Anda di halaman 1dari 1

NAMA :

NO.RM :
FORMULIR SERAH TERIMA JENAZAH TTL :
SEX : LAKI-LAKI/PEREMPUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama Perawat : __________________________________________
Ruang perawatan :__________________________________________
Telah menyerahkan jenazah kepada petugas Mortuary
Ruangan :___________________________________________
Meninggal Tgl/Jam :___________________________________________
Meninggalkan unit Tgl/Jam :___________________________________________

Yang menerima yang menyerahkan

____________________________ ______________________________
(Nama dan Tanda tangan) (Nama dan Tanda tangan)

Anda mungkin juga menyukai