FORM INSTRUMEN AUDIT

NO STANDAR/KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

1 Standar akreditasi KOORDINASI DAN 1. Apakah beberapa
INTEGRASI PENYELENGGARAAN penanggung jawab dan 1. Beberapa penanggung Kurang terincinya Perincian pembagian tugas
PROGRAM DAN PENYELENGGARAAN pelaksana pelayanan jawab dan pelaksana pembagian tugas serta dan dokumentasi
PELAYANAN puskesmas menyepakati pelayanan puskesmas dokumuntasi yang penyelenggaraan program
1. Beberapa penanggung jawab dan waktu pertemuan menyepakati waktu mengakibatkan untuk meningkatkan
pelaksana pelayanan puskesmas 2. Apakah pelaksana pertemuan perpanjangan waktu efektifitas dan efisiensi
menyepakati waktu pertemuan program dan penanggung 2. Pelaksana program dan pelaksanaan waktu
2. Pelaksana program dan penanggung jawab program penanggung jawab pelaksanaan tugas .
jawab program menyampaikan rencana menyampaikan rencana program kurang
koordinasi dan integrasi program yang koordinasi dan integrasi menyampaikan
efektif dan efisien program yang efektif dan rencana koordinasi dan
3. Penanggung jawab program pelayanan efisien integrasi program yang
puskesmas membahas apa yang 3. Apakah penanggung efektif dan efisien
disampaikan oleh pelayanan lain maupun jawab program pelayanan 3. Penanggung jawab
yang disampaikan oleh program puskesmas membahas apa program pelayanan
pelayanan puskesmas yang disampaikan oleh puskesmas membahas
4. Penanggung jawab program pelayanan pelayanan lain maupun yang apa yang disampaikan
puskesmas memimpin kesepakan disampaikan oleh program oleh pelayanan lain
bersama dan pembagian tugas sesuai pelayanan puskesmas maupun yang
dengan peran, tugas dan wewenang 4. Apakah penanggung disampaikan oleh
masing-masing jawab program pelayanan program pelayanan
5. Penanggung jawab program pelayanan puskesmas memimpin puskesmas
puskesmas menutup pertemuan kesepakan bersama dan 4. Penanggung jawab
6. Peserta perteemuan melakukan kegiatan pembagian tugas sesuai program pelayanan
sesuai dengan peran tugas dan wewenang dengan peran, tugas dan puskesmas memimpin
masing-masing dengan wewenang masing-masing kesepakan bersama
didokumentasikan pada buku/kegiatan 5. Apakah penanggung dan pembagian tugas
individu jawab program pelayanan sesuai dengan peran,
puskesmas menutup tugas dan wewenang
pertemuan masing-masing
 6. Apakah peserta 5. Penanggung jawab
perteemuan melakukan program pelayanan
kegiatan sesuai dengan peran puskesmas menutup
tugas dan wewenang masing- pertemuan
masing dengan 6. Peserta perteemuan
didokumentasikan pada melakukan kegiatan
buku/kegiatan individu sesuai dengan peran
tugas dan wewenang
masing-masing dengan
didokumentasikan
pada buku/kegiatan
individu
Form Ringkasan Temuan Audit No dok:
Status revisi:
dan Tgl berlaku:
Rencana Tindak Lanjut Halaman
Unit Yang Diperiksa: Admin (perizinan tenaga medis dan paramedis)
Tanggal pemeriksaan:
NO Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindakan Tindakan Waktu
objektif terhadap yang digunakan perbaikan pencegahan penyelesaian
standar/instrume
n
1 Pelaksana program dan Perincian tugas Pelaksana program Standar Kurang Perincian 2 bulan
penanggung jawab program dan dokumentasi dan penanggung akreditasi terincinya pembagian tugas
kurang menyampaikan kurang jawab program KOORDINASI pembagian tugas dan dokumentasi
rencana koordinasi dan menyampaikan DAN serta penyelenggaraan
integrasi program yang efektif rencana koordinasi INTEGRASI dokumuntasi program untuk
dan efisien dan integrasi PENYELENGG yang meningkatkan
program yang ARAAN mengakibatkan efektifitas dan
efektif dan efisie PROGRAM perpanjangan efisiensi
DAN waktu
PENYELENGG pelaksanaan
ARAAN waktu
PELAYANAN pelaksanaan
 tugas .

Ditetapkan oleh Auditor Disetujui oleh Auditee

____________________ ____________________

DOKUMENTASI PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL