RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. L Ruangan : 25

Umur : 60 tahun No. Reg : 10720580
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Rencana Keperawatan Rasional
Keperawatan Hasil
1 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Pantau nadi, frekuensi 1.Mengindikasikan tingkat
aktifitas tindakan keperawatan pernafasan dan tekanan aktivitas yang dapat
selama 3x 24 jam darah sebelum/sesudah ditoleransi secara
diharapakan pasien melakukan aktivitas. fisiologis.
memiliki energi 2. Diskusikan dengan pasien 2.Pendidikan dapat
untuk beraktivitas dan keluarga kebutuhan akan memberikan motivasi untuk
dengan keriteria aktivitas. meningkatkan tingkat
hasil: aktivitas meskipun pasien
1. Keadaan umum baik mungkin sangat lemah.
2. Kekuatan otot 3. Berikan aktivitas 3.Mencegah kelelahan yang
5 5 alternatif dengan periode berlebihan.
5 5 istirahat yang cukup.
3. ADL mandiri 4.Meningkatkan kepercayaan
4. Tingkatkan partisipasi
4. TTV dalam batas diri/harga diri yang
pasien dalam melakukan
normal positif sesuai tingkat
aktivitas sehari-hari
TD: 120/80 mmHg aktivitas yang dapat
sesuai toleransi.
N : 60-100 ditoleransi.
x/menit 5.Mencegah terjadinya
RR: 16-20 x/menit 5. Bantu klien untuk mengubah cedera dan memenuhi
S : 36,5oC-37,5oC posisi, ambulasi, dan kebutuhan ADl klien.
5. Gula darah puasa perawatan personal.
dalam batas 6. Letakkan objek yang sering 6.Mencegah terjadinya
normal (60-100) digunakan pada tempat yang cedera.
6. Gula darah 2 jam mudah dijangkau
PP normal (< 130) 7. Kolaborasi dengan tim medis 7.Mempercepat penurunan
untuk penurunan glukosa glukosa darah sehingga
darah pasien produksi ATP bisa
 bertambah di dalam sel
tubuh
2 Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji cairan yang masuk 1.Memberikan informasi
ketidakseimban tindakan keperawatan (input) dan cairan yang keseimbangan cairan,
gan volume selama 3x24 jam keluar (output) fungsi ginjal, dan
cairan diharapkan keefektifan dari terapi
ketidakseimbangan yang diberikan
cairan dapat 2. Kaji TTV dan tanda-tanda 2.Pengkajian merupakan
teratasi, dengan kelebihan cairan dan dasar dan data dasar
kriteria: kekurangan cairan berkelanjutan untuk
1. Keadaan baik memantau perubahan dan
2. Kulit lembab mengevaluasi intervensi
3. Tidak adanya 3. Timbang berat badan setiap 3.Memberikan hasil
acites hari pengkajian yang terbaik
4. BB dalam batas dari status cairan yang
normal sedang berlangsung dan
5. Intake dn output selanjutnya dalam
seimbang memberikan cairan sesuai
6. Tidak ada tekanan dengan kebutuhan.
vena jugularis 4. Anjurkan pasien untuk 4.Pemahaman meningkatkan
7. TTV dalam batas memperhatikan penyebab dan kerjasama pasien dan
normal mengatasi, pembatasan diet. keluarga dalam pembatasan
8. TTV dalam batas cairan.
normal 5. Ubah posisi setiap 1 jam 5.Meningkatkan aliran
TD: 120/80 mmHg darah, mencegah
N : 60-100 6. Distribusikan asupan cairan terjadinya luka tekan,
x/menit selama 24 jam sesuai dengan dan meningkatkan
RR: 16-20 x/menit keperluan metabolisme di dalam
S : 36,5oC-37,5oC tubuh.
9. Tidak mendapatkan 7. Kolaborasi dengan tim medis 6.Pembatasan cairan akan
terapi diuretic jika gejala berlebihan menentukan berat tubuh
maupun kekurangan cairan ideal, haluaran urine dan
memburuk respon terhadap terapi.
7.Mempercepat menangani
 masalah pasien
3 Resiko Setelah diberikan 1. Kaji adanya faktor resiko 1. Pengkajian yang tepat
kerusakan tindakan keperawatan yang dapat menyebabkan terhadap faktor resiko
integritas selama 3x24 jam kerusakan integritas kulit akan membantu dalam
kulit diharapkan, (tempat tidur dan menentukan tindakan
kerusakan integritas ketidakmammpuan bergerak) selanjutnya.
kulit tidak terjadi, 2. Pantau kulit dari adanya 2. Pengkajian yang tepat
dengan kriteria: ruam, lecet, warna, suhu, terhadap kulit akan
1. Keadaan umum baik kelembaban dan kekeringan, membantu dalam
2. Kekuatan otot kemerahan dan rusak. menentukan tindakan
5 5 selanjutnya.
5 5 3. Pertahankan tempat tidur 3. Mencegah terjadinya luka
3. Kulit lembab bersih, kering, dan bebas pada daerah kulit yang
4. Tidak ada kerutan. tertekan
hiperpigmentasi 4. Ganti posisi setiap 1-2 jam 4. Meningkatkan sirkulasi
5. Tingkat secara teratur, jika O2 sehingga tidak
ketergantunagn memungkinkan terjadi kematian
minimal jaringan
6. TTV dalam batas 5. Berikan palang sejajar 5. Membantu klien dalam
normal untuk membantu pasien dalam mengubah posisi sehingga
TD: 120/80 mmHg mengganti titik berat meningkatkan sirkulasi
N : 60-100 secara sering O2.
x/menit 6. Berikan cream pada kulit. 6. Memberikan kelembaban
RR: 16-20 x/menit pada kulit.
S : 36,5oC-37,5oC 7. Kolaborasi dalam pemantau 7. Indikator untuk
7. Gula darah puasa kadar albumin serum menentukan status
dalam batas nutrisi yang
normal (60-100) mempengaruhi keadaan
8. Albumin dalam kulit.
batas normal
(3,5-5,5)
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda 1. Pasien mungkin masuk
tindakan keperawatan infeksi dan peradangan. dengan infeksi yang
selama 3x 24 jam biasanya telah
diharapakan resiko mencetuskan keadaan
infeksi tidak ketoasidosis atau dapat
terjadi dengan mengalami infeksi
kriteria hasil: nosokomial.
1. Tidak ada tanda- 2. Tingkatkan upaya untuk 2. Mencegah timbulnya
tanda infeksi pencegahan dengan melakukan infeksi silang.
2. TTV dalam batas cuci tangan yang baik pada
normal semua orang yang
3. TTV dalam batas berhubungan dengan pasien
normal termasuk pasiennya sendiri.
TD: 120/80 mmHg 3. Pertahankan teknik aseptik 3. Kadar glukosa yang
N : 60-100 pada prosedur invasif. tinggi dalam darah akan
x/menit menjadi media terbaik
RR: 16-20 x/menit bagi pertumbuhan kuman.
S : 36,5oC-37,5oC 4. Berikan perawatan kulit 4. Sirkulasi perifer bisa
4. Gula darah puasa dengan teratur dan sungguh- terganggu yang
dalam batas sungguh. menempatkan pasien pada
normal (60-100) peningkatan resiko
5. Albumin dalam terjadinya kerusakan
batas normal pada kulit/iritasi kulit
(3,5-5,5) dan infeksi.
5. Kolaborasi dalam pemantuan 5. Mencegah terjadinya
kadar glukosa darah , penyebaran kuman..
albumin, dan pemberian
antibiotik.