IDENTITAS ANAK/BAYI
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Umur
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Alamat :
Agama :
Golongan Darah :
IDENTITAS IBU
Nama :
Tanggal Lahir/Usia :
Alamat :
Agama :
Kultur/Suku
Pendidikan :
Pekerjaan :
Golongan Darah :
IDENTITAS AYAH
Nama :
Tanggal Lahir/Usia :
Alamat :
Agama :
Kultur/Suku
Pendidikan :
Pekerjaan :
Golongan darah :
DATA ALERGI
Obat : Tidak Ya, Sebutkan
Bukan Obat : Tidak Ya, Sebutkan
Tidak Diketahui
DATA PASIEN RAWAT INAP
Alasan Masuk Rumah Sakit :
Keluhan Utama :
PENGKAJIAN NYERI
A. NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)
NIPS
Ekspresi Wajah
0 – Otot Relaks Wajah tenang, ekspresi netral
1 – Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (Ekspresi wajah negatif)
Tangisan
0 – Tidak Menangis Tenang tidak meringis
1 – Merengek Mengerang lemah intermiten
2 – Menangis Keras Menangis kencang, melengking terus menerus
Pola Nafas
0 – Relaks Bernafas Biasa
1 – Perubahan Nafas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan nafas, tersedak
Lengan
0 – Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan lengan biasa
1 – Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
Tungkai
0 – Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa
1 – Fleksi/Ekstensi Tegang kaku
Kesadaran
0 – Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun
1 – Gelisah Sadar atau gelisah
Total: Interpretasi:
Skor 0 : Tidak perlu intervensi
Skor 1-3: Intervensi non-farmakologis
Skor 4-5: Terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7: Terapi Opioid
3. Riwayat Sosial
Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
a. Hubungan orang tua dengan bayi atau anak
Hubungan Ayah Ibu
Menyentuh Tidak ada Tidak ada
Ada, Jelaskan Ada, Jelaskan
Memeluk Tidak ada Tidak ada
Ada, Jelaskan Ada, Jelaskan
Berbicara Tidak ada Tidak ada
Ada, Jelaskan Ada, Jelaskan
Berkunjung Tidak ada Tidak ada
Ada, Jelaskan Ada, Jelaskan
Kontak Mata Tidak ada Tidak ada
Ada, Jelaskan Ada, Jelaskan
4. Genogram
Keterangan Simbol:
Jelaskan :
1. Prenatal
:
a. Jumlah Kunjungan
b. Bidan/dokter :
c. Penkes yang didapat :
d. HPHT :
e. Kenaikan BB selama hamil :
f. Komplikasi obat :
g. Obat – obatan yang didapat :
h. Riwayat hospitalisasi :
i. Golongan darah ibu : A B AB O
j. Riwayat penyakit : R GO Hepatitis
ubela
C HIV Herpes
MV
Lainnya,
2. Natal
:
a. Tempat melahirkan
b. Awal persalinan :
c. Lama persalinan :
d. Komplikasi persalinan :
e. Terapi yang diberikan :
f. Tipe persalinan :
g. Penolong persalinan :
h. Usia gestasi :
3. Postnatal
: Bantu Tanpa Bantuan
a. Usaha nafas an
b. Pemeriksaan Fisik
o
Suhu : C Denyut jantung : x/menit Nafas : x/menit
SpO2 : % Berat badan : kg PB/TB : cm
Lingkar kepala : cm Lingkar dada : cm
LILA : cm Lingkar perut : cm
a. Kebutuhan Resusitasi
1) Jenis dan lamanya :
2) Skor APGAR
0 1 2 APGAR SCORE 1’ 5’ 10’
Tidak ada <100 >100 Denyut Jantung
Tidak ada Tidak teratur Baik Pernafasan
Lemah Sedang Baik Tonus Otot
Tidak ada Meringis Menangis Peka Rangsang
Biru/putih Ujung-ujung Biru Merah Jambu Warna
Nilai Total
2. Pertumbuhan Gigi
Gigi tumbuh usia : bulan
Gigi tanggal usia : bulan
Jumlah gigi : buah
3. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat:
Berguling : bulan Berdiri : bulan
Duduk : bulan Berjalan : bulan
Merangkak : bulan Senyum kepada orang lain pertama kali : tahun
Bicara pertama kali bulan Berpakaian tanpa bantuan : tahun
PEMERIKSAAN UMUM
a. Tekanan darah : mmHg
b. Frekuensi nadi : x/menit
c. Irama Nadi : Reguler Irreguler
d. Sianosis : Ya Tidak
e. Capillary Refill Time : Detik
f. Akral : Hangat Dingin
Penjelasan:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Sputum (BTA)
Analisis Gas Darah
Rontgen Thoraks
Uji Fungsi Pulmonal (Spirometri)
Elektrokardiogram (EKG)
Lainnya,
Hasil:
AUSKULTASI
Bising usus : x/menit
Ireguler Gurg Borborygmy
ling
Bruits : Aorta Arter Arteri Arteri
i renal Iliaka femoral
PERKUSI
Perkusi epar : Ukuran hepar garis midsternum cm
Jarak antara batas atas dan bawah cm
Perkusi lien : Timpani Dulln
ess
Ascites - Shifting : Timpani Dulln
Dullness ess
Ascites – Fluid : Getaran Getar
Wave positif an negatif
Perkusi ginjal : Nyeri Tidak nyeri
PALPASI
Palpasi hepar : Nyeri Halus Pembesaran
Palpasi lien : Nyeri Halus Pembesaran
Palpasi ginjal : Nyeri Halus Pembesaran
Palpasi vesika : Nyeri Distensi
urinaria
Pulsasi aorta : Teras Tidak terasa
a
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
GDS : mg/dl SGOT : Iu Chorida : mmol/L
Albumin : mg/dl SGPT : Iu Natrium : mmol/L
Hemoglobin : g/dl Bilirubin : mg/dl Kalium : mmol/L
Pemeriksaan lainnya :
3. ELIMINASI
ANAMNESIS
Buang Air Besar
Frekuensi : kali/hari
Konsistensi : Cair Lun Keras Berbusa Berlendir
ak
Warna : Merah Hita Normal Dempul
m
Keluhan : Kembung Seba Konstipasi Diare
h
Peristaltik : kali/menit
usus Flatus
Alat bantu : Colostomy Ileust
omy
Cara BAB : Duduk Jong Diapers
kok
Buang Air Kecil
Frekuensi : kali/hari
Jumlah : ml/hari
Warna urine : Jernih Mer Kekuningan Keruh
ah
Alat bantu : Kon Cha Nefrostomy Urostomy Cystotomy
dom teter
Kateter Urine
Cara BAK : Berdiri Jong Diapers
kok
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi
Anus : Paten Atresia Ani
Meatus : Ditengah Hiposp Epispadia
urinarius adia
Skrotum : Normal Bengk Ulkus
ak
Kemerahan Nodula Esko
r riasi
Palpasi
Penis : Nyeri Benj
olan
Skrotum : Ukuran Bentuk Bentuk
normal bulat asimetris
Elastis Licin Benj
olan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit : mm3 Eosinofil : % Monosit : %
Lekosit : % Neutrofil : % Eritrosit : %
Basofil : % Limfosit : %
Kultur Urin :
Kultur Feses :
4. AKTIVITAS DAN MOBILISASI
ANAMNESIS
1) Keluhan :
2) Kemampuan Mobilisasi :
Mobilisasi Penuh Mobilisasi Sebagian Temporer
Mobilisasi Sebagian Mobilisasi Sebagian Permanen
3) Kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari :
Tidak Tergantung Perlu Pengawasan
Bantuan Sebagian Ketergantungan Total
4) Kesulitan Mobilisasi : Ya Tidak
5) Nyeri saat Mobilisasi : Ya Tidak
6) Kebiasaan Olahraga :
PEMERIKSAAN FISIK
1) Kekuatan Otot
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
1) Postur saat berdiri : Normal/Tegak Kifosis
Lordosis Skoliosis
Hilang Keseimbangan Riwayat Fraktur
2) Postur saat duduk : Normal Abnormal
3) Postur saat tidur : Normal Abnormal
4) Fraktur : Ada Tidak
5) Tonus : Aktif Tenang
Letargi Kejang
6) Akivitas bayi Menangis keras Lemah
Melengking Sulit menangis
PENGGUNAAN ALAT BANTU MOBILISASI
Tidak Ya,yaitu .....
5. ISTIRAHAT DAN TIDUR
1) Lama Tidur
Tidur Malam : Jam/hari
Tidur Siang : Jam/hari
2) Kualitas Tidur : Puas Tidak Puas
3) Kebiasaan Sebelum Tidur :
4) Gangguan Tidur : Tidak Ya
Insomnia Mendengkur
Sleep apnea Narkolepsi
Penyebabnya
5) Dampak Gangguan Tidur :
6) Penggunaan Obat : Tidak Ya
7) Penggunaan Alat Bantu : Tidak Ya
8) Faktor yang membantu tidur :
Tidur Sendiri Ditemani Orang Tua
6. BERPAKAIAN
a. Memilih pakaian : Mam Terha Dibantu
pu mbat
b. Mengambil pakaian : Mam Terha Dibantu
pu mbat
c. Mengenakan pakaian atas : Mam Terha Dibantu
pu mbat
d. Mengenakan pakaian bawah : Mam Terha Dibantu
pu mbat
e. Melepaskan pakaian atas : Mam Terha Dibantu
pu mbat
f. Melepaskan pakaian bawah : Mam Terha Dibantu
pu mbat
g. Menggunakan risleting : Mam Terha Dibantu
pu mbat
h. Mengancingkan pakaian : Mam Terha Dibantu
pu mbat
i. Mengenakan kaus kaki : Mam Terha Dibantu
pu mbat
j. Melepaskan kaus kaki : Mam Terha Dibantu
pu mbat
k. Kerapihan pakaian : Rapi Berantakan
l. Kebersihan pakaian : Bersi Wangi
h
Kotor Berba
u
7. SUHU TUBUH
Suhu Tubuh : 0
C
Interpretasi
Dewasa&anak : Hipot Hipotermi Hipotermi Hipertermi
ermi sedang berat
ringan (32-350C) (<300C)
(32-350C)
Neonatus : Hipot Hipotermi Hipertermi
ermi tingkat 2
tingkat 1 (35-35,90C)
(36-350C)
Hipotermi Hipotermi
tingkat 3 tingkat 4
(34-34,90C) (<340C)
Rabaan kulit : Te Teraba Normal
raba dingin
hangat
Obat penurun Tid Y,
demam ak
8. KEBERSIHAN DIRI DAN KEUTUHAN KULIT
PEMERIKSAAN FISIK KEPALA-LEHER
a. Bentuk kepala : Normal Mikrosefali
Mikrosefali Anensefali
b. Fontanel anterior : Lunak Tegas
Datar Menonjol
Cekung
c. Sutura sagitalis : Tepat Terpisah
Menjauh
d. Gambaran wajah : Simetris Asimetris
e. Molding : Caput suksadenum Chephalohematoma
RAMBUT
a. Penyebaran : Merata Tidak merata
b. Bau : Tidak Ya
c. Rontok : Tidak Ya
d. Alopesia (botak) : Tidak Ya
e. Hirsutisme : Tidak Ya
Warna : Hitam Merah Putih
TELINGA
1) Bentuk : Normal Abnormal
2) Ukuran : Sama Tidak sama
3) Warna : Merah muda Hitam Kemerahan
4) Lesi : Tidak Ada
5) Nyeri tekan : Tidak Ya
6) Peradangan : Tidak Ada
7) Penumpukan serum : Tidak Ya
8) Perdarahan : Tidak Ada
9) Perforasi : Tidak Ada
10) Uji Kemampuan Telinga
Dengan Bisikan : Normal Ada Gangguan
Dengan Arloji : Normal Ada Gangguan
Uji Weber : Normal Ada Gangguan
Uji Rinne : Normal Ada Gangguan
Uji Swabach : Normal Ada Gangguan
HIDUNG
1) Bentuk : Normal Tidak
2) Septum nasi Normal Tidak
3) Meatus : Normal Perdarahan
Kotoran Lainnya,
Pembesaran (Polip)
4) Mukosa hidung : Lembab Tidak
Iritasi Sekret
Kemerahan Polip
5) Luka : Tidak Ya, Jelaskan
MULUT
1) Bentuk : Normal Labioseisis
Palatoseisis Labiopalatoseisis
2) Warna bibir : Merah Pucat
3) Lesi : Tidak Ada
4) Massa : Tidak Ada
5) Mukosa : Lembab Kering
Sariawan Luka
Jamur Lainnya,
6) Caries gigi : Tidak Ada
7) Gingivitis : Tidak Ada
8) Warna lidah : Pink Merah Ungu Kuning
Coklat Biru Hitam Putih
9) Perdarahan : Tidak Ada
10) Abses : Tidak Ada
11) Bau mulut : Ya Tidak
12) Uvula : Simetris Tidak Simetris
13) Tonsil : Ukuran Normal
Pembesaran tidak sampai garis tengah
Pembesaran sampai garis tengah
Pembesaran melewati garis Tengah
Sudah di operasi
14) Suara : Ada perubahan Tidak ada
15) Lendir : Tidak ada Ada
16) Benda Asing : Tidak ada Ada
KUKU
1) Bentuk : Normal Cekung Cembung
2) Warna : Merah muda Pucat
Kuning Kebiruan
3) Lesi : Tidak ada Ada
4) Keadaan : Rapi Panjang
5) Bersih Kotor
KULIT
1) Warna Kulit : Merah muda Kuning langsat
Kecoklatan Hitam
Pucat Kemerahan
2) Kelembapan : Lembab Kering
3) Mengelupas : Tidak Ya
4) Lesi : Tidak Ya
5) Turgor kulit : Detik
6) Kebiasaan
a. Mandi : 1 x/hari 2 3 x/hari
x/hari
b. Cuci Rambut : 1 x/mg 2 x/mg 3 x/mg 4 x/mg
c. Sikat Gigi : 1 x/hari 2 x/hari 3 x/hari 4 x/hari
9. MENGHINDARI BAHAYA DARI LINGKUNGAN
a. Pasien mengenal bahaya : Ya Tidak
disekitar
b. Orang tua mengenal bahaya : Ya Tidak
disekita
c. Bahaya disekitar : Desai Tidak Tidak Rua
n rumah ada pagar ada terali ng
pada pada jendela kosong
tangga
Kuran Lantai Karpet Dek
g cahaya licin tidak rata at jalan
raya
d. Pencegahan bahaya yang :
telah keluarga dan pasien
lakukan
10. KOMUNIKASI
a. Kemampuan dan cara : Normal Afasi Disfa Apra
komunikasi anak a sia ksia
Disleks Afon Disla Disat
ia ia lia ria
Ekspre Eksp Gaga Tangi
si wajah resi tubuh p san
b. Penghambat komunikasi : Tidak Intub Defek orofaring
ada asi
Trakeo Lingkungan
stomi
c. Mengekspresikan emosi : Ekspre Eksp Verb Tangi
si wajah resi tubuh al san
d. Mengekspresikan kebutuhan : Ekspre Eksp Verb Tangi
si wajah resi tubuh al san
e. Mengekspresikan rasa takut : Ekspre Eksp Verb Tangi
si wajah resi tubuh al san
f. Mengekspresikan pendapat : Ekspre Eksp Verb Tangi
si wajah resi tubuh al san
11. BERIBADAH
a. Pelaksanaan ibadah : Rutin Sese Tidak dilaksanakan
kali
Proses belajar
b. Kebutuhan pembimbing : Ya Tida
rohani k
12. BEKERJA
a. Apakah pasien telah bekerja? : Ya Tida
k
b. Visi dan harapan dalam :
bekerja
13. BERMAIN
(Berpartisipasi dalam berbagai jenis rekreasi atau penggunaan waktu luang)
Frekuensi bermain : x/hari
Bentuk permainan :
Frekuensi rekreasi : x/bulan
Bentuk rekreasi :
Manfaat rekreasi dan :
bermain
14. BELAJAR
(Menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu yang mengarah terhadap perkembangan kesehatan dan penggunaan
fasilitas kesehatan)
a. Cara Belajar yang disukai : M Diskusi Audio/visual Demonstrasi
enulis
b. Tingkat Pendidikan : T SD SMP SMA Sarjana
K
c. Hambatan : Emosional
A Tidak Ada
da
Fisik
A Tidak Ada
da
Kognitif
A Tidak Ada
da
d. Kebutuhan Edukasi : Diagnosa, penyebab, tanda & gejala penyakit
Penggunaan obat-obatan
Keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan medis
Diet dan Nutrisi
Manajemen Nyeri
Teknik Rehabilitasi
Lain-lain,
e. Kesediaan menerima edukasi : Bersedi Tidak Bersedia
a
f. Penggunaan layanan : Puskes Posya Rum Prakt
kesehatan mas ndu ah sakit ek dokter
ANALISA DATA DAN RENCANA KEPERAWATAN
DS:
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN NOC NIC RASIONAL