LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMENT CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut

berpartisipasi menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa

Stikes Aisyiyah Palembang

Nama : Egi Auriansyah

Nim : 161440101013

Dengan judul penelitian, Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang Penyakit

Ispa Di Poli Anak Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang Tahun 2018.

Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang

merugikan bagi saya dan jawaban yang saya berikan adalah sebenarnya sesuai

dengan apa yang saya ketahui tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat di

gunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Desember 2018

Peneliti Responden

( ) ( )
 KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN PENGETAHUAN IBU TENTANG PENYAKIT

ISPA DI POLI ANAK RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
PALEMBANG TAHUN 2018

I. Petunjuk Pengisian Kuesioner :

1. Isilah semua data anda pada tempat yang tersedia dengan benar

2. Berilah tanda (ƴ) [ada jawaban yang menurut anda benar pada

kolom yang tersedia

3. Isilah kuesioner ini dengan teliti dan jujur

II. Identitas Responden

1. Inisial Responden : .....................................

2. Tanggal Pengisian : .....................................

3. Umur : .....................................

4. Jenis kelamin : .....................................

5. Pendidikan Terakhir : ....................................

SD SMA Tidak sekolah

SMP Perguruan Tinggi

No Pernyataan Benar Salah

1. ISPA adalah suatu penyakit yang menyerang saluran

pernafasan dikarenakan virus maupun bakteri

2. ISPA dapat ditularkan lewat udara dan percikan ludah

3. Salah satu gejala dari penyakit ISPA yaitu batuk pilek

4. Cukupnya cahaya matari yang masuk ke dalam kamar

dapat menurunkan risiko kejadiaan ISPA

5. Membersihkan rumah secara teratur adalah salah satu

cara untuk menurunkan faktor risiko terjadinya ISPA

6. Membakar sampah merupakan cara pencegahan

penyakit ISPA

7. Menutup mulut saat batuk dan bersin merupakan cara

untuk mencegah penularan ISPA

8. Membiarkan jendela tertutup sepanjang hari merupakan

cara pencegahan penyakit ISPA

9. Semakin banyak jumlah rokok yang dihisap oleh

keluarga dirumah semakin besar memberikan resiko

terhadap kejadiaan ISPA

10. Lingkungan rumah yang tidak bersih merupakan salah

satu cara untuk menurunkan faktor resiko terjadinya

ISPA