KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
No : 200/J9/PP/2012 24Oktober2012
Lamp. : 1 set
Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMATahap I

Yth. Kepala Dinas Pendidikan:

Kab. Buleleng, Bali
Kab. Jembrana, Bali
Kab. Karang Asem, Bali
Kab. Klungkung, Bali
Kab. Tabanan, Bali
Kota Bima, NTB
Kab. Alor, NTT
Kab. Belu, NTT
Kab. Ende, NTT
Kab. Flores Timur, NTT
Kab. Kupang, NTT
Kab. Lembata, NTT
Kab. Manggarai, NTT
Kab. Ngada, NTT
Kab. Rote Ndao, NTT
Kab. Sikka, NTT
Kab. Sumba Barat, NTT
Kab. Timor Tengah Selatan, NTT
Kab. Timor Tengah Utara, NTT
Kab. Banyuwangi, Jawa Timur
Kab. Blitar, Jawa Timur
Kab. Bondowoso, Jawa Timur
Kab. Grobogan, Jawa Tengah
Kab. Magelang, Jawa Tengah

Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangkamelaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang
berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran
matematika,PusatPengembangandanPemberdayaanPendidikdanTenagaKependidikan (PPPPTK) Matematika,
akanmenyelenggarakankegiatanDiklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika
SMATahap I Tahun 2012Angkatan ke-31. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal1 s.d. 13
November2012 di PPPPTK Matematika, Jl. Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, DIY.

Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Namapeserta yang
sudahtercantummerupakanusulandariDinasPendidikanKab./Kota beberapawaktu yang lalu, sedangkanuntuknama
yang belumada kami mohondinasmenunjukpesertadengankriteria:

1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematikayang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika.
2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik.
3. Aktif di MGMPdan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat
kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah.
4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika,
diutamakan minimal S1.
5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat.
6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil.

Rincian kegiatan sebagai berikut:

Check in : Kamis, 1 November2012 mulai pukul 13.00 WIB
Pembukaaan : Kamis, 1 November 2012 pukul 16.00 WIB
Check out : Selasa, 13 November 2012 maksimal pukul 14.00 WIB
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, denganketentuan:
1. Peserta yang berasaldariprovinsi di pulauJawamenggunakantransportasidarat (bukan carter).
2. Peserta yang berasaldariprovinsi di luarpulauJawa, dapat menggunakan transportasi udara kelas ekonomi,
biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass danairport
taxyang telah digunakan.

Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 0811268040 a.n. Dian Yunitariniatau
082136140499 a.n. Kaswati (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB).
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon pesertayang
terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kepala,

Tembusan Yth.: Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.

Kepala BPSDMPKdan PMP NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 200/J9/PP/2012
Tanggal : 24Oktober 2012

DAFTAR CALON PESERTA

DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-31
TANGGAL 1 s.d. 13NOVEMBER2012
DI PPPPTK MATEMATIKA

No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi

1 Ngurah Putu Wiswayana, S.Pd., M.Pd. SMAN 1 Singaraja
Kab. Buleleng
2
3 1 (satu) orang Kab. Jembrana
Bali
4 1 (satu) orang Kab. Karang Asem
5 1 (satu) orang Kab. Klungkung
6 Ni Gst Ayu Kt Sri Wardani, S.Si. SMAN 1 Marga Kab. Tabanan
7 Drs. Abdurahman SMAN 4 Kota Bima Kota Bima NTB
8 Fatmawati Saleh, S.Pd. SMAN 2 kalabahi Kab. Alor
9 2 (dua) orang Kab. Belu
10 1 (satu) orang Kab. Ende
11 3 (tiga) orang Kab. Flores Timur
12 Ferdiandus Jebarut, S.Pd. SMAN 2 Langke Rembong
Kab. Kupang
13 Drs. Gabriel Yavan SMAN 1 Langke Rembong
14 3 (tiga) orang Kab. Lembata
15 Pius Nasak, S.Pd SMAN 1 Cibal
Kab. Manggarai
16 Robertus Darso, S.Pd. SMA St Klaus
NTT
17 Dra. Halimatus Sa'adiyah SMAN 1 Bajawa
Kab. Ngada
18 Maria Theresia Rato,S.Pd. SMAK Regina Pacis
19 Deni Lalay, S.Pd. SMAN 1 Rote Timur
Kab. Rote Ndao
20 Max Y. Relam, S.Pd. SMAN 1 Lobalain
21 Aurelia Rosdia Dorece SMAK St. Maria Rubit
Kab. Sikka
22 Paulina Rince W., S.Pd. SMAN 1 Bola
23 Rahmad N.J.Langga, S.Pd. SMAN 1 Kodi Kab. Sumba Barat
24 2 (dua) orang Kab. Timor Tengah Selatan
25 2 (dua) orang Kab. Timor Tengah Utara
26 Ersat, S.Pd. SMAN 1 Glenmore
Kab. Banyuwangi
27 Drs. Trubus SMAN Cluring
28 Isma'il, M.Pd. SMAN 1 Talun
Kab. Blitar Jawa Timur
29 Widdi Astuti, S.Pd. SMAN 1 Ponggok
30 Hardani Kusumaningsih, S.Pd. SMAN 2 Bondowoso
Kab. Bondowoso
31 Poedji Astoeti, S.Pd. SMAN 1 Tamanan
32 Nurshofiati, S.Pd. SMAN 1 Godong Kab. Grobogan
Jawa Tengah
33 Sutrasno SMAN 1 Dukun Kab. Magelang
JUMLAH 40 ORANG

Kepala,

Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.

NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no:200/J9/PP/2012
Tanggal : 24 Oktober 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-31
TANGGAL 1 s.d. 13NOVEMBER2012
DI PPPPTK MATEMATIKA

A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar
3. Surat Kesanggupan calon pesertauntuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, ditandatangani oleh calon
peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama
mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung
oleh instansi pengirim)
6. SPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap
3/orang)
7. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket.Semua
dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan
8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar
9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar
10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir

B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja
3. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
4. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
5. Membawa kartu Askes yang masih berlaku
6. Membawapakaianolahraga
7. Diharapkan membawa laptop dan flash disc
8. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
9. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
10. Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya sendiri

Kepala,

Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.

NIP. 196210311989031002
 PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001
Rev. :2

Nama Diklat : Diklat Guru Pengembang Matematika/

Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-31
Kode Diklat :-
Jenjang Diklat : Tahap I Angkatan ke : 31
Tanggal :1 s.d. 13 NOVEMBER 2012
Tempat : PPPPTK Matematika

Nama Lengkap & Gelar

NIP
NomorUnikPendidikdanTenagaKependidikan (NUPTK)

NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk

(Lingkariygsesuai)
Tempat Lahir Tgl. Lahir
Agama JenisKelamin L P
(Lingkariygsesuai)

Pangkat/Golongan

Jabatan/Pekerj. Total MasaKerja th bl

AlamatRumah

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kab
(Coret salah satu)

Provinsi KP

Telepon * HP *

Email *

* Wajibdiisi, jikaada
NamaSekolahTempatMengajar/
InstansiBekerja

NomorPokokSekolahNasional (NPSN)

Status Sekolah/Instansi NegeriSwasta

(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................

AlamatSekolah/Instansi

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kab
(Coret salah satu)

Provinsi KP

Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
Dipublikasikan
No Karya Ilmiah Judul Tahun
di
1 Buku

2 Artikel

3 Jurnal

4 Lainnya

2. Riwayat Pendidikan
Tingkat Nama
No Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus
Pendidikan Sekolah/ PT

3. Pengalaman Mengajar Matematika

No Jenjang Lama (Thn)

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/MA
4 SMK
5 Perguruan Tinggi
6 Lainnya .......................................

B. Diklat yang Pernah Diikuti

1. Sebagai Peserta
Bulan,
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Peringkat
Tahun

2. Sebagai Narasumber, Penyaji

Bulan,
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama
Tahun

............................ , .............................

Foto 3x4

............................................................
(Nama Lengkap)
 PETUNJUK PENGISIAN SPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281

1. SPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempeldi tempat, yang bertanda “ √”
oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama : ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012 Nomor SPD :
Tanggal SPD :

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd

NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.