FORMULIR PENIALAIAN PRESTASI KERJA DALAM MELAKSANAKAN TUGAS

UNIT KERJA : PUSKESMAS ELLY UYO

PERIODE BULAN : 20..

NO I.PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 1 Nama AMEILIA WAIRARA
2 Nip 2 Nip 19780815 200112 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk-1/II D
4 Jabatan 4 Jabatan Pranata Labkes Pelaksana

TARGET REALISASI PENGHI-

I. Kegiatan Tugas Jabatan Kuant/ Kual/ Kuant Kual/ TUNGAN
Waktu Waktu
NO Output Mutu Output Mutu
1 2 4 5 6 9 10 11 13

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

NILAI CAPAIAN

Jayapura,

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nama Nama
Nip Nip
INILAI
A WAIRARA
200112 2 001
ur Tk-1/II D
bkes Pelaksana

NILAI
CAPAIAN

14
 FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA DALAM MENYAMPAIAKAN
REKAPITULASI LAPORAN HARIAN

Unit Kerja: : PUSKESMAS ELLY UYO

Periode Bulan: :

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama RODINDA SIHOMBING,SKM.Mkes 1 Nama dr. YULIATY DERA

2 Nip 19660618 199301 2 001 2 Nip 19590628 198610 2 001

3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK-1 /III D 3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA /IV A

4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS ELLY UYO 4 Jabatan DOKTER AHLI MADYA

Hasil Permasalahan Rencana Paraf Pejabat

NO Tanggal Kegiatan
Kegiatan Yang ditemui Berikutnya Penilai
1 BRIEFING PAGI
2 MELAKUKAN PELAYANAN MEDIK UMUM KONSUL PERTAMA
3 MELAKUKAN TINDAKAN KHUSUS KOMPLEKS TK,I OLEH DOKTER UMUM
4 MELAKUKAN TINDAKAN DARURAT MEDIK TINGKAT SEDANG ( P3K)
5 MELAKUKAN PEMULIHAN MENTAL TK. SEDERHANA
6 MELAKUKAN PEMULIHAN FISIK TINGKAT SEDERHANA
7 PEMELIHARAAN KESEHATAN IBU
8 PEMELIHARAAN KESEHATAN BAYI DAN BALITA
9 PEMELIHARAAN KESEHATAN ANAK
10 PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
11 PELAYANAN IMUNISASI
12 PELAYANAN GIZI
13 MEMBUAT CACATAN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN
14 MELAYANANI KONSULTASI DARI LUAR ATAU KELUAR
15 MELAYANI ATAU MENERIMA KONSULTASI DARI DALAM
16 MENGUJI KESEHATAN INDIVIDU
17 MENJADI TIM PENGUJI KESEHATAN HAJI
18 VISUM ET REPERTUM
Jayapura,
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Pejabat Penilai

RODINDA SIHOMBING,SKM.MKes dr. YULIATY DERA

Nip.19660618 199301 2 001 Nip.19590628 198610 2 001