Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Ashar Randy. Dokter umum,
Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan Visum dari Kepolisian
Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sektor Banawa Nomor Surat Permintaan Visum:
VeR /..../..../..../...., tertanggal dua puluh sembilan bulan mei tahun dua ribu sembilan belas,
maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan
jam sesuai yang tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabelota pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis ....... dengan identitas
berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: --------------------------------------
Nama : Nn.X ----------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin :Perempuan-----------------------------------------------------------------------
Umur : ------------------------------------------------------------------------------------
Agama : ------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : ------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor Surat
Permintaan Visum : VeR /..../..../..../...., pasien perepuan ditemukan dalam keadaan sadar di
kamar kos oleh teman kuliahnya pada hari rabu tertanggal dua puluh enam bulan juni tahun
dua ribu sembilan belas, pukul sebelas nol nol waktu Indonesia bagian
tengah.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN
------------------------------------------Tanggal pemeriksaan dua puluh enam bulan juni tahun
dua ribu sembilan belas, pukul sebelas lewat empat puluh lima menit waktu Indonesia
bagian tengah. --------------------------------------

a. Anamnesis (menurut pengakuan teman pasien) : Pasien perempuan ditemukan dalam

keaadaan sadar di kamar kostnya sekitar pukul sebelas nol nol waktu indonesia bagian

Ke Halaman 2 dari 4 Halaman. Bergerak

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 4 halaman

tengah, saat hendak menjemput pasien ke kampus. Pasien menceritakan bahwa

mengalami keguguran dan meminta dokter pemeriksa untuk merahasiakan hal tersebut
-----------------
--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ---------------------------------
Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota
pada pukul sebelas lewat empat puluh lima menit waktu Indonesia bagian
tengah.--------------------
a. Pemeriksaan umum : ---------------------------------------------------------------------------
-Kesadaran :Kompos Mentis, Glasgow Coma Scale lima belas (Eye Response
empat, Motoric Response enam, Verbal Response lima) ……………………………..
-Keadaan Umum :Tampak sakit ringan. Bicara jelas …………………………………….
-Tanda-Tanda Vital :………………………………………………………………….
Tekanan Darah :Seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter air raksa
……………………………
Nadi :Delapan puluh dua kali per menit ……………………………..
Pernafasan :Dua puluh kali per menit ………………………………………
Suhu :Tiga puluh enam derajat selcius ……………………………….
b. Pemeriksaan luar :…………………………………………………………………………
1. Pada bagian wajah : ------------------------------------------------------------------
a. Mata : tampak dua luka lecet di mata kanan sisi luar bagian atas dan bawah
berukuran… luka bagian atas panjang… centi meter, lebar… centimetre.dan luka
bagian bawah panjang … sentimeter, lebar… sentimeter. Tampak kedua luka di
sertai kemerahan. Tidak di dapatkan pembengkakan, fungsi pergerakan bola mata,
normal, fungsi penglihatan normal, tidak di dapatkan gemertak tulang.
.--------------------------------------
b. Dahi, hidung, mulut, bibir, telinga bentuk tampak normal, tidak ditemukan luka
lecet atau jenis luka lainnya. Tidak ditemukan gemertak tulang, patah tulang
terbuka atau tertutup.
2. Bagian alat kelamin : tampak alat kelamin menyerupai alat kelamin laki –
laki yang belum terbentuk sempurna, kantong zakar rata, halus dan belum terisi
buah zakar. ----
3. Pada bagian anggota tubuh lainnya yang tidak disebutkan diatas, tidak tampak
adanya kelainan berupa luka lecet atau jenis perlukaan baru lainnya.tidak
ditemukan gemeretak tulang, patah tulang terbuka atau tertutup.
1. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------
anjuran pemeriksaan : pemeriksaan dalam (vagina toucher) dan pemeriksan usg
obstetri-------------------------
2. Penanganan dan tindakan :
- Rawat luka, luka dibersihkan menggunakan cairan nacl 0,9% kemudian dikompres
- Dilakukan konsultasi dengan ahli kandungan dan kebidanan
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 4 halaman

- Dilakukan konsultasi dengan ahli Forensik dan Medikolegal.

------------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal dua puluh enam bulan juni tahun dua
ribu sembilan belas, pukul sebelas lewat empat puluh lima menit waktu Indonesia bagian
tengah pada seorang perempuan dengan berdasarkan surat permintaan visum dari Kepolisian
Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sektor Banawa, Nomor Surat Permintaan Visum:
VeR /..../..../..../...., bernama Nn. X.
---------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas dapat
disimpulkan terdapat luka lecet di mata kanan sisi luar bagian atas dan bawah (bukti point
1.a) --------------------
--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--------------

Mengetahui Palu, 25 juni 2019

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Ashar randy ashar
NIP. 197903092008042001