130

Lampiran Ijin Pengambilan Data Dan Penelitian

 131

Lampiran Surat Balasan Penelitian

 132

PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :………………………….
Umur :………………………….
Jenis Kelamin :………………………….
Alamat :…………………………
Nomer Telepon/HP :…………………………
Menyatakan setelah memperoleh informasi lengkap dandiberikan kesempatan
untuk menanyakan segala sesuatu yang ingin saya ketahui, saya bersedia
mengikuti penelitian yang berjudul:
PENERAPAN LATIHAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN PASCA
STROKE DENGAN MASALAH KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN
PEMELIHARAAN KESEHATAN DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS NGAGEL REJO SURABAYA

Saya juga dapat menolak menjawab pertanyaan yang diberikan ataupun menarik
diri dari persetujuan ini suatu saat tanpa sanksi apapun.
Demikian persetujuan ini dibuat memahami sepenuhnya terhadap informasi yang
telah diberikan kepada saya serta tanpa adanya paksaan.

Surabaya,……………………..
Peneliti Yang Membuat Pernyataan

(………………….) (…………………………….)
Saksi 1 Saksi 2

(………………….) (……………………………)
 133

PENJELASAN PENELITIAN UNTUK DISETUJUI

(Information for Consent)

Nama Peneliti : Diah Susanti, S.Kep

Alamat : Ngagel RT 008 RW 010 Kel.Ngagel Rejo Surabaya
Judul Penelitian :Penerapan latihan Range of Motion (ROM) Pada Pasien
Pasca Stroke Dengan Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan Di Wilayah
Kerja Puskesmas Ngagel Rejo Surabaya

A. Tujuan penelitian dan penggunaan hasilnya

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui penerapan terapi Range Of Motion
(ROM) yang diberikan pada pasien pasca stroke untuk mengatasi masalah
keperawatan ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan diwilayah Pukesmas
Ngagel Rejo Surabaya
Pengunaan hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data dasar dalam
melaksanakan penelitian lebih lanjut yang berkaitan dengan topik
permasalahan yang sama.
B. Manfaat bagi peserta penelitian
Hasil penelitian ini dapat memberi masukan kepada tempat penelitian tentang
penerapan latihan range of motion (ROM) untuk meningkatkan kekuatan otot
dengan masalah keperawatan ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan.
C. Metode dan prosedur penelitian
Metode menggunakan observasi saat dilakukan latihan range of motion
(ROM).
Subyek dalam penelitian ini pada dua keluarga yang salah satu anggota
keluarga mengalami kelemahan ekstremitas pasca stroke dan tidak pernah
melakukan mobilisasi di wilayah kerja Puskesmas Ngagel Rejo.
D. Efek samping penelitian
Resiko yang mungkin timbul pada penelitian ini adalah apabila peneliti tidak
bisa menguasai jalannya kegiatan penelitian karena keluarga belum mengenal
peneliti sebelumnya sehingga akan memakan waktu lama selama kegiatan
berlangsung.
E. Jaminan kerahasiaan
Semua informasi data yang diperoleh selama dilakukan penelitian ini akan
dicatat dan digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan. Informasi tersebut
hanya akan digunakan dengan tidak mengungkapkan identitas responden.
Semua informasi yang dikumpulkan tetap menjadi rahasia dan tidak akan
disebutkan dalam publikasi hasil penelitian, laporan atau publikasi kepada
siapapun di luar studi ini
F. Hak untuk menolak menjadi subyek penelitian
Bapak/ibu memiliki hak penuh untuk menolak menjadi subyek penelitian
tanpa paksaan dari pihak manapun.
 134

G. Partisipasi berdasarkan kesukarelaan dan hak untuk mengundurkan diri

Bapak/Ibu bisa bebas menyetujui keikutsertaan tanpa ada paksaan. Bila anda
sudah memutuskan untuk ikut anda juga bebas mengundurkuan diri atau
berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda ataupun sanksi apapun. Bila
anda tidak bersedia untuk berpartisipasi, tidak akan ada dampak buruk atau
mendapat perlakuan pihak management yang berbeda.

H. Subyek dapat dikeluarkan dari penelitian

Subjek yang dapat dikeluarkan dari penelitian adalah apabila melanggar
prosedur penelitian yang telah ditetapkan dan diinformasikan kepada anda.

Surabaya, ……………………..

Peneliti Yang Membuat Pernyataan

(………………….) (…………………………….)

Saksi 1 Saksi 2

(………………….) (……………………………)
 135

PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………….
Umur :………………………….
Jenis Kelamin :………………………….
Alamat :…………………………
Nomer Telepon/HP :…………………………
Dengan ini menyatakan MENGUNDURKAN DIRI sebagai subjek penelitian.
Dengan judul penelitian:

PENERAPAN LATIHAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN PASCA

STROKE DENGAN MASALAH KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN
PEMELIHARAAN KESEHATAN DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS NGAGEL REJO SURABAYA

Demikian lembar pengunduran diri ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa adanya unsur paksaan
Surabaya, …………………….
Yang Membuat Pernyataan

(…………………………….)

Saksi 1 Saksi 2

(…………………………..) (………………………..)
 136

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PENERAPAN LATIHAN RANGE OF MOTION
Topik Penerapan latihan Range Of Motion
Pengertian Rom adalah gerakan yang dalam keadaan normal dapat
dilakukan oleh sendi yang bersangkutan (Suratun,2008)
Tujuan 1. Meningkatkan dan mempertahankan fleksibilitas dan
kekuatan otot
2. Memelihara motilitas persendian
3. Merangsang sirkulasi darah
4. Mencegah kelainan bentuk
Waktu Setelah mandi atau perawatan rutin telah dilakukan.
Kebijakan Pasien dengan masalah hambatan mobilitas fisik
Indikasi Pasien semi koma dan tidak sadar, pasien usia lanjut dengan
mobilitas terbatas, pasien tirah baring total, atau pasien dengan
para lisisektremitas total
Prosedur A. Tahap pra-interaksi
pelaksanaan 1. Meliha tkondis iklien
2. Melihat intervensi keperawatan yang telah diberikan
oleh perawat
3. Mengkaji program terapi yang diberikan oleh dokter
B. Tahap Orientasi
1. Menyapa dan menyebut nama pasien
2. Menanyakan kondisi klien saat ini
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur latihan Range of
motion (ROM)
4. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien untuk
dilakukan latihan
C. Tahap interaksi
1. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan
2. Identifikasi klien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur
4. Cuci tangan
5. Atur klien dalam posisi berbaring yang senyaman
mungkin
6. Lakukan latihan sebagaimana dengan cara berikut :
a. Tangan
1) Fleksi posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh
dan siku menekuk
- Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dan
siku menekuk
- Pegang tangan pasien dengan satu tangan dan tangan lain
memegang pergelangan tangan pasien
- Tekuk tangan pasien kedepan dan belakang sejauh
mungkin
2) Fleksi dan ekstensisiku
 137

- Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dan

telapak mengarah ketubuh pasien
- Letakkan tangan perawat di atas siku pasien dan
pegang tangan pasien dengan tangan lainnya
- Tekuk siku pasien sehingga tangan pasien mendekat
kebahu
- Lakukan dan kembalikan keposisi sebelumnya
3) Pronasi dan supinasi lengan bawah
- Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuhnya dengan
siku menekuk
- Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan
pasien dengan tangan lainnya
- Putar lengan bawah pasien kearah kanan/kiri
- Kembalikan keposisi awal sebelum dilakukan
prognosis dan supinasi
b. Bahu
1) Fleksi bahu
- Atur posisi tangan pasien di sisi tubuhnya
- Letakkan satu tangan perawat di atas siku pasien
- Angkat lengan pasien dan kembalikan tangan
pasien pada posisi awal
2) Abduksi dan adduksi bahu
- Atur posisi lengan pasien di samping badanya
- Letakkan satu tangan perawat di atas siku pasien
dan pegang tangan pasien dengan tangan lainnya
- Gerakkan lengan pasien dari tubuhnya ke arah
perawat. Kesamping
- Kembalikan keposisi semula/awal
3) Rotasi bahu
- Atur poisi lengan pasien menjauhi dari tubuh
(kesamping) dengan siku menekuk
- Letakkan satu tangan perawat di lengan atas
pasien dekat siku dan pegang tangan pasien
dengan tangan yang lain
- Lakukan rotasi bahu dengan lengan kebawah
sampai menyentuh tempat tidur, telapak tangan
menghadap kebawah
- Kembalikan lengan ke posisi awal
c. Kaki
1) Fleksi dan aktensi jari-jari kaki
- Pegang jari-jari kaki pasien dengan satu tangan
sementara tangan yang lain memegang kaki
- Bengkokkan (tekuk) jari-jari kaki kebawah
- Luruskan jari-jari kemudian dorong kebelakang
- Kembalikan ke posisi awal
2) Inversi dan eversi kaki
- Pegang separuh bagian atas kaki pasien dengan
tangan kita (pelaksana) dan pegang pergelangan kaki
 138

pasin dengan tangan satunya

- Putar kaki dengan arah kedalam sehingga telapak
kaki menghadap ke kaki lainnya
- Kembalikan keposisi semula
- Putar kaki keluar sehingga bagian telapak kaki menjauhi
kaki yang lain
- Kembalikan ke posisi semula
3) Fleksi dan ekteni pergelangan kaki
- Letakkan satu tangan pada telapak tangan pada telapak
kaki pasien dan satu tangan yang lain di atas pergelangan
kaki, jaga kaki lurus dan rileks
- Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari kaki kearah
dada/kebagian atas tubuh pasien
- Kembalikan ke posisi awal
- Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada pasein. Jari dan
telapak kaki diarahkan keb awah
4) Fleksi dan ekstensi lutut
- Letakkan satu tangan di bawah lutut pasien dan pegang
tumit pasien dengan tangan yang lain
- Angkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal paha
- Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada pasien sejauh
mungkin dan semampu pasien
- Turunkan dan luruskan lutu dengan tetap mengangkat
kaki keatas
- Kembali ke posisi semula
5) Rotasi pangkal paha
- Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan kaki
pasien dan satu tangan yang lain di atas lutut pasien
Putar kaki kearah pasien
Putar kaki kearah pelaksana
Kebalikan keposisi semula
6) Abduksi dan adduksi pangkal paha
- Letakkan satu tangan perawat di bawah lutut pasien dan
satu tangan pada tumit
- Angkat kaki pasien kurang lebih 8 cm dari tempat
tidurdan pertahankan posisi tetap lurus. Gerakkan kaki
menjuahi badan pasien atau ke samping arah perawat
- Gerakkan kaki mndekati badan pasien
- Kembalikan ke posisi awal
D. TahapTerminasi
1. Mengevaluasi kekuatan otot klien telah dilakukan
latihan ROM
2. Menganjurkan klien atau keluarga untuk menerapkan
latihan range o motion (ROM) setiap hari atau sesering
mungkin samping klien merasakan tidak kaku pada
sendi dan kekuatan otot bertambah
3. Berpamitan pada pasien
4. Mendokumentasikan tindakan dan respon pasien dalam
 139

catatan perawatan.

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
PRODI SI KEPERAWATAN
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

LEMBAR KONSULTASI

Nama Mahasiswa : Diah Susanti

NIM : 1120018063
Judul KTI : Penerapan Latihan Range Of Motion (ROM) Pada
Pasien Pasca Stroke Dengan Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan Di Wilayah
Kerja Puskesmas Ngagel Rejo Surabaya
Fakultas/Prodi : Keperawatan dan Kebidanan / Profesi Ners
Dosen Pembimbing : Lono Wijayanti, S.Kep.,Ns., M.Kep

Tanda Tangan
No. Tanggal Materi Konsultasi
Mahasiswa Pembimbing

1 02-05-2019 Pengajuan Judul

Pengajuan judul dan

2 6-05-2109
jurnal

Acc judul dan revisi

3 08-05-2019
bab 1

4 14-05-2019 Revisi bab 1 dan bab 2

Acc bab 1 dan bab 2,

5 28-05-2019 bab 3 dan dilanjutkan
bab 4

6 13-06-2019 Revisi bab 4

7 26-06-2019 Revisi bab 4

Revisi bab 4 dan

8 04-07-2019 lanjut bab 5
 140

Acc bab4 dan revisi

9 18-07-2019
bab 5

Acc bab 5, Acc bab 6

10 22-07-2019
lanjut abstrak

11 23-07-2019 Acc Abstrak

Surabaya,

Mengetahui,
Ka. Prodi Profesi Ners

Siti Nurjanah S.Kep., Ns.,M.Kep

NPP.0206713
141