FORM INSTRUMEN AUDIT

NO STANDAR/KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

1 Standar akreditasi KOMUNIKASI DENGAN 1. Apakah tata Usaha 1. Tata Usaha membuat Berdasarkan wawancara Disarakan untuk membuat
SASARAN PROGRAM DAN MASYARAKAT membuat surat undangan surat undangan untuk yang dilakukan, grup media sosial antara
TENTANG PENYELENGGARAAN untuk melakukan melakukan pertemuan masyarakat mengaku tidak seluruh petugas dan
pertemuan masyarakat? masyarakat. menerima undangan dari masyarakat.
PROGRAM DAN KEGIATAN PUSKESMAS
2. Apakah petugas 2. Petugas tidak petugas
1. Tata Usaha membuat surat undangan untuk memberikan surat memberikan surat
melakukan pertemuan masyarakat. undangan kepada undangan kepada
2. Petugas memberikan surat undangan kepada masyarakat? masyarakat.
masyarakat. 3. Apakah petugas 3. Petugas melakukan
3. Petugas melakukan pertemuan dengan melakukan pertemuan pertemuan dengan
masyarakat ataupun tokoh masyarakat guna dengan masyarakat masyarakat ataupun
melakukan monitoring dan evaluasi tentang ataupun tokoh tokoh masyarakat guna
penyelenggaraan masyarakat guna melakukan monitoring
4. Masyarakat memberikan umpan balik saat melakukan monitoring dan evaluasi tentang
pertemuan tersebut. dan evaluasi tentang penyelenggaraan
penyelenggaraan? 4. Masyarakat
4. Apakah masyarakat memberikan umpan
memberikan umpan balik saat pertemuan
balik saat pertemuan
tersebut.
tersebut?

Form Ringkasan Temuan Audit No dok:

Status revisi:
dan Tgl berlaku:
Rencana Tindak Lanjut Halaman
Unit Yang Diperiksa: Admin (perizinan tenaga medis dan paramedis)
Tanggal pemeriksaan:
NO Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindakan Tindakan Waktu
objektif terhadap yang digunakan perbaikan pencegahan penyelesaian
standar/instrume
n
1 Petugas tidak memberikan Berdasarkan Petugas Standar Beberapa Disarakan untuk Mendata nomor 2 bulan
surat undangan kepada wawancara yang memberikan surat akreditasi masyarakat tidak membuat grup yang digunakan
masyarakat. dilakukan, undangan kepada mendapatkan media sosial aktif.
masyarakat masyarakat. surat undangan, antara seluruh
mengaku tidak akibat sulitnya petugas dan
menerima bagi petugas masyarakat.
undangan dari untuk
petugas membagikan
undangan secara
langsung.

Ditetapkan oleh Auditor Disetujui oleh Auditee

____________________ ____________________
DOKUMENTASI PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL