FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO

LOKASI TGL. PENILAIAN

PELAKSANA : DEPARTEMEN :
PEKERJAAN : :

Penilaian Risiko
No Potensi Bahaya Risiko Tingkat Pengendalian Risiko
Akibat Peluang
Risiko

AKIBAT
PELUANG PENJELASAN AKIBAT
1 2 3 4 5
A H H E E E E = EXTREME RISK A = HAMPIR PASTI/ ALMOST CERTAIN 1 = TIDAK ADA CIDERA, KERUGIAN MATERI SANGAT KECIL
CIDERA RINGAN/ MEMERLUKAN PERAWATAN P3K, KERUGIAN MATERI
B M H H E E H = HIGH RISK B = MUNGKIN TERJADI/ LIKELY 2 =
SEDANG
C L M H E E M = MODERATE RISK C = SEDANG/ MODERATE 3 = MEMERLUKAN PERAWATAN MEDIS, KERUGIAN MATERI CUKUP BESAR
D L L M H E L = LOW RISK D = KECIL KEMUNGKINANNYA/ UNLIKELY 4 = CIDERA YANG MENGAKIBATKAN CACAT, KERUGIAN MATERI BESAR
E L L M H H E = JARANG SEKALI/ RARE 5 = MENYEBABKAN KEMATIAN, KERUGIAN MATERI SANGAT BESAR