FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH MAHASISWA UNSRIT

KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: Sisilia Debreving NIM: 16061001

UNIT : Rawat Inap TGL PENGKAJIAN : 04 Maret 2019

RUANG/KAMAR : Yohanes WAKTU PENGKAJIAN : 16.00 WITA

TGL MASUK RS : 03 Maret 2019 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Tn. SW
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : Tomohon 13 Februari 1961/ 58 Tahun
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : Menikah
JUMLAH ANAK : 2 (Dua)
AGAMA/SUKU : Kristen/Minahasa
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH

ASING

PENDIDIKAN : SLTA

PEKERJAAN : Tani

ALAMAT RUMAH : Desa Suluun Jaga II, Kec Tombulu

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Ny. JP
ALAMAT : Desa Suluun Jaga II, Kec Tombulu
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Istri

II. DATA MEDIK

A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK

1
 B. DIAGNOSA MEDIK :
Tipes
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN : Tipes

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Sedang

B. ALASAN : Klien Berbaring Lemah

C. KELUHAN UTAMA : Panas

D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: Klien mengeluh panas, kulit terabah panas, wajah tampak
merah, panas dirasakan diseluruh tubuh dengan suhu 38,20c, panas dirasakan setiap
malam.

E. KELUHAN YANG MENYERTAI: Mual dan muntah

F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :6 Jumlah
 Respon Bicara :5
15
 Respon membuka mata :4
Kesimpulan : Kesadaran Baik
 Flaping Tremor/asterixis : Positif negative

2. TEKANAN DARAH : 130/80 mmhg

MAP : 96,6 mmhg
Kesimpulan : Tekanan arteri rata-rata normal
3. SUHU : 380C Oral Axillar Rectal
4. NADI : 100x/menit
5. PERNAPASAN : Frekuensi 20x/menit

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

2
G. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas : 19,5cm
2. Lipat kulit Triceps : cm
3. Tinggi Badan : 163cm Berat Badan : 58kg
2
I.M.T( Indeks massa Tubuh ): 21,8kg/ m
Kesimpulan : Kondisi gisi klien dalam keadaan normal.

H. GENOGRAM :

X X
X Laki-laki

Perempuan
X X Meninggal

Klien

Tinggal serumah

3
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Kapan Catatan
Tumor Ginjal 2014 Kline mengatakan pernah dirawat
di RS pada tahun 2014 karena
nyeri dibagian pinggang dan
disarankan untuk menjalani
oprasi akibat tumor ginjal.

1. DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan bekerja sebagai tani, klien mengatakan biasanya makan
ditempat kerja ( sawa) dan kurang memperhatikan kebersihan.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan merasakan panas diseluruh tubuh, napsu makan
berkurang dan muntah kuning 1x, klien mengatakan sudah berobat
dipuskesmas karena tidak ada perubahan klien memeriksakan diri pada
dokter praktik dan diberikan terapi neurosanbe plus tab 3x1 dan
paracetamol 3x500mg. klien mengatakan masih tidak ada perubahan
sehingga istri klien membawa klien memeriksakan diri di IGD RS BETHESDA
GMIM TOMOHON.

2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : Bersih
 Kulit Kepala : Bersih
 Kebersihan Kulit : Bersih
 Higiene rongga mulut : Bersih
 Kebersihan genitalia : Bersih
 Kebersihan anus : Bersih
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan
 Napsu makan : Baik
 Jenis : Nasi, sayur, lauk pauk
 Frekuensi : 3x sehari, 1 porsi

4
 Minum

 Jenis : Air mineral

 Jumlah : 1400-1500cc (7-8 gelas)

b. Keadaan sejak sakit:

Makan
 Napsu makan : Kurang
 Jenis : Bubur
 Frekuensi : 3x sehari/3-4sdm

Minum

 Jenis : Air mineral

 Jumlah : 1400-1500cc (7-8 gelas)

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak pucat

b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut : Bersih
 Hidrasi kulit : Tidak ada masalah, kembali cepat ≤ 3 detik
 Palpebrae : Tidak ada masalah Conyungtiva : Anemis
 Scler : Tidak Ikterus
 Hidung : Simetris
 Rongga mulut : Bersih Gusi : Tidak ada masalah
 Gigi Geligi : Lengkap Gigi palsu : Tidak ada masalah
 Kemampuan mengunyah keras : Baik
 Lidah : Putih kotor Tonsil : TI = Normal
 Pharing : Tidak ada masalah
 Kelenjar getah bening leher : Tidak ada masalah
 Kelenjar parotis : Tidak ada masalah Kelenjar tyroid : Tidak ada masalah
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : Normal
Bayangan vena : Tidak ada
Benjolan vena : Tidak ada
 Auskultasi : Peristaltik : 32x/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum : Tidak ada masalah
Massa : Tidak ada masalah
Hidrasi kulit : Tidak ada masalah
Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney
R.Suprapubica R.Illiaca
Hepar : Tidak ada masalah
Lien : Tidak ada masalah

5
  Perkusi :
Ascites : Negatif

Positif ,Lingkar perut ............/.........../...........cm

 Kelenjar limfe inguinal : Tidak ada masalah

 Kulit :
o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

o Tanda Radang : Tidak ada

 Lesi : Tidak ada masalah

c. Terapi :
Veloxin 2x400mg/oral
Neurosanbe plus 3x1/oral
Vomistop 3x10mg/oral
Lansoprazole 0-0-1 30mg/oral
Paracetamol 3x500mg/oral

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
BAB Frekuensi : 1x sehari BAK Frekuensi : 5-6x sehari
Warna : Coklat Warna : Kuning jernih
Bau : khas Bau : khas
Jumlah : 200gr Jumlah : 1200cc
b. Keadaan sejak sakit :
BAB Frekuensi : 1x sehari BAK Frekuensi : 5x6 sehari
Warna : Coklat Warna : Kuning jernih
Bau : khas Bau : khas
Jumlah : 200gr Jumlah : 1200cc

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tidak memiliki masalah.

b. Pemeriksaan Fisik

6
  Peristaltik usus : 32x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Mulut Uretra : ........................................................................................
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif

 Prolapsus recti : Negatif Positif

 Fistula ani : Negatif Positif

 Masa tumor : Negatif Positif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien bekerja sebagai tani
Klien mengatakan selalu mengikuti kegiatan di kampung
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan sudah tidak bisa kerja dan mengikuti kegiatan yang ada

2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan 2

 Mandi
2 0: Mandiri

1: bantuan dengan alat

 Berpakaian 2
2 : bantuan orang
 Kerapihan 2 3 : bantuan orang dan alat

4 : Bantuan penuh
 Buang air besar 2

 Buang air Kecil 2

 Mobilisasi di tempat tidur

2

7
  Ambulasi : mandiri/tongkat/kursi roda/tempat tidur
 Postur tubuh : Tegak
 Gaya jalan : Agak membungkuk
 Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
 Fiksasi : Tidak ada
 Tracheostomie : Tidak dilakukan

b. Pemeriksaan fisik
 JVP : 2cmH2O. Ksimpulan : Tekanan vena jugular normal
 Perfusi pembuluh perifer kuku: Normal, tekan kuku ≤ 2 detik
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax: Simetris

Stridor : Negatif Positif

Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus, Getaran kedua paru normal

 Perkusi : Sonor Redup Pekak

Batas paru hepar : ICS IV, kanan
Kesimpulan : ICS IV kanan normal
 Auskultasi : Suara Nafas : Vesikular
Suara Ucapan : Vokal resonaris
Suara Tambahan : Tidak ada
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis : Getaran lembut
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis :......................................................................
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung : SIC II linea parasternalis dextra
Batas kanan jantung : SIC II linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung : SIC IV linea medio
 Auskultasi: Bunyi jantung II A:Tertutup katup aorta berbunyi “Dub”
Bunyi jantung II P : Tertutup katup pulmonal berbunyi
“Dub”
Bunyi jantung I T : Tertutup katup trikuspidalis berbunyi
“Lup’

8
 Bunyi jantung I M : Tertutup katup mitral berbunyi
“Lup”
Bunyi jantung III Irama Gallop : Negatif Positif

Murmur : Negatif Positif

HR : 100x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis: Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai

 Atrofi otot : Negatif Positif

 Rentang gerak :
 Mati sendi : Tidak ada masalah
 Kaku sendi : Tidak ada masalah
 Uji Kekuatan otot :

Tangan Kanan Tangan Kiri

5 5
Kaki Kanan Kaki Kiri
5 5

 Reflex Fisiologik : Normal

 Reflex Patologik : Babinski,Kiri Negatif Positif

Babinski Kanan, Negatif Positif

 Clubing jari-jari : Negatif Positif

 Varices Tungkai : Negatif Positif

 Columna Vertebralis
 Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV-VI :
 N VIII Romberg Test : Negatif Positif
 N XI : Klien dapat menggerakan leher kekanan dan kekiri tanpa
hambatan.
 Kaku Kuduk : Tidak ada

9
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit klien biasanya beristirahat cukup ± 8 jam dalam
sehari dan tanpa hambatan.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan tidur malam selalu terganggu karena rasa panas disertai mual
dan muntah, klien tertidur saat pagi hari.

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

b. Terapi
Paracetamol 3x500mg/oral

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
- Klien mengatakan daya ingat, daya mengenal, memahami, dan persepsi ,asih
bagus
- Klien mengatakan dapat melihat objek dengan baik
- Klien mengatakan dapat mendengar dengan baik
- Klien mengatakan dapat mengecap/merasakan makanan dengan baik
Keadaan Sejak sakit :
Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada penglihatan, pendengaran,
penciuman, pengecapan, dan peraba.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tidak menggunakan alat bantu dpenglihatan (kaca mata, lensa kontak,
klien tidak menggunakan alat bantu dengar, klien dapat berkomunikasi dengan
baik, klien mengal orang-orang disekitar.

b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : Tidak ada masalah
 Visus : 20/25, tidak ada masalah
 Pupil : Tidak ada masalah
 Lensa mata : Tidak ada masalah
 Tekanan Intra Ocular( TIO) : Tidak ada masalah

10
  Pendengaran
 Pina: Mampu menangkap dan mengumpulkan gelombang suara
 Canalis : Tidak ada masalah
 Membran Tympani : Tidak ada masalah
 Tes Pendengaran : Tidak ada masalah
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
Baik
 N I : Fungsi penciuman tidak terganggu, klien dapat membedakan dan
mengenal antara bau.
 N II: Klien dapat membaca pada jarak ±30cm, lapang pandang tidak
mengalami penyempitan
 N V Sensorik : Klien dapat merasakan pilinan kapas pada wajah, otot
maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyak baik.
 N VIII Pendengaran : Klien dapat mendengar bisikan yang diberikan
perawat dengan telingah sebeleh tertutup dank lien dapat
mengulanginya dengan benar, tes tunjung jari hidung dapat dilakukan
klien.
 Tes Rombeg : Negatif

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Klien mengatakan bahwa ia mampu melakukan semua pekerjaan dengan
baik
- Klien mengatakan dapat berinteraksi baik dengan keluarga dan orang lain
karena fisiknya tidak bermasalah

b. Keadaan Sejak sakit :

- Klien mengatakan bahwa ia tidak dapat melakukan semua pekerjaan dengan
baik karena sakit
- Klien mengatakan sudah tidak bisa berkumpul dengan keluarga dan orang
lain karena sakit.
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : Tidak ada masalah
 Rentang perhatian : Baik
 Suara dan cara berbicara : Volume suara rendah, berbicara lembut
 Postur Tubuh : Tegak
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata:
 Abdomen : Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Tidak ada masalah
Bayangan massa : Tidak ada masalah
 Kulit : Lesi kulit : Tidak ada

11
  Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. DataSubyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga dan orang-orang
disekitarnya, dank lien juga mengatakan bahwa klien biasa mengikuti
pertemuan-pertemuan dengan para tani.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan setelah sakit klien sudah tidak bisa lagi berkumpul dengsn
keluarga dan orang-orang disekitarnya

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan hubungan seksual dengan istrinya tidak bermasalah.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan mengalami perubahan seksualitas karena sakit yang diderita.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Istri klien sangat memperhatikan klien.
b. Pemeriksaan Fisik
Tidak ada masalah

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Klien mengatakan jika ia stress atau jika ada masalah dia hanya menceritakannya
pada istrinya.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan mudah menyesuaikan diri dengan lingkungan baru. Klien juga
mengatakan takut dengan penyakit yang dia dapat tidak akan sembuh.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Tidak ada masalah

12
 b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : 130/80mmHg
Duduk : 130/80mmHg
Berdiri : 130/80mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 HR : 100x/menit
 Kulit : Keringat dingin : -
Basah :-

K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sering mengikuti ibadah di gereja, kolom dan ibadah kaum
bapa.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sudah tidak bisa mengikuti ibadah seperti biasa karena
kesehatannya terganggu.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien selalu berdoa

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( )

13
 KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1. - Klien mengeluh badan terasa panas. - Badan teraba panas
- Sb. 38,2oC
- Lidah putih kotor

2. - Klien mengatakan tidur malam selalu - ekspresi wajah mengantuk: positif

terganggu karena rasa panas disertai -banyak menguap: positif
mual dan muntah, klien tertidur saat
pagi hari. Palpeprae inferior berwarna gelap: positif

3. - Klien mengatakan nafsu makan - Klien makan 4-5sdm/porsi makan

menurun.
- Klien mengeluh mual. - BB 58kg

4. -Klien mengatakan sudah tidak bisa -makan : dibantu orang

kerja dan mengikuti kegiatan yang ada
-mandi: dibantu orang
-berpakaian: dibantu orang
-kerapian: dibantu orang
-BAB & BAK : dibantu orang

5. - Klien menyangkal bahwa dirinya

menderita Typhoid. - Klien bertanya-tanya mengenai
penyakitnya.

14
15
 PATOFLOW /PNYIMPANGAN KDM
Kontak dengan feses/muntah yg
Makanan tercemar S.Typhi Personal Hygin kurang
tercemar kuman

TIPES

s.typi masuk melalui mulut

Masuk ke usus halus sampai

jaringan limfoid

Kuman berkembang biak

Aliran darah mencapai sel-sel

retikuloendotelial

Kuman berkembang biak di hepar

dan lien

Bakterimia

Perub. Status kesehatan Proses inflamasi Infeksi saluran pencernaan

Melemahnya Kurang informasi Merangsang ke Nafsu makan menurun

kekuatan otot hipotalamus

Mual & muntah

Klien bertanya-tanya
ttng penyakitnya Peningkatan suhu
Klien tdk dpt
tubuh
beraktifitas dengan Asupan nutrisi tdk
baik adekuat
Kurang pengetahuan
Badan terasa panas, SB 38˚c

Resiko Perubahan
Aktifitas klien spt: makan,
nutrisi kurang dari
mandi,berpakian,kerapian HIPERTERMI
keb tubuh
BAK, BAB dibantu
Klien mengatakan tdk bisa tidur
karna mual dan muntah
Intoletansi aktifitas
Gangguan pola tidur
dan isterahat

16
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS S.THYPI masuk melalui Hipertermi
- Klien mengeluh badan terasa mulut
panas.
DO Masuk ke usus halus &
- Badan teraba panas limfoid

- Sb. 38,2oC Kuman berkembang biak

-Lidah putih kotor

Aliran darah mencapai
sel-sel retikuloendotelial

Kuman berkembang biak

dihepar dan lien

Bakterimia

Proses inflamasi

Merangsang ke
hipotalamus

Hipertermi
2. DS : Bakterimia Gangguan pola
Klien mengatakan tidur malam selalu tidur dan
terganggu karena rasa panas disertai
mual dan muntah, klien tertidur saat isterahat
Infeksi saluran
pagi hari. pencernaan
DO :
- ekspresi wajah mengantuk: positif
Nafsu makan menurun
-banyak menguap: positif
Palpeprae inferior berwarna gelap:
positif
Mual & muntah

Gangguan pola tidur dan

isterahat
3. DS : Bakterimia Resiko perubahan
- Klien mengatakan nafsu makan nutrisi kurang dari
menurun. Infeksi saluran

17
 -Klien mengeluh mual pencernaan kebutuhan tubuh
DO : Nafsu makan menurun
- Klien makan 4-5sdm/porsi makan
-BB 58kg
Mual & muntah

Asupan nutrisi tdk

adekuat

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

4 S: Bakterimia Intoleransi
Klien mengatakan sudah tidak bisa aktifitas
kerja dan mengikuti kegiatan yang
ada Perubahan status
kesehatan
DO :
makan : dibantu orang
-mandi: dibantu orang Melemahnya kekuatan
-berpakaian: dibantu orang otot

-kerapian: dibantu orang

-BAB & BAK : dibantu orang
Intoleransi aktifitas
5. DS : Baktrimia Kurang
- Klien menyangkal bahwa dirinya pengetahuan
menderita Typhoid.
Perubahan status
DO : kesehatan
Klien bertanya-tanya mengenai
penyakitnya
Kurang informasi

Kurang pengetahuan

18
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA/UMUR :
RUMAH SAKIT :
RUANG/KAMAR :
No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas

1 Hipertermi peningkatan metabolisme suhu

tubuh

2 Gangguan pola tidur dan isterahat

berhubungan dengan mual dan muntah

3 Resiko perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

4 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan

kelemahan fisik

5 Kurang pengetahuan berhubungan dengan

proses penyakit

19
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS:………………………..

NAMA PASIEN :………………… RUANGAN:……………….. NO RM :………………………………

Tgl N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Tgl/ Implementasi Tgl Evaluasi

/Ja o Keperawatan jam /Ja
m m
1 Hipertermi b/d Setelah dilakukan 1.kaji TTV 1. Menunjang 1.Mengkaji TTV S: Klien
meningkatnya tindakan 2.Anjurkan klien asuhan 2.Menganjurkan klien mengatakan
metabolisme suhu keperawatan banyak minum air keperawatan dan banyak minum air panas sudah
tubuh di tandai dengan: selama 24 jam, putih mengetahui putih terasa
DS diharapkan 3.Anjurkan untuk perubahan pada 3.Menganjurkan untuk berkurang.
- Klien mengeluh hipertermi menggunakan baju TTV menggunakan baju O: suhu tubuh
badan terasa panas. teratasi dengan yang tipis dan 2. Mengganti cairan yang tipis dan 37,6 ° C
DO kriteria hasil: menyerap keringat yang hilang dan menyerap keringat Tdk ada tanda-
- Badan teraba panas - Suhu tubuh 4.kompres air hangat mengganti mineral 4.Memberikankompre tanda dehidrasi
dalam batas pada dahi dan aksila yang yang keluar s air hangat pada dahi A: masalah
- Sb. 38,2oC normal (36- 5. kolaborasi dengan dari tubuh dan aksila sebagian belum
37oC) dokter tentang 3. Membantu 5. Mengkolaborasi teratasi
-Lidah putih kotor - Tidak ada pemberian antibioti mempermuda dengan dokter tentang P: Intervensi 1-5
tanda-tanda dan antipiretik. penguapan panas pemberian antibioti dilanjutkan
dehidrasi. 4. Menurunkan dan antipiretik.
- Lidah bersih suhu tubuh
5. untuk
mendapatkan terapi
farmakologi

20
2 Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Obsrvasi TTV klien 1. Mengetahui 1. Mengobsrvasi TTV S: klien
isterahat dan tidur asuhan 2. Kaji Faktor yang adanya perubahan klien mengatakan
berhungan dengan keperawatan mempengaruhi TTV 2. Mengkaji Faktor dapat
mual dan muntah selam 1x24 jam masalah tidur 2. Mengetahuai yang mempengaruhi beristerahat
diharapkan : 3. ciptakan lingkungan penyebab masalah masalah tidur dengan baik,
DS : - Klien dapat yang nyaman tidur 3. Menciptakan klien
Klien mengatakan tidur beristerahat 4. Batasi Pengunjung 3. Meningkatkan lingkungan yang mengatakan
malam selalu terganggu dengan baik 5. Kolaborasi dengan kenyamanan klien nyaman sudah tidak mual
karena rasa panas -klien dapat dokter dalam 4. Memberikan 4. Membatasi dan muntah
disertai mual dan memenuhi pemberian antiemetik waktu untuk klien Pengunjung O: Klien tampak
muntah, klien tertidur
kebutuhan tidur (mengatasi mual dan beristerahat 5. Melakuakn beristerahat
saat pagi hari.
muntah) 5. Mendapatkat kolaborasi dengan dengan baik.
DO : terapi farmakologi dokter dalam A: Masalah
- ekspresi wajah pemberian antiemetik teratasi
(mengatasi mual dan P: Intervensi
mengantuk: positif muntah) dihentikan
-banyak menguap: positif
Palpeprae inferior
berwarna gelap: positif

3 Resiko perubahan Setelah dilakukan 1. Timbang berat 1.Mengetahui 1. Menimbang berat S: Klien
nutrisi kurang dari tindakan asuhan badan secara teratur adanya perubahan badan secara teratur mengatakan
kebutuhan tubuh keperawatan 2. kaji pola nutrisi dan masa tubuh 2. Mengkaji pola nafsu makan
selam 1x24 jam perubahan yang 2. mengetahui nutrisi dan perubahan sudah membaik,
diharapkan : terjadi adanya perubahan yang terjadi klien
- intake klien 3. beri diet dalam nutrisi pasien 3. Memberi diet dalam mengatakan

21
 meningkat porsi hangat, sedikit 3. Untuk porsi hangat, sedikit sudah bisa
DS : - berat badan tapi sering, dan lunak mendapatka terapi tapi sering, dan lunak menghabiskan 1
- Klien mengatakan tetap stabil 4. Kolaborasi dengan farmakologi 4. Melakukan porsi makan.
nafsu makan ahli gizi untuk kolaborasi dengan ahli O: Intake klien
menurun. pemberian diet yang gizi untuk pemberian meningkat
-Klien mengeluh mual tepat. diet yang tepat. BB klien tetap
stabil
DO :
A: Masalah
- Klien makan 4-
teratasi
5sdm/porsi makan P: Intervensi
-BB 58kg dihentikan

4 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1.Mengetahui 1. Mengbservasi TTV S: Klien
berhubungan dengan tindakan asuhan 2. Kaji penyebab adanya perubahan 2. Kaji penyebab mengatakan
kelemahan fisik keperawatan hambatan fisik TTV hambatan fisik sudah dapat
selama 1x24 jam 3. bantu klien pada 2. Mengetahui 3. Membantu klien beraktifitas
DS : diharapkan: posisi yang optimal penyebab pada posisi yang secara maksimal.
Klien mengatakan sudah -kemampuan untuk latihan rentang hambatan fisik optimal untuk latihan O: Klien tampak
tidak bisa kerja dan aktifitas klien bisa gerak 3. Memaksimalkan rentang gerak melakukan
mengikuti kegiatan yang mandiri 4. lindungi klien dari latihan. 4. Melindungi klien aktifitas dengan
ada cedera selama latihan 4. Mencegah dari cedera selama baik.
5. anjurkan klien terjadinya cidera latihan A: Masalah
DO :
untuk range of motion 5. mempertahankan 5. Menganjurkan klien Teratasi.
makan : dibantu orang
(ROM) pergerakan sendi untuk range of motion P: Intervensi
-mandi: dibantu orang 6. Libatkan klien (ROM) dihentikan
-berpakaian: dibantu dalam 6. Melibatkan klien
melakuakan aktifitas dalam
orang
pada klien melakuakan aktifitas

22
 -kerapian: dibantu orang pada klien
-BAB & BAK : dibantu
orang
5 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan 1. jelaskan tentang Mengurangi 1. Menjelaskan S: Klien
berhubungan dengan tindakan asuhan penyakit kecemasan pada tentang penyakit mengatakan
proses penyakit keperawatan 2. jelaskan tentang klien dan keluarga 2. Menjelaskan merasa tenang
selama 1x24 jam faktor pencetus tentang proses tentang faktor setelah
DS : di harapkan: penyakit penyakit, faktor dan pencetus penyakit mengetahui
- Klien menyangkal - klien mengerti 3. jelaskan tentang bahaya penyakit 3. Menjelaskan tentang penyakit
bahwa dirinya menderita tentang proses bahaya penyakit tentang bahaya tersebut.
Typhoid. penyakit penyakit O: klien tampak
mengerti
DO : A: Masalah
- Klien bertanya-tanya teratasi
mengenai P: Intervensi
dihentikan
penyakitnya.

23
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA/UMUR :
RUANG/KAMAR :
Tgl/Jam No EVALUASI/SOAP Tgl/Jam IMPLEMENTASI NAMA
NDx JELAS
1. S: Klien mengatakan 1.Mengkaji TTV
panas sudah terasa 2.Menganjurkan klien
berkurang. banyak minum air putih
O: suhu tubuh 37,6 ° C 3.Menganjurkan untuk
Tdk ada tanda-tanda menggunakan baju yang
dehidrasi tipis dan menyerap
A: masalah sebagian keringat
belum teratasi 4.Memberikankompres
P: Intervensi 1-5 air hangat pada dahi dan
dilanjutkan aksila
5. Mengkolaborasi
dengan dokter tentang
pemberian antibioti dan
antipiretik.

2. S: klien mengatakan -
dapat beristerahat
dengan baik, klien
mengatakan sudah tidak
mual dan muntah
O: Klien tampak
beristerahat dengan baik.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
3. S: Klien mengatakan -
nafsu makan sudah
membaik, klien
mengatakan sudah bisa
menghabiskan 1 porsi
makan.
O: Intake klien meningkat
BB klien tetap stabil
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
4. S: Klien mengatakan -
sudah dapat beraktifitas
secara maksimal.

24
 O: Klien tampak
melakukan aktifitas
dengan baik.
A: Masalah Teratasi.
P: Intervensi dihentikan
5. S: Klien mengatakan -
merasa tenang setelah
mengetahui tentang
penyakit tersebut.
O: klien tampak mengerti
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

25