Daftar Tilik Ketersediaan Dokumen Re-Akreditasi

Ketersediaan Dokumen
No Kriteria EP Jenis Dokumen
Ada Tidak
1 6.1.1 1 UANF √
2 6.1.1 2 SK √
3 6.1.1 3 SK √
4 6.1.1 4 UANF √
5 6.1.1 5 UANF √

6 6.1.1 6 Bukti Inovasi √

7 6.1.2 1 UANF √

8 6.1.2 2 SK √

9 6.1.2 3 UANF √
10 6.1.2 4 UANF √
11 6.1.2 5 UANF √
12 6.1.3 1 UANF √
13 6.1.3 2 UANF √
14 6.1.3 3 UANF √
15 6.1.3 4 UANF √
Panduan,
16 6.1.4 1 instrumen, bukti √
kegiatan
17 6.1.4 2 UANF √

18 6.1.4 3 UANF √

19 6.1.4 4 UANF √
20 6.1.5 1 SK, SOP √
21 6.1.5 2 UANF √
22 6.1.5 3 UANF √

23 6.1.6 1 Rencana, KAK √

24 6.1.6 2 Instrumen √
25 6.1.6 3 UANF √

26 6.1.6 4 UANF √

27 6.1.6 5 UANF √

28 6.1.6 6 Bukti Monev √

29 6.1.6 7 Bukti Monev √

kreditasi

Bab: 4

Keterangan

Tahun 2016
Tahun 2016
Tahun 2016
Tahun 2016
Tahun 2016

Pokdora (2018
belum lengkap),
Posrem (2017)

dalam proses
pengumpulan
bd. lina dan bd.
santi
dalam proses dr.
Tera
Tahun 2016
Tahun 2016
Tahun 2016
Tahun 2016
Tahun 2016
Tahun 2016
Tahun 2016

Tahun 2016

Tahun 2016

Tahun 2016
(belum lengkap,
undangan dan
absen tidak ada)

Tahun 2016
Tahun 2016
Tahun 2016
Tahun 2016

belum dilakukan
kaji banding

belum dilakukan
kaji banding
belum dilakukan
kaji banding

belum dilakukan
kaji banding

belum dilakukan
kaji banding

belum dilakukan
kaji banding

belum dilakukan
kaji banding
 Daftar Tilik Ketersediaan Dokumen Re-Akreditasi

Ketersediaan Dokumen
Kegiatan yang perlu
No Kriteria EP Jenis Dokumen Tidak
dilakukan Ada Tidak
lengkap

Pelaksanaan SOP √
1 4.1.1 1 identifikasi kebutuhan
Masyarakat
UANF PIS PK √
UANF SMD √
Kerangka Acuan, KAK √
Instrumen, Metode Instrumen PIS PK √
2 4.1.1 2 Identifikasi Kebutuhan
dan harapan
masyarakat Instrumen SMD √

Hasil √
Hasil Indentifikasi dan Indentifikasi
3 4.1.1 3
Analisis kebutuhan
Hasil Analisis √

Rencana Usulan
4 4.1.1 4 Kegiatan berdasarkan RUK √
hasil identifikasi

Sosialisasi kegiaatan
kepada masyarakat √
5 4.1.1 5 UANF
maupun individu
sasaran
SOP Komunikasi dan
koordinasi lintas
6 4.1.1 6 SOP √
program dan lintas
sektor
RPK setiap program √
4.1.1 7 RPK
UKM

KAK Umpan Balik

7 4.1.2 1 pelaksanaan program KAK √
kegiatan UKM

Analis dan tindak

8 4.1.2 2 lanjut hasil identifikasi Hasil identifikasi √
umpan balik

pembahasan umpan √
9 4.1.2 3 UANF
balik Program

Pemanfaatan hasil
pembahasan umpan √
10 4.1.2 4 RPK Perubahan
balik untuk perbaikan
rencana program UKM

Bukti tindak lanjut dan

evaluasi terhadap
11 4.1.2 5 UANF √
perbaikan yang
dilakukan
 Identifikasi
permasalahan dalam
12 4.1.3 1 PDCA
pelaksanaan
perubahan regualasi

Lokakarya untuk
pembahasan peluang
13 4.1.3 2 inovatif untuk UANF √
perbaikan kegiatan
UKM

Pelaksanaan
pembahasan melalui √
14 4.1.3 3 UANF
forum-forum
komunikasi

perencanaan dan
pelaksanaan program √
15 4.1.3 4 UANF
inovasi, evaluasi dan
tindak lanjutny

Pelaksanaan evaluasi
terhadap program
inovasi penyampaian
16 4.1.3 5 UANF
hasil pada lintas
program, lintas sektor
dan dinkes

17 4.2.1 1 RPK √

Monitoring
pelaksanaan kegiatan JADWAL
dan petugas yang √
KEGIATAN
18 4.2.1 2 bertanggung jawab
dalam pelaksanaan
kegiatan adalah tenaga
yang kompeten

SK Petugas
pelaksana

Informasi tentang Surat

19 4.2.1 3 jadwal kegiatan UKM pemberitahuan, √
puskesmas surat undangan

Evaluasi ketepatan
Lap. Hasil √
20 4.2.1 4 waktu pelaksanaan
Evaluasi
kegiatan UKM

Evaluasi pelaksanaan
21 4.2.1 5 kegiatan tiap-tiap UKM RTL Kegiatan √
daan tindak lanjutnya

Penyampaian Informasi
Leaflet, Brosur, √
22 4.2.2 1 tentang kegiatan UKM
Spanduk, Poster
Puskesmas

Penyampaian Informasi
23 4.2.2 2 tentang kegiatan UKM UANF √
kepada lintas program
 Penyampaian informasi
24 4.2.2 3 tentang kegiatan UKM UANF √
kepada lintas sektor

Evaluasi terhadap
25 4.2.2 4
kejelasan informasi

Tindak lanjut hasil

26 4.2.2 5 evaluasi terhadap UANF
penyampaian informasi

Evaluasi akses
masyarakat terhadap
27 4.2.3 1 √
pelaksanaan kegiatan
UKM

Pemilihan metode dan

28 4.2.3 2 teknologi dalam √
pelaksanaan kegiatan

Sosialisasi alur dan

29 4.2.3 3 tahap pelaksanaan UANF √
kegiatan UKM
Evaluasi terhadap √
30 4.2.3 4
Akses
Tindak lanjut hasil
31 4.2.3 5
evaluasi akses

SOP pengaturan
Penyampaian informasi
jika terjadi
jika terjadi perubahan √
32 4.2.3 6 perubahan waktu
waktu dan tempat
dan tempat
pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan

SOP Tentang
Kesepakatan cara dan penyusunan
33 4.2.4 1 waktu pelaksanaan jadwal dan √
kegiatan tempat dengan
lintas sektor

SOP tentang
penyusunan
34 4.2.4 2 jadwal dan √
tempat dengan
lintas program

Bukti hasil
monitoring monitoring
pelaksanaan kegiatan, ketepatan waktu √
35 4.2.4 3
ketepatan waktu, sasaran dan
sasaran dan tempat tempat oleh PJ
UKM

Evaluasi Pelaksanaan
36 4.2.4 4 kegiatan UKM SOP Evaluasi √
puskesmas

Bukti hasil
evaluasi oleh PJ
UKM
bukti tindak
Tindak lanjut terhadap
37 4.2.4 5 lanjut hasil
hasil evaluasi akses
evaluasi
 hasil identifikasi
Identifikasi masalah
masalah dan
dan hambatan
38 4.2.5 1 hambatan
pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan
UKM
kegiatan UKM

Analisis masalah dan

39 4.2.5 2 PDCA
hambatan
RTL Perbaikan
Tindak lanjut terhadap
terhadap
40 4.2.5 3 hasil analisis masalah
masalah yang
dan hambatan
dianalisis
Bukti
Pelaksanaan tindak pelaksanaan
41 4.2.5 4
lanjut perbaiakan tindaklanjut
perbaikan

Bukti
Evaluasi terhadap dilaksanakan
42 4.2.5 5 tindak lanjut evaluasi terhadap
perbaikan tindaklanjut
perbaikan

Media komunikasi
yang digunakan untuk
43 4.2.6 1
menangkap keluhan
masyarakat

Media komunikasi
yang digunakan untuk
44 4.2.6 2
umpan balik terhadap
keluhan masyarakat

Penerimaan keluhan bukti analis

45 4.2.6 3
dan analis keluhan keluhan

Bukti
Tindak lanjut terhadap pelaksanaan
46 4.2.6 4
keluhan tindak lanjut
keluhan

Penyampaian umpan
balik kepada
47 4.2.6 5 masyarakat dan tindak
lanjut terhadap
keluhan

Pertemuan utk
menyusun dan
48 4.3.1 1 UANF
menyepakati indikator
kinerja UKM

SK Indikator
target
49 4.3.1
pencapaian
kinerja UKM

hasil
Pengumpulan data pengumpulan
50 4.3.1 2 berdasarkan indikator data berdasarkan
yang ditetapkan indikator yang
ditetapkan
 Analisis capaian untuk
51 4.3.1 3 tiap indikator yang PDCA
ditetapkan

Tindak lanjut terhadap Bukti tindak

52 4.3.1 4 hasil analisi lanjut untuk
pencapaian indikator akar masalah

dokumen hasil
Hasil analisi dan analisis dan
53 4.3.1 5 tindak lanjut tindak lanjut
didokumentasikan terhadap
capaiaan kinerja
 Bab: 4

Keterangan

Tahun 2016

Tahun 2017
Tahun 2018
Tahun 2017, 2018

Tahun 2017

Tahun 2018

Tahun 2017, 2018

Tahun 2017, 2018

Tahun 2019

Tahun 2019

Tahun 2016

Tahun 2016

Tahun 2016
Tahun 2016

Tahun 2016

Tahun 2016

Tahun 2016

Tahun 2016

Tahun 2016

Tahun 2016

Tahun 2016
Tahun 2016

Tahun 2016

Tahun 2016

Tahun 2016

Tahun 2016