FORMULIR EVALUASI KINERJA PERAWAT

Nama :

Ruang :

No ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

1. Keterampilan :
a. Persiapan alat
b. Persiapan pasien
c. Persiapan Lingkungan
d. Pelaksanaan Tindakan

2. Pendokumentasian :
a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan
c. Perencanaan
d. Tindakan Keperawatan
e. Evaluasi

3. Sikap :
a. Kejujuran
b. Komunikasi
c. Kerjasama
d. Disiplin
e. Kehadiran/absensi
f. Dedikasi
g. Ketanggapan
Jumlah Nilai
Rata – rata

Katerangan Hasil Evaluasi :

60 – 69 : KURANG
70 – 79 : CUKUP BAIK
80 – 89 : BAIK
90 – 100 : SANGAT BAIK

Lamongan,………………………20..
Mengetahui
Ka. Sie Pelayanan Keperawatan Kepala Ruangan

Salbiatul Umami, Skep,Ns ……………………………….

NIK. 18024051 NIK