Tanjung, 20 Mei 2019

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : 2 (dua) berkas Bapak Bupati Tabalong
Perihal : Permohonan Izin Kerja Cq. Kepada Badan Penanaman
Tenaga Sanitarian (SIK-TS) Modal dan Perizinan Terpadu
Kabupaten Tabalong
di-
TANJUNG

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : RIFQI HIDAYAT, A.Md.KL
Alamat : DESA TIGARUN RT.01 NO.003 KEC. AMUNTAI
TENGAH KAB. HULU SUNGAI UTARA
Tempat/Tgl. Lahir : HULU SUNGAI UTARA/31 JANUARI 1993
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STRTS : 21 12 5 1 1 16-1170127
Nomor Telepon : 0853 4567 8492

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga

Sanitarian (SIKTS) di Puskesmas Banua Lawas yang beralamat di Jalan
Lapangan 17 Mei RT.02 Banua Lawas Kecamatan Banua Lawas dan sebagai
bahan pertimbangan, dengan ini saya lampirkan:
1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
2. Fotokopi STRTS;
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
4. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat
kerja;
5. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang
merah;
6. Rekomendasi kepala dinas kesehatan kabupaten tabalong;
7. Rekomendasi Organisasi Profesi (HAKLI);

Hormat saya,

Rifqi Hidayat, A.Md.KL

NIP. 19930131 201503 1 002