RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BADAN PELAK$ANA HARIAN

Jalan KH. Ahmad Dahlan 20, Telp. 512653 Psw 220, Fax(0274) 566129
YOGYAIAUIA 55122

' ,J#j\oF4\/'
17 Jumadil Akhit 1436H / 6 April 2015 M

Nomor :445|8-IIIBPH-I|IYl20l5
HaI : REKOMENDASI RAPAT

Kepada Yth,

Direktur Utama
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Assalamu' alaikum Warohmatullohi Wabarokntuh.

Menindaklanjuti laporan Direksi terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan hasil
rapat gabungan BPH - Direksi pada tanggal 4 April 2015, BPH memberikan rekomendasi
kepada Direksi antara lain :

1. Menunjuk dr. Desita dan dr. Wikan sebagai Tim Task Force penyusunan draft
Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway
2. Tugas Tim Task Force:
a. Menyusun draft Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP)
b. Mengajukan draft tersebut kepada dokter spesialis/kelompok staf medis (KSM)
c. Meminta persetujuan dari KSM yang bersangkutan
d. Mencetak dan mempublikasikan PPK dan CP yang disetujui kepada KSM dan
bangsal perawatan
3. Segera menyusun indikator mutu
4. Direksi segera menyurati laboratorium PA AMC untuk Evaluasi kinerja
5. Perlu pelatihan/pertemuan secara berkala antarapimpinan dan pejabat struktural untuk
lebih "aware" terhadap keselamatan pasien.
o'blamming mechanism". Bila
6. Proses pelaporan insiden keselamatan pasien, bukanlah
perlu berikan reward bagi yang banyak lapor.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak
terima kasih.

14/ a s s al amu' a Ia i ku m W ar o hm at ul I o hi Wab ar o ka t u h.

NBM.700.591

april
Notulen Rapat Direksi - BPH
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Hari ltanggal : Sabtu,4 April2015, Waktu : pukul 15.00 WIB
di Ruang Sidang Direksi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
di Pimpin oleh: H. Nukman Muhammad, SH.,MM.,M.Kn.

o Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

o Lain - lain

I]RAIAN AGENDA DAN

No PEMECAHAII / ALTERNATIF SOLUSI TII\DAK LANJUT
PERMASALAHAN PJ Ket
l. Laporan Peningkatan Mutu dan Menunjuk dr. Desita dan dr. Wikan sebagai Tim Task Force Rekomendasi ke Direksi
Keselamatan Pasien pen)rusunan draft Panduan Praktik Klinis dan Clinical pathway Direksi untuk
Tugas Tim Task Force: menindaklanjuti
l. Standarisasi Asuhan Klinis (PPK dan a. Menyusun draft Panduan Praktik Klinis (ppK) dan Clinical
CP) Secara Bertahap Pathway (CP)
a. Penyusunanpanduan standarisasi Mengajukan draft tersebut kepada dokter spesialis/kelompok staf
asuhan klinis (PPK dan CP) medis (KSM)
b. PemilihandanPenetapan 5 area c. Meminta persetujuan dari KSM yang bersangkutan
prioritas penyakit dan prosedur d. Mencetak dan mempublikasikan PPK dan Cp yang disetujui
tindakan untuk distandarisasi kepada KSM dan bangsal perawatan
a
c. Penyusunan Panduan Praktik
4.
Segera men)rusun indikator mutu
Direksi segera menyurati laboratorium PA AMC untuk Evaluasi kinerja
Klinis (PPK) danclinical
5. Perlu pelatihan /pertemuan secara berkala antara pimpinan dan pejabat
pathway(CP)
struktural untuk lebih "aware" terhadap keselamatan pasien.
Proses pelaporan insiden keselamatan pasien, bukanlah ..blamming
meghanism". Bila perlu berikan reward bagi yang banyak lapor.
Lain - lain :
drg. Pipiet Setyaningsih, Sp.Ort.,MPH
menanyakan honor tunjangan dir Mohon ijin ke BPH RS PKU untuk menalangi terlebih dahuru sembari Diijinkan DUKK
Pendidikan menunggu persertujuan dari BPH UMY turun

4 April2015

H.,MM.,M.Kn
N
o)r,uddin Azizi,SE
DAFTAR HADIR RAPAT BPH . DIREKSI
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Hari / tanggal : Sabtu, 4 April 2015
Pukul : 15.00 - 17.00 WIB

No . Nama Tanda Tangan

Profl Dr. H. Zanrrorri. \,l.Sc
I
I
n
2 H. Nukrnan Muhamrnad, SI-1, MM. M.Kn
, ll/ n'.
3

4
Drs. H. Agus Syarrsudin. MM

r. H. lsmudiyanto, MS, tAI

3 /1;." L* l
4\
5 g1!.l. Agus Taufiqun.ahnran. Sp.S. M.Kes s--4'
(-/
I
6 H. Budi Setiarvan, SJ'
,{yi
7 dr. FL Joko Murdiyanro, Sp.An ?d
8 dr H M. I(ornarudin Sp A
N 8

9 dr. H. Ahnrad Faesol, Sp.Rad. M.Kes

l0

II
dr. H. Adnan Abdullah, Sp.TllT, M.Kes
o dr-
dr. Ekorini Listyorvari. MMR
LL$diL
t2 drg. Hj. Pipiet Seryaningsih, Sp.Ort, M.Kes

l3 H. Muharnrnad lsnarvan. SE l3 ,J/J

ITNDANGAN : Assalam ww mln hadir Rapat BPH, sabtu, 4 Apdt 2015 pkl 15.30 wtB di Ruang Sidang Direksi Agenda : membahas lalnran
Direksi terkait Pengerdalian Mutu dan Keselamatal Pasien. tks Wassalam

Kotak keluar - Nokia 5230 c"t' f-------**1.l::

Kc Pa$n
.A
AoNAN 0r
Agur lyrmsuddin
A6U5 TAUFIK dI
AHI{AO F.Al50[ dr
- 8-l
Budi sctitwrn 8PH
EIO RlNl 0r
Irmudlanto ir Bph
ISNARIAIi PKU
, J-ll
J0lO HUR0IYANtodrJp.An
(omrrudin dr
Nukmrn H BPtl
- P-z
PIPIE 0rg
Zamroni prof

7o ss
 ADMIN PERKANTORAN
Admin
RS PKU MUTI,AMMADTYAH YOGYAKARTA
Jl. K.H. Ahmcd Dahla 20 Telp. : 512653 Fax. : 566'129 Yogyakarta 55122

LEMBAR DISPOSISI
Laporan evaluasi Progam PMKP

PERIHAL / lsl RINGKAS : Laporan evaluasi Progam PMKp Triwulan 2 tahun 20.15

ASAL SURAT:

Manajer Penjamin Mutu, RS PKU Muh Yk

Yogyakarta 0 4 APR ?015

DIAJUKAN / DITERUSKAN : INFORMASI / INSTRUKSI :

/thlrfu- W fu-rc\- kq
Hal : Evaluasi Program PMKP Yogyakarta, 4 April 2015
Triwulan 1 tahun 2015
Lampiran : I bendel

Kepada Yth
Direktur Utama
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Di Yogyakarta

As s alamu' al aikum w arohmatullahi w abarokaatuh

Segala puji bagi Alloh SWT atas rahmat dan karunianya. Sholawat dan salam senantiasa
tercurah pada Nabi Muhammad s.a.w.

Bersama ini kami sampaikan Laporan Evaluasi Program PMKP Triwulan I tahun 2015.

Demikian laporan kami sampaikan, mohon tindak lanjut atas laporan tersebut. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Was salamu' alaikum w ar ohmatull ahi w abarokaatuh

atif Abdillah. MMR)

 DAFTAR HADIR RAPAT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Hari I Tanggal: Sabtu, 4 April 2015

Waktu : 09.00 - 11.30 WIB
Tempat : Ruang Sekretariat Akreditasi

NO NAMA JABATAN I ,"414

TAND3 TANGAN
I dr. H. M. Komarudin, Sp.A Ketua Komite 1

2 dr. Safiqulatif Abdillah, MMR Ketua Tim Mutu -/l 2 t{lw

3 Widarti, S.Kep.Ns Wakil 3qL
4 Mustika Astuti, S.Kep, Ns. Sekretaris i-u7
5 dr. Desita Dyah, M.Sc. Anggota s 421
6 dr. AzizAndriyanto Anggota 6
l-,-
7 dr. Khairina Hasifah Anggota ,ctY-j1
Yuni Wulandari, AMK Anggota
8
An 8

9 Dewi Noviyanti, S.Far, Apt. Anggota s 4P4W

i0 Aniarti, SE Anggota 10

11 dr. Sulistiari Retnowati, Sp.OG

KetuaKeselamatan
Pasien
nw
t2 dr. Ika Resti Wakil t2 (O"t
13 Leni Fadayu, S.Kep. Ns. Sekretaris 13
/L
t4 dr. Muriana Novariani, Sp.A Anggota t4
15 Noor Ariyani R, S.Kep.Ns. Anggota ls v\ !
t6 Siti Arifah, S.Kep.Ns Anggota t6 /&
I
t7 H. Nur Prihartanto, AMK Anggota T7

l8 Eti Dyah Sulistyawati, AMK Anggota 18

t9 Nurul Latifah, S.Far, Apt Anggota t9

 NOTULEN RAPAT KOMITE PMKP

Hari/Tanggal Sabtu,4 April2015

Waktu 09.00 - 11.30 wrB
Tempat Ruang Sekretariat Akreditasi
Agenda Evaluasi Program PMKP Triwulan I

PROGRAM RENCANA TINDAK

NO
1 Standarisasi Asuhan Klinis (PPK
dan CP) Secara Bertahap
a. Penlusunan panduan
standarisasi asuhan klinis (PPK
dan CP)
b. PemilihandanPenetapan 5 area
prioritas penyakit dan prosedur
tindakan untuk distandarisasi
c. Penyusunan Panduan Praktik
Klinis (PPK) danclinical
pathway(CP\
2 Monitoring Mutu
Identifikasi indikator yang sudah
dimonitor di RS
PELAKSANAAN
Belum terlaksana
Dilaksanakan oleh dr. Safiq,
dibantu bu Irma
EVALUASI
Rapat komite medik banyak
agenda yang dibahas
PPK dan CP belum terbahas
Susah mengumpulkan
KSlWdokter seminat untuk
membahas PPK dan CP
o Lihat kembali indikator mutu
alaeditasi sebelumnya
(akreditasi 16 pelayanan dan
rso)
o Lihat hasil capaian
o Sebagian besar dokumentasi
berhenti karena tidak ada
permintaan dari pimpinan dan
pengawasan langsung dari
atasan
LANJUT
Perlu dibentuk semacam
tim task force penyusunan
PPK dan CP
Tim task force terdiri dari
dokter umum
Tim bertugas menyusun
draft PPK dan CP
Draft diajukan untuk
diketahui dan disetujui
KSM masing-masing
o Sesuaikan dengan
"permintaan" akreditasi
baru
NO PROGRAM PELAKSANAAN RENCANA TINDAK
EVALUASI
LANJUT
J Keselamatan Pasien Dilaksanakan oleh Tim Sistem pencatatan dan Buat SMS Gateway ke
Penyusunan sistem pencatatan Keselamatan Pasien pelaporan insiden keselamatan seluruh staf RS untuk tidak
dan pelaporan insiden bersama Champion pasien (IKP) disesuaikan takut lapor
keselamatan pasien (IKP). Patient safety dengan hasil pelatihan Meyakinkan supervisor
b. Pencatatan dan pelaporan Laporan IKP yang Keselamatan Pasien & unit untuk tidak ragu-ragu
insidenkeselamatanpasien terjadi pada triwulan I Manajemen Risiko Klinis membuat grading
c. Risk grading adalah : terbaru Perlu pelatihan
d. Investigasi dan analisis a. Jaringan PA 2 Budaya lapor belum berjalan Keselamatan Pasien untuk
potong hanya dibaca sesuai harapan supervisor unit, materi
1 potong Supervisor unit masih ragu investigasi sederhana
b. Hasil laborat tidak untuk menggrading dan belum Masing-masing supervisor
sesuai dengan klinis bisa membuat investigasi bertanggungjawab untuk
pasien sederhana kelengkapan asesmen
c. Kesalahan aturan Kejadian jatuh merupakan hal risiko jatuh
pemberian obat yang dapat diminimalkan Implementasi SKP 1 masih
d. Pasien jatuh dengan melakukan identifikasi memerlukan follow up
e. Kesalahan risiko jatuh dan melakukan lebih lanjut dari masing-
samplinglaboratoriu tindakan pencegahan masing supervisor.
m Kesalahan sampling dapat Direksi perlu menyurati
Jenis IKP yang diminimalisir dengan Laboratorium PA AMC
dilaporkan: identifi kasi sebelum melakukan untuk memperbaiki
a. KNC 2 kejadian sampling kinerjanya
b. KTD 5 kejadian Kecenderungan untuk Bila perlu laboratorium
melaporkan kejadian di ruangan dibuat FMEA
belum optimal, karena dalam Asesmen risiko jatuh perlu
triwulan 1 bulan Februari 2015 ditingkatkan
tidak ada laporan Kasus KNC masih
dilaporkan sebagai insiden,
karena membudayakan
recordins baei staff .
NO PROGRAM RENCANA TINDAK
PELAKSANAAN EVALUASI
LANJUT
. Bagi mangan yang rajin
melapor, akan diberikan
sift sebaeai reward

Notulis

dr.H. \a. Komarudin, Sp.A dr. Safiqulatif Abdillah, MMR