Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Mulyati

Tempat Tgl.Lahir : Nggarolo, 17 Agustus 1978

Alamat : RT.011 RW.004 Kel.Penaraga Kec.Raba Kota Bima

Menyatakan bahwa data di atas adalah benar identitas diri saya yang sesungguhnya

Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperlunya.

Yang Memberi pernyataan

Mulyati

Anda mungkin juga menyukai