KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HALU OLEO

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JURUSAN PENDIDIKAN FISIKA
Alamat: KampusBumiTridharmaAndonouhu 93232 KendariTelp. (0401) 3190607

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG/REGISTRASI

MAHASISWA BARU JURUSAN/PROGRAM STUDI PENDIDIKAN FISIKA
TAHUN 2019

A DATA PRIBADI MAHASISWA

1 Nama Helny Yanty Saputri
2 NIM A1K119007
3 Tempat /Tgl Lahir Kendari/ 28 Maret 2001
4 Jenis kelamin Perempuan
5 Agama Islam
6 Suku Muna

Alamat JL. Martandu Lr. Ganezha

a. RT/RW 018/ 006

b. Kota Kendari
7
c. Kode Pos 93231

d. No.Hp 082196609784

e. E-mail harabmw280301@gmail.com
8 Warga Negara Indonesia
9 NIK 7471046803010003
10 Hobi Membaca
Bakat & Minat
11 a. Olahraga Bulu Tangkis

b. Kesenian Vokal Grup

Status Tempat Tinggal (ceklis salah satu)
12.
( ) Rumah Orang Tua (√ ) Rumah Keluarga ( ) Kontrak/Kos

B DATA ORANG TUA/WALI

Ayah Kandung ( Cerai Hidup )

Nama Ld. Hamuli

1 NIK
Pendidikan SMP
Pekerjaan/Penghasilan Buruh Nelayan

Ibu Kandung

Nama Waode Mauni

2 NIK 7471044805760001

Pendidikan SMA
Pekerjaan/Penghasilan Penjual Toko Klontong/ Rp 500.000
Alamat Orang Kel.Wali Kec. Watopute
Tua/Wali
a. RT/RW 001/001
3 Raha
b. Kota
c. Kode Pos 93655

d. No. HP 082252537433
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HALU OLEO
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JURUSAN PENDIDIKAN FISIKA
Alamat: KampusBumiTridharmaAndonouhu 93232 KendariTelp. (0401) 3190607

C AKADEMIK
1 Akademik S1
Jalur Masuk UHO (Ceklis Salah Satu)
2
( ) PPMP ( ) SBMPTN ( √ ) Jalur Undangan ( ) Bidik Misi
Pilihan Program Studi (Ceklis Salah Satu)
3
(√ ) 1 ( )2 ( )3
Status Awal Mahasiswa
4
( √ ) Baru ( ) Mutasi ( ) Pindahan
Status Kemahasiswaan
5
(√ ) Aktif ( ) Non-Aktif
6 Tanggal Lulus SNMPTN/SBMPTN/SLMPTN :23 Maret 2019
7 Nama Dosen Penasehat Akademik :Rosliana Eso, S.Si. M.Si.
8 Pembayaran Awal Masuk UHO :Rp 2.500.000 (Dua Juta Lima Ratus)
D ASAL SEKOLAH
Asal Sekolah SMA NEGERI 1 WATOPUTE
1
Terakhir
2 Propinsi Sulawei Tenggara

3 Kabupaten Muna
Jenis Sekolah
4
( √ ) SMA ( ) SMK ( ) MA ( ) Lain-Lain :
5 Tahun Lulus 2019

6 No. Ijazah 422/118/2019

7 Nilai NEM 61.62

Kendari, 6 September 2019

Mahasiswa Ybs

Helny Yanty Saputri

NIM.A1K119007

Catatan:
1. Data diisi selengkap-lengkapnya.s
2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. Lampirkan Foto Copy Ijazah atau SuratKeterangan Lulus (Asli) dar iSekolah 1 lembar
4. Pas foto 3x4 berwarna 1 lembar. Laki-laki latarBiru dan Perempuan latarMerah.
5. KartuTandaPeserta SNMPTN/SBMPTN/SLMPTN/KartuBidikMisi.
6. Foto Copy Bukt iPembayaran SPP/UKT/ atau SK. BidikMisi.
7. Semua Berkas dalam Map Snalhekter Plastik berwarna Biru bagi Laki-Laki dan berwarna Merah bagi
Perempuan
8. Alamat Yang Dimaksud PadaDATA PRIBADI MAHASISWAAdalah alamat tempat tinggal saat ini
Setelah anda memiliki NIM (NomorIndukMahasiswa), silahkan Login ke SIAKAD UHO dengan
menggunakan NIM anda dan lengkapi Data Pribadi, dan Data Orang Tua/WaliAnda.