SKENARIO

Seorang anak laki-laki pasien berumur 7 tahun datang bersama orang tuanya ke praktek dokter
keluarga swasta dengan keluhan teman di sekitar pasien sakit demam typhoid. Demi mencegah
hal-hal yang tidak di inginkan orang tua pasien agar pasien di vaksin atau di kasih obat biar tidak
tertular oleh temannya tersebut. Maka dari itu dokter keluarga tersebut memberikan vaksin versi
baru tapi apakah itu lebih bermanfaat dari tidak di beri vaksin pada anak tersebut.

FOREGROUND QUESTION

Apakah pencegahan pada pasien typoid vaksin vi typoid lebih baik daripada tidak di berikan
vaksin?...

PICO

P : Pasien dengan riwayat temannya terkena demam thypoid

I : Terapi pencegahan tidak diberikan terapi pencegahan apapun

C : Terapi pencegahan dengan mengunakan vaksin Vi

O : Keamanan vaksin Vi pada serangan demam thypoid

TYPE OF QUESTION : therapy

TYPE OF STUDY : randomizied

KEYWORD : Effectiveness Trial of Vi Typhoid Vaccine

PEMILIHAN SITUS : www.nejm.org

HASIL PENCARIAN : 1 dari 9 artikel yang tersedia

ARTIKEL YANG DI PILIH : A Cluster-Randomized Effectiveness Trial of Vi Typhoid

Vaccine in India

Tugas Kedokteran keluarga EBM Page 1

 A Cluster-Randomized Effectiveness Trial of Vi Typhoid Vaccine in
India
Abstract

Background
Demam tifoid masih merupakan penyebab penting penyakit dan kematian di negara berkembang.
Ketidakpastian tentang efek perlindungan dari vaksin polisakarida Vi pada anak di bawah usia 5
tahun dan tentang efek vaksin dalam kondisi program telah menghambat penggunaannya di
negara berkembang.

Methods
Kami melakukan percobaan fase 4 efektifitas yang kumuh yang tinggal penduduk dari Kolkata,
India, yang 2 tahun atau lebih tua secara acak ditugaskan untuk menerima dosis tunggal baik
vaksin Vi atau hepatitis aktif Vaksin, menurut kelompok geografis, dengan 40 kelompok di
masing-masing kelompok studi. Subjek kemudian diikuti selama 2 tahun.

Results
Sebanyak 37.673 subyek menerima dosis vaksin studi. Tingkat rata-rata cakupan vaksin adalah
61% untuk kelompok vaksin Vi dan 60% untuk hepatitis A cluster vaksin. Demam tifoid
didiagnosis pada 96 mata pelajaran pada hepatitis A kelompok vaksin, dibandingkan dengan 34
pada kelompok vaksin Vi, tanpa subjek memiliki lebih dari satu episode. Tingkat efektivitas
pelindung untuk vaksin Vi adalah 61% (95% confidence interval [CI], 41 ke 75; P <0,001 untuk
perbandingan dengan hepatitis A kelompok vaksin). Anak-anak yang telah divaksinasi antara
usia 2 dan 5 tahun memiliki tingkat perlindungan 80% (95% CI, 53-91). Di antara anggota tidak
divaksinasi dari kelompok vaksin Vi, tingkat perlindungan adalah 44% (95% CI, 2 sampai 69).
Keseluruhan tingkat perlindungan di antara semua warga cluster vaksin Vi adalah 57% (95% CI,
37-71). Tidak ada efek samping serius yang disebabkan oleh vaksin baik yang diamati selama
bulan setelah vaksinasi.

Conclusions
Vaksin Vi efektif pada anak-anak dan tetangga tidak divaksinasi yang dilindungi dari vaksin Vi.
Potensi perlindungan langsung dan tidak langsung gabungan oleh vaksin Vi harus

Tugas Kedokteran keluarga EBM Page 2

dipertimbangkan dalam pembahasan masa depan tentang memperkenalkan vaksin ini di daerah
di mana demam tifoid adalah endemik. (ClinicalTrials.gov nomor, NCT00125008.)

Demam tifoid, yang disebabkan oleh Salmonella enterica serotype Typhi (S. Typhi), hasil dalam
216.000 sampai 600.000 kematian diperkirakan setiap tahun, hampir semua dalam
mengembangkan countries.1, 2 Di antara berlisensi, generasi baru vaksin tifoid, vaksin Vi
polisakarida injeksi memiliki beberapa karakteristik yang membuatnya menarik untuk digunakan
di negara berkembang. Diberikan dalam dosis tunggal, vaksin Vi dijual dengan harga serendah
50 sen per dosis. Selain itu, vaksin Vi diproduksi oleh dua produsen internasional dan beberapa
produsen di negara berkembang, yang memiliki lisensi untuk orang usia 2 tahun atau lebi tua
3-5tahun.

Meskipun Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) rekomendasi untuk penggunaannya, vaksin Vi

telah diberikan hanya jarang dalam program kesehatan masyarakat dalam mengembangkan
countries.6 Penggunaan terbatas dari vaksin Vi dalam pengaturan ini telah sebagian karena
keraguan tentang kelayakan program dan pengaruh vaksinasi Vi dalam program kesehatan
masyarakat, serta pertanyaan tentang apakah vaksin pelindung pada anak-anak antara usia 2 dan
5 tahun dan apakah dapat memberikan kawanan protection.7, 8 Untuk mengatasi ketidakpastian
ini, kami melakukan besar skala, cluster-acak efektivitas percobaan di Kolkata, India, di mana
demam tifoid adalah endemik.

Methods

Study Site
Kami melaksanakan persidangan di kawasan yang berdekatan meliputi sebagian besar Ward 29
dan semua Ward 30 di Timur Kolkata, sebuah daerah kumuh perkotaan terdaftar secara hukum
dengan populasi sekitar 60.000 penduduk. Sebelum vaksinasi, sensus penduduk disebutkan
semua rumah tangga dan orang-orang di daerah penelitian dan ditandai status sosial ekonomi,
sumber air, dan status kebersihan dari setiap rumah tangga. Setiap rumah tangga orang sensus
ditugaskan sejumlah studi identifikasi yang unik. Sensus, bersama dengan pemetaan geografis,
digunakan untuk mendefinisikan 80 cluster geografis berdekatan yang berfungsi sebagai unit
pengacakan. (Figure 1Figure 1)

Tugas Kedokteran keluarga EBM Page 3

Geografis Cluster di Kolkata, India.). Mean (± SD) total penduduk setiap cluster adalah 777 ±
136 orang untuk kelompok yang menerima vaksin polisakarida Vi (Vi kelompok vaksin) dan 792
± 142 untuk kelompok yang menerima vaksin hepatitis A (hepatitis A kelompok vaksin).

Primary and Secondary Outcomes

Hasil utama adalah tingkat perlindungan vaksin total, yang dihitung dengan membandingkan
tingkat demam tifoid pada kelompok vaksin Vi dengan mereka pada hepatitis A kelompok
vaksin. Hasil sekunder adalah tingkat perlindungan vaksin tidak langsung, yang dihitung dengan
membandingkan tingkat demam tifoid antara nonvaccinees dalam kelompok vaksin Vi dengan
orang-orang dalam kelompok vaksin hepatitis A, dan tingkat perlindungan vaksin secara
keseluruhan, yang dihitung dengan membandingkan tingkat demam tifoid di antara semua warga
dari kelompok vaksin Vi dengan orang-orang di antara semua warga pada hepatitis cluster vaksin
(untuk rinciannya, lihat Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks penuh artikel ini di
NEJM.org).
Tugas Kedokteran keluarga EBM Page 4
Vaccines
Setiap dosis vaksin Vi (Typherix, GlaxoSmithKline) mengandung 25 ug polisakarida Vi. Vaksin
kontrol, tidak aktif hepatitis A vaksin (Havrix, GlaxoSmithKline), terkandung 720 IU hepatitis
Sebuah virus tidak aktif untuk anak-anak antara usia 2 dan 18 tahun dan 1440 IU untuk orang
dewasa. Setiap vaksin diberikan melalui suntikan intramuskular. Vaksin Vi diberikan dalam dosis
tunggal jarum suntik, dan hepatitis A vaksin diberikan dalam dosis tunggal botol. Vaksin hanya
diberi label dengan huruf kode. Dua kode, satu untuk setiap vaksin, digunakan untuk vaksin
diberikan pada anak antara usia 2 dan 18 tahun, dan dua kode yang berbeda digunakan untuk
vaksin diberikan kepada orang dewasa.

Randomization of Clusters
Cluster dikelompokkan berdasarkan lingkungan dan jumlah penduduk yang berumur 18 tahun
atau lebih muda (<200 vs ≥ 200 orang) dan jumlah penduduk yang lebih tua dari 18 tahun (<500
vs ≥ 500 orang), mengakibatkan delapan strata. Untuk setiap strata, seorang ahli statistik yang
tidak menyadari studi-kelompok tugas menggunakan tabel angka acak untuk menetapkan
setengah 80 cluster untuk setiap vaksin.

Administration of Vaccines
Vaksin diberikan antara 27 November dan 31 Desember 2004. Semua penduduk kelompok yang
berhak menerima vaksin studi jika mereka 24 bulan atau lebih tua, tidak demam dilaporkan atau
memiliki suhu aksila tidak lebih dari 37,5 ° C pada saat administrasi, dan tidak hamil atau
menyusui. Semua mata pelajaran atau wali mereka diberikan informed consent tertulis. Vaksinasi
dilakukan oleh 20 tim di pusat-pusat vaksinasi khusus yang dibentuk untuk setiap cluster. Setiap
tim ditugaskan untuk mengelola hanya satu dari vaksin selama masa penelitian. Setelah
penutupan sidang, usia memenuhi syarat warga cluster ditawari vaksin yang diberikan kepada
kelompok studi lainnya.

Surveillance for Adverse Events

Semua subjek yang diamati selama 30 menit setelah vaksinasi. Sebuah subkelompok 320 subyek
- 2 mata pelajaran untuk tiap huruf kode untuk setiap cluster - yang dipilih secara acak untuk
rumah tindak lanjut selama 3 hari berturut-turut setelah vaksinasi untuk mendeteksi umum,
peristiwa pendek latency yang merugikan. Dari mata pelajaran ini, 202 (63%) setuju untuk
berpartisipasi dalam tindak lanjut. Surveilans pasif untuk efek samping yang dilaksanakan
selama 1 bulan setelah vaksinasi di semua klinik penelitian dan rumah sakit. Events10 samping
serius yang dievaluasi oleh sebuah monitor klinis lokal dan segera dikirim ke data dan keamanan
Dewan Pengawas, sekretariat studi di Institut Vaksin Internasional, dan produsen vaksin.

Tugas Kedokteran keluarga EBM Page 5

Surveillance for Enteric Fever
Tindak lanjut diperpanjang sampai Desember 30 September 2006. Lima studi klinik (tiga di
Bangsal 29 dan dua di Bangsal 30) didirikan untuk melakukan pengawasan untuk penyakit
demam dan merujuk pasien dengan penyakit berat untuk perawatan rumah sakit. Penyedia
layanan medis swasta di dua bangsal studi didorong untuk merujuk pasien demam untuk klinik
ini studi. Selain itu, darurat kamar, klinik rawat jalan, dan bangsal rawat inap dari dua rumah
sakit yang melayani wilayah studi dipantau pasien dengan penyakit demam. Subjek dari daerah
studi yang disajikan dengan riwayat demam selama 3 hari diperiksa oleh dokter studi. Saat itu,
data tentang sejarah subjek dan temuan fisik secara sistematis direkam. Setelah persetujuan lisan
diberikan, sebuah spesimen darah diperoleh untuk budaya dengan penggunaan media BACTEC
Ditambah aerobik / F untuk orang 13 tahun atau lebih dan Peds BACTEC Ditambah media untuk
mereka yang di bawah usia 13 tahun (Becton Dickinson). Metode biokimia dan serologi standar
digunakan untuk mengidentifikasi S. Typhi dan Salmonella enterica serotipe paratyphi (S.
paratyphi) .11 Kerentanan terhadap obat antibiotik diuji dengan menggunakan metode Kirby-
Bauer disk difusi pada Mueller-Hinton agar dengan antibiotik standar disk (Becton Dickinson).
Pasien yang diidentifikasi dalam situs surveilans dengan bantuan studi-sensus kartu identifikasi
yang didistribusikan ke semua mata pelajaran, serta komputerisasi sensus yang terletak di setiap
situs. Jika kultur darah yang dihasilkan baik S. Typhi atau S. paratyphi, tim studi dikirim ke
rumah pasien dalam waktu 7 hari untuk memverifikasi bahwa ia memang telah mengunjungi
lokasi pengobatan untuk perawatan pada tanggal yang dicatat selama pengawasan. Pedoman
WHO diikuti untuk pengobatan antibiotik demam enterik, dengan mempertimbangkan
kerentanan antibiotik hasil.

Surveillance for Demographic Events

Setelah vaksinasi, dua sensus dilakukan untuk mengidentifikasi subyek yang telah meninggalkan
wilayah studi, mereka yang telah pindah ke cluster lain di wilayah studi, dan mereka yang telah
meninggal. Sensus pertama dilakukan pada Oktober dan November 2005, dan yang kedua pada
bulan Januari dan Februari 2007. Selain itu, kematian didokumentasikan selama kunjungan
bulanan oleh petugas kesehatan masyarakat untuk setiap rumah tangga. Untuk menetapkan
penyebab kematian, seorang dokter studi mewawancarai anggota keluarga dalam waktu 3 bulan
setelah kematian untuk memperoleh informasi sejarah pada peristiwa yang menyebabkan
kematian dan meninjau catatan klinis.

Tugas Kedokteran keluarga EBM Page 6

Surveilans serologis
Untuk menilai serum IgG anti-Vi tanggapan antibodi terhadap vaksinasi, dokter studi dipilih dua
mata pelajaran yang ditugaskan kepada masing-masing dua kode studi untuk setiap cluster untuk
menjalani tes darah. Karena stratifikasi berkaitan dengan usia dari kode, dua subyek berusia
antara 2 dan 18 tahun dan dua mata pelajaran yang lebih tua menjadi sasaran untuk pengujian di
setiap cluster. Selama pengujian, sampel 5-ml darah diperoleh dengan venipuncture dari subyek
setelah mereka diberikan informed consent tertulis. Di antara 320 orang yang telah dipilih
sebelumnya untuk pengujian darah, sampel diperoleh sebelum vaksinasi dari 170 subyek, 6
minggu setelah vaksinasi dari 159 subyek, dan 2 tahun setelah vaksinasi dari 130 mata pelajaran.
Setelah menjalani pemisahan, sampel serum beku diberi kode dan dikirim ke Vaksin
GlaxoSmithKline untuk pengujian untuk IgG anti-Vi titer antibodi dengan menggunakan assay
enzyme-linked immunosorbent (ELISA) .13 Seperti pada studi yang dilakukan untuk lisensi dari
vaksin Vi, sebuah antibodi tingkat 150 unit ELISA (EU) per mililiter atau lebih dianggap hasil
seropositif.

Definisi
Beberapa definisi dirumuskan apriori. Sebuah rumah tangga terdiri dari semua orang yang
tinggal bersama dan berbagi panci masak yang sama. Dasar didefinisikan sebagai tanggal
vaksinasi atau, untuk nonvaccinees, tanggal di mana 50% dari vaksin di cluster telah divaksinasi.
Jika pasien melaporkan lebih dari sekali ke pusat pengobatan dengan demam dan jika timbulnya
demam selama satu kunjungan adalah dalam waktu 14 hari setelah tanggal presentasi untuk
kunjungan sebelumnya, kunjungan dikelompokkan ke dalam satu episode demam tunggal.
Sebuah episode demam tifoid, titik akhir primer untuk persidangan, adalah episode demam yang
S. Typhi diisolasi dari setidaknya satu budaya darah. Sebuah episode demam paratifoid, titik
akhir sekunder untuk persidangan, adalah episode demam yang S. paratyphi diisolasi dari
setidaknya satu biakan darah S. Typhi tapi tidak terisolasi. Permulaan sebuah episode tifoid atau
demam paratifoid dianggap sebagai tanggal onset demam yang dilaporkan selama kunjungan
perawatan pertama untuk episode.

Studi Pengawasan
Papan review kelembagaan di International Vaccine Institute,
Institut Nasional Kolera dan Penyakit enterik, dan Dewan Riset Medis India disetujui protokol
dan dimonitor kemajuan penelitian. Semua penulis untuk menjamin kelengkapan dan keakuratan

Tugas Kedokteran keluarga EBM Page 7

data yang disajikan. Tidak ada perjanjian tentang kerahasiaan data antara donor, sponsor studi
(Institut Vaksin Internasional), produsen vaksin, dan para peneliti. Para produsen vaksin
dilakukan tes serologis secara buta tetapi tidak memainkan peran dalam desain penelitian, dalam
analisis data, atau dalam penyusunan naskah.

Analisis Statistik
Kami berasumsi bahwa risiko tifoid pada kelompok kontrol adalah sekitar 2 kasus per 1000 mata
pelajaran dan bahwa koefisien variasi antara cluster akan menjadi 0,5. Kami menghitung bahwa
dua kelompok, masing-masing dengan sekitar 20.000 subyek dan 40 cluster, akan cukup untuk
mendeteksi perlindungan vaksin total minimal 60% dengan kekuatan 80% pada tingkat
signifikansi dua sisi 0.05.14 Untuk perbandingan tingkat individu variabel, digunakan persamaan
memperkirakan umum untuk menyesuaikan keanggotaan dalam kelompok secara acak, dengan
fungsi logit-link untuk variabel dikotomis dan fungsi identitas-link untuk variables.15 terus
menerus Kami membandingkan tingkat gugus variabel dengan Student t-test untuk variabel
kontinyu dan uji chi-square untuk variabel kategori. Untuk analisis perlindungan vaksin, kami
menggunakan Cox proportional-bahaya regresi models.16-18 rasio bahaya diestimasi oleh
exponentiation dari koefisien untuk variabel vaksin dalam model ini, dan efektivitas pelindung
vaksinasi diperkirakan sebagai ([1-bahaya rasio] x 100%). Analisis yang disesuaikan hanya
untuk efek desain pengacakan cluster disebut analisis sederhana. Yang dicatat tambahan
disesuaikan untuk kovariat dasar lainnya disebut analisis yang disesuaikan. Semua nilai P dan
interval kepercayaan 95% dihitung dengan dua ekor tes (lihat Lampiran Tambahan untuk
rincian).

Hasil
Studi Subjek Pada awal, ada 62.756 warga di cluster percobaan 80, di antaranya 61.280
memenuhi syarat, menurut kriteria usia untuk partisipasi dalam persidangan (Gambar 1 dalam
Lampiran Tambahan). Sebanyak 37.673 subjek divaksinasi: 18.869 pada kelompok vaksin Vi dan
18.804 di hepatitis A kelompok vaksin. Selama 2 tahun follow up, 2.549 vaksin (7%) meninggal
atau pindah keluar dari daerah studi, dan 44 vaksin (0,1%) bermigrasi ke cluster lain dalam
daerah studi. Semua vaksin menerima vaksin klaster-ditetapkan benar. Dua kelompok belajar
dengan baik seimbang pada kedua individu dan tingkat klaster sehubungan dengan berbagai
demografis, sosial ekonomi, air sumber, dan karakteristik kebersihan. (Table 1)

Tugas Kedokteran keluarga EBM Page 8

Baseline Karakteristik Subyek dan Cluster.). Tingkat rata-rata cakupan vaksin dari kelompok
yang ditugaskan untuk kelompok vaksin Vi (61%) adalah serupa dengan yang untuk cluster
Tugas Kedokteran keluarga EBM Page 9
ditugaskan untuk hepatitis Akelompok vaksin(60%).

Jumlah Perlindungan

Kasus demam tifoid terjadi sepanjang masa tindak lanjut (Gambar 2 di Lampiran Tambahan).
Tidak ada kematian atau komplikasi berat dari tipus diidentifikasi. Demam tifoid didiagnosis
pada 34 subyek pada kelompok vaksin Vi, dibandingkan dengan 96 mata pelajaran pada hepatitis
A kelompok vaksin, menghasilkan tingkat efektivitas pelindung untuk vaksin Vi dari 61%
(interval kepercayaan 95% [CI], 41 sampai 75; P <0,001 pada model disesuaikan).

Terjadinya Demam Tifoid pada 2 tahun dan Efektivitas pelindung Vaksin Vi.).

Semua episode terjadi setidaknya 4 minggu setelah vaksinasi.

Tak satu pun dari 130 isolat tipus telah multidrug resistensi terhadap antibiotika lini pertama
(kloramfenikol, ampisilin, dan trimetoprim-sulfametoksazol) atau resistensi terhadap
fluoroquinolones, 64 isolat (49%) resisten terhadap asam nalidiksat, dengan proporsi yang sama
isolat resisten tipus di vi vaksin kelompok (59%) dan hepatitis A kelompok vaksin (46%, P =
0,19). Semua strain ditemukan untuk mengekspresikan Vi polisakarida kapsuler.

Tak satu pun dari sebuah analisis sub-kelompok apriori menunjukkan perbedaan yang signifikan
dalam perlindungan vaksin menurut subkelompok. Ketika dievaluasi sesuai dengan usia saat
vaksinasi pada model disesuaikan, tingkat efektivitas pelindung untuk vaksin Vi adalah 80%
(95% CI, 53-91) di antara anak-anak yang divaksinasi pada usia di bawah 5 tahun, 56% (95% CI,
18-77) pada anak divaksinasi antara usia 5 dan 14 tahun, dan 46% (95% CI, -43 ke 79) di antara
orang divaksinasi pada usia yang lebih tua. (Table 3)
Tugas Kedokteran keluarga EBM Page 10
Kasus Demam Tifoid pada 2 Tahun, Menurut Kelompok Umur di baseline, dan Efektivitas
pelindung vaksin Vi.).

Demam paratifoid didiagnosis pada 54 subyek pada kelompok vaksin Vi, dibandingkan dengan
49 mata pelajaran pada hepatitis A kelompok vaksin, menghasilkan tingkat efektivitas pelindung
untuk vaksin Vi dari -10% (95% CI, -65 hingga 27; P = 0,66) dalam analisis sederhana dan dari
-15% (95% CI, -70 hingga 22; P = 0,47) dalam analisis yang disesuaikan.

Secara keseluruhan tidak langsung dan Perlindungan

Dalam model disesuaikan, vaksin Vi memberikan perlindungan tidak langsung yang signifikan
terhadap demam tifoid di antara penduduk tidak divaksinasi dalam kelompok vaksin Vi, dengan
tingkat efektivitas pelindung dari 44% (95% CI, 2 sampai 69; P = 0,04) (Table 4)

Tugas Kedokteran keluarga EBM Page 11

Kasus Demam Tifoid di Analisis Perlindungan tidak langsung dan keseluruhan pada 2 tahun dan
Efektivitas pelindung vaksin Vi.). Selain itu, model yang disesuaikan menunjukkan tingkat
perlindungan terhadap keseluruhan tipus dari 57% di antara penduduk dari kelompok vaksin Vi,
terlepas dari apakah mereka telah divaksinasi (95% CI, 37-71; P <0,001).

Serologi Responses
Pada awal, mata pelajaran dalam dua kelompok penelitian memiliki titer mirip geometric mean
serum anti Vi antibodi IgG: 118 EU per mililiter pada kelompok vaksin Vi dan 111 EU per
mililiter pada hepatitis A kelompok vaksin (P = 0,64) (Table 5)

Tugas Kedokteran keluarga EBM Page 12

Titer-titer antibodi serum IgG Anti-Vi di baseline dan 6 Weeks and 2 Tahun setelah Vaksinasi,
dan. Lampiran Tambahan). Titer rata-rata geometrik pada hepatitis A kelompok vaksin tetap
stabil pada pengujian darah berikutnya pada 6 minggu dan 2 tahun, sedangkan pada kelompok
vaksin Vi, titer rata-rata geometrik adalah 2505 Uni Eropa per mililiter 6 minggu setelah
vaksinasi dan 843 EU per mililiter 2 tahun setelah vaksinasi (P <0,001 untuk perbandingan
antara kelompok pada kedua titik waktu). Analisis yang berarti sampel dari anak-anak muda itu
tidak memungkinkan dengan jumlah kecil mata pelajaran di bawah usia 5 tahun yang menjalani
tes darah setelah vaksinasi: lima mata pelajaran di 6 minggu masa tindak lanjut dan tiga mata
pelajaran pada 2 tahun follow up. Proporsi mata pelajaran dalam kelompok vaksin Vi yang
memiliki titer antibodi pasca vaksinasi dari 150 Uni Eropa per mililiter atau lebih adalah serupa
untuk mata pelajaran antara usia 5 dan 14 tahun dan bagi mereka yang 15 tahun atau lebih tua
(100% dan 92%, masing-masing, pada 6 minggu, dan 91% dan 88% masing-masing, pada 2
tahun).

Tugas Kedokteran keluarga EBM Page 13

Adverse Events

Selama 30 menit pertama setelah injeksi, tiga peristiwa yang dicatat dalam kelompok vaksin Vi
dan satu di hepatitis A kelompok vaksin. Semua adalah episode pingsan atau vertigo, dan tidak
ada yang dinilai efek samping yang serius. Sebanyak 92 subyek pada kelompok vaksin Vi dan
110 subyek dalam kelompok vaksin hepatitis A diikuti secara aktif selama 3 hari setelah
vaksinasi. Semua kecuali satu dari subyek yang diperiksa pada setiap tindak lanjut hari. Peristiwa
yang secara bermakna lebih umum di kelompok vaksin hepatitis A daripada di kelompok vaksin
Vi termasuk eritema lokal (di 22% dari subyek vs 4%, P <0,001), nyeri di tempat suntikan (55%
vs 18%, P <0,001), suhu aksila minimal 37,5 ° C (7% vs 1%, P = 0,04), dan kelelahan (18% vs
4%, P = 0,04). Tidak ada tanda atau gejala secara bermakna lebih sering terjadi pada kelompok
vaksin Vi.

Selama 30 hari pertama setelah vaksinasi, ada 18 kematian (10 pada kelompok vaksin Vi dan 8 di
kelompok vaksin hepatitis A) dan 1 efek samping fatal yang serius (subarachnoid hemorrhage
pada hepatitis A kelompok vaksin). Sebelas kematian disebabkan oleh akibat kardiovaskuler dan
masing-masing dengan diabetes, luka bakar, malaria, keracunan, TBC, dan perdarahan
gastrointestinal bagian atas; penyebab satu kematian tidak diketahui. Tak satu pun dari kejadian
tersebut dinilai akan kausal berkaitan dengan vaksinasi.

Diskusi
Vaksin polisakarida Vi yang diberikan perlindungan total 61% terhadap demam tifoid pada
populasi umum di Kolkata, India, dan dikaitkan dengan efek samping yang minimal, temuan
yang konsisten dengan hasil lainnya studies.19-21 Anak-anak di bawah usia 5 tahun memiliki
tingkat perlindungan yang tinggi terutama (80%). Ini perlindungan untuk anak di bawah usia 5
tahun adalah penting karena kelompok usia ini telah terbukti berisiko tinggi untuk demam tifoid
di banyak daerah di mana penyakit ini endemic.22-24 Selanjutnya, data kami menunjukkan
bahwa vaksinasi Vi menganugerahkan kawanan signifikan perlindungan kepada nonvaccinees.
Meskipun telah mengemukakan bahwa penggunaan vaksin Vi mungkin mengatur panggung
untuk peningkatan laju demam paratifoid, data kami memberikan sedikit dukungan untuk ini
hypothesis.25 Di antara kasus terobosan tifoid pada kelompok vaksin Vi, ada bukti baik
resistensi antibiotik meningkat atau pemilihan Vi-negatif strain.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan penting, termasuk fakta bahwa kedua vaksin
tidak dikemas dengan cara yang identik. Kami berusaha untuk meminimalkan efek dari
perbedaan ini dengan tidak mengidentifikasi vaksin selain dengan kode, dengan tidak
menginformasikan anggota staf penelitian lokal tentang bagaimana dua vaksin dikemas, dan
dengan menetapkan setiap tim vaksinasi hanya untuk satu vaksin. Selain itu, vaksin Vi diberikan
tidak ada perlindungan terhadap demam paratifoid, sehingga tidak mungkin bahwa bias
mempengaruhi hasil persidangan. Karena pertimbangan logistik, maka perlu untuk menciptakan
cluster geografis yang berdekatan antara yang mungkin ada transmisi besar tipus. Kompromi ini
mungkin diencerkan efek kawanan vaksinasi yang diukur dalam persidangan dan harus membuat
perkiraan kami dari ketiga ukuran konservatif vaksin perlindungan. Akhirnya, sidang itu tidak
bertenaga untuk mendeteksi perbedaan antara sub-kelompok dalam tingkat efektivitas pelindung.
Tugas Kedokteran keluarga EBM Page 14
Jadi, meskipun perbedaan dalam tingkat perlindungan antara anak muda dan orang tua tidak
signifikan, adalah mungkin bahwa anak-anak muda lebih terlindungi.
Baseline titer serum anti Vi antibodi IgG adalah serupa pada kedua kelompok penelitian, yang
menunjukkan bahwa perlindungan tidak langsung diamati pada kelompok vaksin Vi tidak bisa
dikaitkan dengan ketidakseimbangan dalam dasar anti-Vi titer antibodi. Meskipun sejumlah kecil
mata pelajaran menghalangi penilaian serologis anti-Vi respon antibodi IgG terhadap penerimaan
dari vaksin Vi pada anak di bawah usia 5 tahun, tingkat respons jangka pendek dan jangka
panjang seropositif pada subyek yang lebih tua adalah serupa dengan yang dilaporkan dalam
studi sebelumnya dari Vi, sama vaccine.13 26,27
Logistik dan pemrograman, adalah mungkin untuk memberikan vaksin murah Vi dalam
pengaturan beragam dalam mengembangkan countries.28-32 Kenyataan bahwa tingkat
disesuaikan perlindungan secara keseluruhan (57%) tidak berbeda dengan tingkat disesuaikan
perlindungan total antara vaksin ( 61%), meskipun cakupan vaksin hanya sekitar 60% dari
subyek, menggarisbawahi pentingnya perlindungan kawanan oleh vaksin Vi dan kebutuhan
untuk mempertimbangkan efek kawanan pelindung dalam pembahasan masa depan tentang
penggunaan vaksin ini di negara berkembang.
Didukung oleh Penyakit Program Sebagian besar yang miskin dari Bill dan Melinda Gates
Foundation, yang dikoordinasi oleh Institut Vaksin Internasional, dan oleh pemerintah Republik
Korea, Swedia, dan Kuwait. GlaxoSmithKline disumbangkan vaksin yang digunakan dalam
penelitian ini dan dilakukan tes serologis tapi tidak memberikan dana untuk penelitian. Badan
Kerjasama Internasional Jepang menyediakan peralatan diagnostik dan reagen untuk tifus.
Dr Ali melaporkan menerima dukungan hibah dari GlaxoSmithKline, Dr Donner, menerima
honorarium dari GlaxoSmithKline, Dr Acosta, menjadi karyawan dan memiliki kepemilikan
saham di GlaxoSmithKline, dan Dr Clemens, menerima biaya konsultasi dan memberikan
dukungan dari GlaxoSmithKline dan Merck dan konsultasi biaya dari Axios. Tidak ada potensi
konflik lain yang menarik relevan dengan artikel ini dilaporkan.
Kami berterima kasih kepada warga Kelurahan 29 dan 30 di Kolkata untuk partisipasi mereka
dalam persidangan; anggota data dan papan pemantauan keamanan - Dr Roger Glass (kursi), Dr
Bernard Ivanoff, Dr Young Jack Lee, dan Dr Ellwyn Griffiths, dan Dr Remon Abu Elyazeed, Dr
M. John Albert, Dr Hans Bock, Dr A. Chowdhury, Dr Jacqueline Deen, Dr M. Carolina
Danovaro-Holliday, Dr Jeremy Farrar, Dr Claudia M. Galindo, Mr Vinay K. Gupta, Mr Kris
Holliday, Dr Anna Lena Lopez, Dr Anne-Laure Page, Ibu Tonette Robles, Dr Lorenz von
Seidlein, Dr John Wain, dan anggota staf Institut Nasional Kolera dan Penyakit enterik di
Kolkata, yang memberikan dukungan yang luar biasa untuk penelitian.

Sumber Informasi
Dari Institut Nasional Kolera dan Penyakit enterik, Kolkata, India (DS, SKB, BM, SD, SK, DD,
BB); Vaksin Internasional Institute, Seoul, Korea Selatan (LO, MA, JKP, MKP, DRK, CJA ,
JDC); Dewan Riset Medis India, Delhi, India (NKG), dan University of Western Ontario,
Tugas Kedokteran keluarga EBM Page 15
London, ON, Kanada (AD).
Alamat mencetak ulang permintaan untuk Dr Clemens di Vaksin Internasional Institute, SNU
Research Park, San 4-8 Bongcheon-7 dong, Kwanak-gu, Seoul 151-919, Korea Selatan, atau di
jclemens@ivi.int.

Tugas Kedokteran keluarga EBM Page 16