut

Therapi medik:

Halloperidolmg 3 x 1 tab

Clozafin 100mg 1 x 1 tab

THP 2mg 2 x 1 tab

XII.ANALISA DATA
No Data Masalah

1 DS:

1. Keluarga mengatakan pasien Resiko perilaku

bicara kacau, keluarga kekerasan

mengatakan pernah melakukan

tindakan kekerasan, mendengar

suara yang mengancam, pasien

mengatakan merasa orang lain

24
 jahat.

DO:

 Klien tampak gelisah

 Klien keluar masuk ruangan
 emosi labil
 bicara seperlunya
 ekspresi wajah tegang
 Menyendiri
 bicara sendiri
 mengurung sendiri
2 DS:

 Pasien mengatakan memiliki Waham kebesaran

ilmu batin, Wali Allah, hanya

Allah dan dirinya yang tahu

DO:

 Bicara kacau, emosi labil,

tidak kooperatif, tampak

tegang

3 DS :

 Pasien mengatakan persepsi Harga diri

dirinya tidak sama dengan orang rendah

lain, merasa malu dengan orang

lain, mengatakan tidak memiliki

kemampuan untuk membantu

keluarganya.

25
 DO:

 Kontak mata kurang

 Duduk menyendiri,

 Klien jarang bicara dan hanya

menjawab jika klien ditanya,

4 DS:

 Klien mengatakan jika mempunyai Koping individu

masalah tidak pernah inefektif

menceritakan masalahnya kepada

orang lain,

DO:

 Lebih banyak menyendiri dan

diam.

5 DS :

Pasien mengatakan kadang-kadang Halusinasi

mendengar suara bisikan seperti pendengaran

suara mengatakan ada wanita lain

selain klien di ruamh tangga

klien waktu yang tidak bisa

ditentukan.

DO:

Klien tampak gelisah, sering

mondar-mandir dan keluar masuk

ruangan.

6 DS: Isolasi sosial

26
 Pasien merasa malu dengan orang

lain dan tidak mampu memenuhi

kebutuhan keluargaya

DO:

Pasien berjalan mondar mandir,

kurang / malas berhubungan

dengan orang lain

XIII.Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi
pendengaran

ISOLASI SOSIAL

harga diri rendah

Waham kebesaran

Koping individu
inefektif

27
keterangan: pohon masalah / core problem, adanya koping

individu inefektif membuat terjadinya gangguan konsep diri:

harga diri rendah pada pasien,kemudian terjadinya Isolasi

sosial pada pasien sehingga terjadinya waham hingga

terjadinya resiko perilaku kekerasan pada pasien.

IV.Daftar masalah keperawatan

1. Resiko perilaku kekerasan

2. Halusinasi pendengaran

3. Waham kebesaran

4. Harga diri rendah

5. Koping individu inefektif

6. Kurang pengetahuan

7. Isolasi sosial

v.Diagnosa keperawatan

1. Resiko Prilaku
2. Halusinasi pendengaran
3. Harga diri rendah
4. Waham kebesaran
5. Isolasi sosial
6. koping individu inefektif

28
20