FORMULIR PENIALAIAN PRESTASI KERJA DALAM MELAKSANAKAN TUGAS

UNIT KERJA : PUSKESMAS ELLY UYO

PERIODE BULAN : 20..

NO I.PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 1 Nama AMEILIA WAIRARA
2 Nip 2 Nip 19780815 200112 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk-1/II D
4 Jabatan 4 Jabatan Pranata Labkes Pelaksana

TARGET REALISASI PENGHI-

I. Kegiatan Tugas Jabatan Kuant/ Kual/ Kuant Kual/ TUNGAN
Waktu Waktu
NO Output Mutu Output Mutu
1 2 4 5 6 9 10 11 13

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

NILAI CAPAIAN

Jayapura,

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nama Nama
Nip Nip
INILAI
A WAIRARA
200112 2 001
ur Tk-1/II D
bkes Pelaksana

NILAI
CAPAIAN

14
 FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA DALAM MENYAMPAIAKAN
REKAPITULASI LAPORAN HARIAN

Unit Kerja: : PUSKESMAS ELLY UYO

Periode Bulan: : APRIL 2019

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama RODINDA SIHOMBING,SKM.Mkes 1 Nama Welem Eppang,SKM

2 Nip 19660618 199301 2 001 2 Nip 19720614200003 1 007

3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK-1 /III D 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA /III C

4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS ELLY UYO 4 Jabatan Kepala Puskesmas Elly Uyo

Hasil Permasalahan Rencana Paraf Pejabat

NO Tanggal Kegiatan
Kegiatan Yang ditemui Berikutnya Penilai

1
28-06-2019
2

RODINDA SIHOMBING,SKM.MKes
 Nip.19660618 199301 2 001

SI KERJA DALAM MENYAMPAIAKAN

LAPORAN HARIAN

Unit Kerja: : PUSKESMAS ELLY UYO

Periode Bulan: : Januari 2019

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGWelem Eppang,SKM

1 Nama RODINDA SIHOMBING,SKM.MKes 1 Nama 19720614200003 1 007
2 Nip 19660618 199301 2 001 2 Nip Penata/III C
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK-1/III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Kepala Tata Usaha
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS ELLY UYO 4 Jabatan Paraf Pejabat
Permasalahan Rencana Penilai
Hasil Yang ditemui Berikutnya
NO Tanggal Kegiatan
Kegiatan
1 18 Januari 2019 Briefing Pagi 30 ASN
2 Mengonsepsurat keluar 4 Dokumen
3 Memeriksa berkas persyaratan pengusulan ijin laik sehat 1 usaha
4 Mengantar surat pengusulan bendaharadan PPTK Tahun Anggaran 2019 Bapped 2 Berkas
5 Ibadah Lepas sambut Dinas kesehatan kota jayapura dipantaiHamadi
6
7
8

Jayapura,18 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 Pejabat Penilai

Welem Eppang,SKM
Rodinda Sihombing,SKM.MKes Nip.19720614200003 1 007
Nip.19660618 199301 2 001

SI KERJA DALAM MENYAMPAIAKAN

LAPORAN HARIAN

Unit Kerja: : PUSKESMAS ELLY UYO

Periode Bulan: : Januari 2019

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGWelem Eppang,SKM

1 Nama RODINDA SIHOMBING,SKM.MKes 1 Nama 19720614200003 1 007
2 Nip 19660618 199301 2 001 2 Nip Penata/III C
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK-1/III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Kepala Tata Usaha
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS ELLY UYO 4 Jabatan Paraf Pejabat
Permasalahan Rencana Penilai
Hasil Yang ditemui Berikutnya
NO Tanggal Kegiatan
Kegiatan
1 19 Januari 2019 Briefing Pagi dengan pasien dan klien tentang persiapan akreditasi jam 08.00 - 0 30 ASN,25 Pasien
2 Terima surat masuk dan mengarsipkan jam 08.45- 09.00 2 Dokumen
3 Mengecek Absensi Kehadiran ASN Jam 09.15-09.25 34 ASN
4 Palidasi absensi 1minggu jam 10.00- 10.20
5 Konsultasi dengan Kepala Puskesmas dengan Permasalah pelayanan jam 10.25 -1 Solusi terselesaikan
6 Memeriksa kelengkapan alat sankit pengadaan kementerian kesehatan 11.30-12 5 Dos dan 1 Laptop
7 Menev pelayanan yang sedang berjalan disetiap polik 12.30- 13.15 Kegiatan berjalan baik
8 Kantor BPJS Kesehatan permintaaan data kapitasi Non PBI 13.30 - 14.50 Data didapatkan

Jayapura,19 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 Pejabat Penilai

Welem Eppang,SKM
Rodinda Sihombing,SKM.MKes Nip.19720614200003 1 007
Nip.19660618 199301 2 001

SI KERJA DALAM MENYAMPAIAKAN

LAPORAN HARIAN

Unit Kerja: : PUSKESMAS ELLY UYO

Periode Bulan: : Januari 2019

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGWelem Eppang,SKM

1 Nama RODINDA SIHOMBING,SKM.MKes 1 Nama 19720614200003 1 007
2 Nip 19660618 199301 2 001 2 Nip Penata/III C
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK-1/III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Kepala Tata Usaha
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS ELLY UYO 4 Jabatan Paraf Pejabat
Permasalahan Rencana Penilai
Hasil Yang ditemui Berikutnya
NO Tanggal Kegiatan
Kegiatan
1 21 Januari 2019 ApelPagi dikantor walikota jayapura jam 07.30s/d 08.45
2 Terima surat masuk dan mengarsipkan jam 09.00-09.15 1 Dokumen
3 Mengarsipkan surat dan mendisposisikan kegiatn 09.20 s/d 09.35 1 kegiatan
4 Mengantar Data /laporan kebutan Dinkes Kota Jayapura 09.45 s/d 10.25 4 Data/dokumen

5
Memeriksa alat kesehatan dan meublair yang rusak dan tidak berfungsi 10.30 - 1 30 Alkes/menublair rusak
6 Dokumentasi barang dan alkes yang rusak terlaksana
7 Memeriksan konsep dan hasil kegiatan laporan tahunan 12.15 s/d 13.45 ada refisi
8 Menevaluasi dan monitoring KEGIATAN ASN dan tingkat kehadiran 14.00 s/d 14. berjalan baik
9
10 Jayapura,21 Januari 2019
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Pejabat Penilai
 Welem Eppang,SKM
Rodinda Sihombing,SKM.MKes Nip.19720614200003 1 007
Nip.19660618 199301 2 001

SI KERJA DALAM MENYAMPAIAKAN

LAPORAN HARIAN

Unit Kerja: : PUSKESMAS ELLY UYO

Periode Bulan: : Januari 2019

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGWelem Eppang,SKM

1 Nama RODINDA SIHOMBING,SKM.MKes 1 Nama 19720614200003 1 007
2 Nip 19660618 199301 2 001 2 Nip Penata/III C
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK-1/III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Kepala Tata Usaha
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS ELLY UYO 4 Jabatan Paraf Pejabat
Permasalahan Rencana Penilai
Hasil Yang ditemui Berikutnya
NO Tanggal Kegiatan
Kegiatan
1 22 Januari 2019 Memimpin Breieng pagi jam 08.00 s/d 08.45 32 ASN, 8 P3K
2 Terima surat masuk dan mengarsipkan jam 09.00-09.15 1 Dokumen
3 Mengarsipkan surat dan mendisposisikan kegiatn 09.20 s/d 09.35 1 kegiatan
4 Mengariufkan data pengunjung surat surat ketereangan berbadan sehat 09.40s/ 10 dokumen
5 Menbuat beerita acara pemusnahan barang dan alkes 10.35 s/d 11.45 30 barang
6 membuat pembukuan penmdapatan retribusi (PAD) bersumber surat keterangan
7 Menerima dan mengarsipkan surat masuk jam 13.00 s/d 13.10 1 Dokumen
8 Menghitung Penilaian angka kredit tenaga kesling untukpengusulanpangkat perio 1 ASN
9 Rapat tim admin akreditas iPuskesmas tahun 2019 jam 14.00s/d 15.10
10 Jayapura,22 Januari 2019
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Pejabat Penilai

Welem Eppang,SKM
Rodinda Sihombing,SKM.MKes Nip.19720614200003 1 007
Nip.19660618 199301 2 001
 FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA DALAM MENYAMPAIAKAN
REKAPITULASI LAPORAN HARIAN

Unit Kerja: : PUSKESMAS ELLY UYO

Periode Bulan: :

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama RODINDA SIHOMBING,SKM.Mkes 1 Nama SITTI MADAYANTI, AMKL

2 Nip 19660618 199301 2 001 2 Nip 19850427 200909 2 001

3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK-1 /III D 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA/III A

4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS ELLY UYO 4 Jabatan SANITARIAN PELAKSANA LANJUTAN

Hasil Permasalahan Rencana Paraf Pejabat

NO Tanggal Kegiatan
Kegiatan Yang ditemui Berikutnya Penilai

Jayapura,
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RODINDA SIHOMBING,SKM.MKes SITTI MADAYANTI, AMKL

Nip.19660618 199301 2 001 Nip. 19850427 200909 2 001
Pejabat
nilai