Formulir 2 : Surat Pernyataan Kesediaan

Mematuhi Ketentuan yang

Berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia (BKPSDM) Kota Solok Angkatan I/II *) Tahun 2019, Saya yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap (dengan gelar) : Ramadhani Fithra Shubhiya, S.Farm., Apt

NIP : 199104062019022002
Golongan/Ruang : Penata Muda TK.1 (III/b)
Formasi CPNS : Apoteker Ahli Pertama
Instansi : RSUD Kota Solok/ Dinas Kesehatan

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Solok, 1 April 2019

Yang Menyatakan,

(Ramadhani Fithra S, S.Farm.,Apt)

NIP.19910406 201902 2 002

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN SEBAGAI MENTOR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Ermalindawati

NIP : 19730526 200501 2 006

Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IVa

Jabatan : Kepala Puskesmas

Instansi : Puskesmas KTK

Dengan ini bersedia mendukung sepenuhnya penyusunan rancangan

aktualisasi dan pelaksanaan aktualisasi nilai-nilai dasar PNS bagi peserta
Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan I/II *) :

Nama : Ramadhani Fithra Shubhiya, S.Farm.,Apt

NIP : 199104062019022002
Golongan Ruang : Penata Muda TK.1 (III/b)

Formasi CPNS : Apoteker Ahli Pertama

Instansi : RSUD Kota Solok/ Dinas Kesehatan

Demikianlah pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya, terimakasih.

Solok, 1 April 2019

Yang menyatakan

(Ramadhani Fithra S, S.Farm.,Apt)

NIP.19910406 201902 2 002

*) Coret yang tidak perlu

 BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SOLOK
TAHUN 2019

Angkatan I / II *)
No. Urut Absen 26

1. Nama Lengkap (dengan gelar) : Ramadhani Fithra Shubhiya, S.Farm.,

Apt
2. NIP : 199104062019022002
3. Golongan/Ruang : III/a / III/b*)
4. Formasi CPNS : Apoteker Ahli Pertama
5. OPD : RSUD Kota Solok/ Dinas Kesehatan
6. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
7. Tempat, Tanggal Lahir : Curup, 06 April 1991
8. Usia : 27 Tahun
9. Status : Kawin/belum kawin*)
10. Golongan Darah : A
11. Keluarga yang bisa dihubungi :
Nama : Syahril Sy
Hubungan Keluarga : Ayah Kandung
Nomor HP : 085375173575
12. Alamat Rumah : Jl. Sihorok No.95 RT/RW 002/003 Kel
Aro IV Korong Kec Lubuk Sikarah Kota
Solok
13. Nomor Telp. Rumah/HP : 085263741806
14. e-mail : fithra_shubhiya@yahoo.com

Solok, 1 April 2019

Peserta,

Pas Foto warna

4x6
(Ramadhani Fithra S, S.Farm.,Apt)
NIP.19910406 201902 2 002

*) Coret yang tidak perlu

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Ermalindawati 1 Nama Ramadhani Fithra Shubhiya, S.Farm., Apt

2 NIP 19730526 200501 2 006 2 NIP 19910406 201902 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IVa 3 Golongan Ruang Penata Muda TK.1/ IIIb
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan CPNS
5 Unit Kerja Puskesmas KTK 5 Unit Kerja Puskesmas KTK

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Membuat LPLPO dalam rangka pengolahan perencanaan perbekalan Tiap

0,009 0,09 10 100 10 bulan -
farmasi paket

2 Menyusun Perbekalan farmasi dalam rangka Penyimpanan

0,007 0,07 10 Tiap paket 100 10 bulan -
Perbekalan Farmasi

3 Tiap 10
Meracik obat resep individual dalam rangka dispensing 0,003 0,6 2000 100 10 bulan -
resep

4 Tiap 10
Memeriksa perbekalan farmasi dalam rangka dispensing 0,005 1 2000 100 10 bulan -
resep

5 Tiap 10
Menyerahkan Perbekalan Farmasi dalam rangka dispensing 0.006 1.2 2000 100 10 bulan -
lembar

6 Tiap
Pelayanan Informasi Obat (PIO) 0,005 7,5 1500 100 10 bulan -
kegiatan

7 Tiap
Konseling Obat 0,008 0,08 10 100 10 bulan -
kunjungan

Solok, 1 Maret 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Ermalindawati Ramadhani Fithtra Shubhiya, S.Farm.,Apt

19730526 200501 2 006 19910406 201902 2 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu