Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI KOTA PONTIANAK

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar)
Alamat
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Lulus Pendidikan Perawat tahun
Nama Perguruan Tinggi
NIRA PPNI
No STR
Tanggal kadaluarsa STR
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Salinan KTP
2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. STR asli dan salinannya
4. Salinan ijasah terakhir yang dilegalisir
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
6. Surat Keterangan sehat
7. Bukti pelunasan iuran PPNI (tahun 2018)
8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi
9. Pembayaran rekomendasi perpanjangan STR sebesar Rp 25.000,-
10. Asli dan salinan data kegiatan praktik profesional
11. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
12. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan
13. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Pontianak , ……………….2018
Pemohon

( ………………………..)
NIRA
 Lampiran 2

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : ................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................
NIRA PPNI aktif : ................................................................
No. STR lama : ................................................................
Tgl/Bln/Thn. STR : ................................................................
Alamat Rumah : ................................................................
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : ................................................................
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : ................................................................
No. Telp./ Fax tempat kerja : ................................................................

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
1. Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan atasan yang
berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat
pengelola pelayanan keterangan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai
praktisi praktik Salinan SIPP
mandiri keperawatan

Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah jumlah pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya.
B. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Seminar/ 1. Salinan Sertifikat .......................
Temu 2. Salinan Sertifikat .......................
Ilmiah 3. Salinan Sertifikat .......................
4. Salinan Sertifikat .......................
5. Dst
2. Workshop/ 1. Salinan Sertifikat .......................
Lokakarya 2. Salinan Sertifikat .......................
3. Salinan Sertifikat.......................
4. Salinan Sertifikat.......................
5. Dst
3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat .......................
2. Salinan Sertifikat .......................
3. Salinan Sertifikat .......................
4. Salinan Sertifikat .......................
5. Dst

Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah jumlah pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
1. Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani atasan
pelayanan atau ..............................
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional .......................
2. Salinan cover jurnal
internasional .......................
2. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi.......................
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.......................
3. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak terakreditasi nasional tidak terakreditasi
....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak terakreditasi
....................
3. Buku
1. Menulis buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
2. Menerjemahkan 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
3. Menyunting buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan cover prosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah jumlah pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
1. Kegiatan sosial1. Salinan surat keputusan /surat
masyarakat, tugas
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan /surat
Penanggulangan tugas
bencana 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan /surat
Pokja tugas
keprofesian 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
4. Daerah Terpencil
Perbatasan Salinan Surat keputusan atau surat
Kepulauan tugas dari atasan
(DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Kongres yang diselenggarakan PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI.

Pontianak, …………………. 2018

Verifikator DPD PPNI Verifikator DPK PPNI

Kota Pontianak RSUD dr.Soedarso Pontianak

(M.Separia Russanto, S.Kep.,Ners) (Agus Supriyadi, Amd.Kep)

NIRA: 61710327898 NIRA: 61710223692

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPD PPNI
 SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................
Asal Perguruan Tinggi : ............................................................................
NIRA : ............................................................................
Tempat kerja : ............................................................................

Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan
Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.

Pontianak, ..................2018

Yang menyatakan,

Materai

............................................
NIRA
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO
Sekretariat : Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso
Jalan Dr. Soedarso No. 1 Telp. (0561) 737701 (ext) 311 Email : dpkppni.rsds@gmail.com
Pontianak, Kalimantan Barat

Nomor : ..../DPK.PPNI.RSDS/R/K/XII/2018 Pontianak, ...........................2018

Lampiran : ……………….. Kepada
Perihal : Rekomendasi Penerbitan STR Yth. Ketua PPNI Kota Pontianak
di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami mohonkan rekomendasi penerbitan STR (Surat Tanda Registrasi)
perawat PPNI Komisariat Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso Pontianak atas nama :

Nama : ............................................................................................
Tempat & tanggal lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Nomor ijazah : ............................................................................................
Perguruan tinggi : ............................................................................................
NIRA : ............................................................................................
Nomor telepon : ............................................................................................
Alamat email : ............................................................................................
Tempat kerja : RSUD Dr. Soedarso Pontianak
Alamat kerja : Jl. Dr. Soedarso No. 1 Pontianak
Nomor telepon kerja : (0561) 737701
Demikian, atas segala kebijaksanaan dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Komisariat RSUD Dr. Soedarso
Pontianak
Ketua

Agus Supriyadi
NIRA 61710223692