ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN/
NO INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
 ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

 CATATAN PERKEMBANGAN

NO
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DIAGNOSA
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama (Inisial) : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Suku/Bangsa : ………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
b. Penanggung Jawab Klien
Nama (Inisial) : ……………………………………………………………….…………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Suku/Bangsa : ………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Hubungan Dengan Pasien : ………………………………………………………………………….

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
b. Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
c. Riwayat Penyakit Dahulu
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
d. Riwayat Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
 3. GENOGRAM

KETERANGAN :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal 1 Rumah
: Garis Keturunan
: Garis Pernikahan
: Laki-Laki Meninggal
: Perempuan Meninggal
4. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Aktivitas dan Latihan
1) Sebelum Sakit : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
2) Saat sakit : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
b. Nutrisi
1) Sebelum Sakit
a) Makan : Frekuensi : x/hari Porsi :
b) Minum : Frekuensi : gelas/hari cc/hari :
c) Mual : Ya [ ] Tidak [ ]
d) Muntah : Ya [ ], Frekuensi : x, Konsistensi : ………………………………
Tidak [ ]
2) Saat Sakit
a) Makan : Frekuensi : x/hari Porsi :
b) Minum : Frekuensi : gelas/hari cc/hari :
c) Mual : Ya [ ] Tidak [ ]
d) Alergi : Ya [ ], sebutkan …………………………………………………………..
Tidak [ ]
c. Eliminasi
1) Sebelum Sakit
a) BAB : Normal [ ]
Tidak Normal [ ]
Frekuensi : x/hari, Warna : Bau : Konsistensi :
b) BAK : Normal [ ]
Tidak Normal [ ]
Frekuensi : x/hari, Warna : Bau :
2) Saat Sakit
a) BAB : Normal [ ]
Tidak Normal [ ]
Frekuensi : x/hari, Warna : Bau : Konsistensi :
b) BAK : Normal [ ]
Tidak Normal [ ]
Frekuensi : x/hari, Warna : Bau :
 d. Istirahat dan Tidur
1) Sebelum Sakit
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
2) Saat Sakit
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
e. Personal Hygiene
1) Sebelum Sakit
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
2) Saat Sakit
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum Klien :
b. Kesadaran :
c. Tanda-Tanda Vital : TD : mmHg
N : x/menit
R : x/menit
SB : °C
d. Antropometri
1) Sebelum Sakit
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
2) Saat Sakit
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
e. Kepala
1) Kulit Kepala : ………………………………………………………………………………….
2) Wajah : ………………………………………………………………………………….
3) Mata : ………………………………………………………………………………….
4) Telinga : ………………………………………………………………………………….
5) Mulut : ………………………………………………………………………………….
6) Leher : ………………………………………………………………………………….

f. Dada dan Thorax

1) Inspeksi : ………………………………………………………………………………….
2) Palpasi : ………………………………………………………………………………….
3) Perkusi : ………………………………………………………………………………….
4) Auskultasi : ………………………………………………………………………………….

g. Abdomen
1) Inspeksi : ………………………………………………………………………………….
2) Palpasi : ………………………………………………………………………………….
3) Perkusi : ………………………………………………………………………………….
4) Auskultasi : ………………………………………………………………………………….

h. Ektremitas
1) Ekstremitas Atas : ……………………………………………………………………………….
2) Ekstremitas Bawah : ……………………………………………………………………………….

i. Genetalia
…………………………………………………………………………………………………………...
6. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
……………………………………………………………………………………………………….
b. Konsep Diri
1) Body Image (Gambaran Diri)
……………………………………………………………………………………………………….
2) Self Ideal (Kepuasan)
……………………………………………………………………………………………………….
3) Self Ekstern (Harapan)
……………………………………………………………………………………………………….
4) Role (Peran Klien dalam Rumah Tangga)
……………………………………………………………………………………………………….
c. Interaksi Sosial
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
d. Spiritual
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil Lab, EKG, EEG, dll)

8. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN